De ggz voor tieners verbrokkelt waar wij bij staan

Klinische praktijk
Frits Boer
Frank C. Verhulst
Robert R.J.M. Vermeiren
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D407
Abstract
Download PDF

In 2006 trad de Zorgverzekeringswet in werking, ‘een wet die iedere Nederlander van een breed basispakket aan zorg verzekert en die de uitvoering overlaat aan private, elkaar beconcurrerende zorgverzekeraars en zorgaanbieders’.1 Ook tieners met gezondheidsproblemen hebben recht op dit pakket, tenzij het hun geestelijke gezondheid betreft.

Anders dan bij volwassenen is op kinderen en tieners met psychische problemen met ingang van 2015 de Jeugdwet van toepassing, die de gemeente verantwoordelijk maakt. De minister van VWS zegt daarover: ‘Gemeenten [...] dienen verplicht tijdige en passende jeugdhulp te bieden [...]. Hoe ze dat in de praktijk vormgeven en wat er precies aan jeugdhulp nodig is, kunnen ze zelf bepalen.’1

De belangrijkste overwegingen voor het terugtreden van de landelijke overheid met betrekking tot de jeugd-ggz zijn:

  • Opgroei- en opvoedingsproblemen, psychische problemen en stoornissen worden opgevat alsof ze op eenzelfde dimensie liggen, waarbij het zaak is het opvoedkundige klimaat in onder meer gezinnen, wijken, buurten en scholen te verbeteren, en de eigen mogelijkheden en het probleemoplossend vermogen van de jeugdige, van zijn of haar ouders en van personen in de sociale omgeving te bevorderen.2
  • Door lokale verschillen kan het benodigde maatwerk alleen op gemeentelijk niveau worden geleverd.

Dit zijn geldige argumenten. De problemen en stoornissen die zich voordoen bij tieners zijn immers talrijk en divers: schooluitval, middelenmisbruik, blootstaan aan huiselijk geweld, psychosen, dak- of thuisloos zijn, suïcidaal gedrag, radicalisering, gedragsproblemen, delinquent gedrag, emotionele problemen, overlast, vluchteling zijn, eetstoornissen enzovoort. De tijdige herkenning van veel van deze problemen zal het best gebeuren op school of in de buurt. Voor een goede aanpak is samenwerking door mensen en instanties rond de tiener essentieel.

Gevaar

Maar er is een gevaar. Naarmate problemen of stoornissen zeldzamer zijn is de kans kleiner dat elke regio beschikt over voldoende expertise om deze te onderkennen en goed te behandelen. Ernstige psychische stoornissen bij tieners zijn relatief zeldzaam. Nederlands bevolkingsonderzoek toont aan dat ongeveer 2% van de adolescenten in de algemene bevolking een psychiatrische stoornis heeft met ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren, terwijl bij ruim 20% sprake is van een psychiatrische stoornis, ongeacht de mate van beperking.3

Tijdige herkenning van ernstige psychische stoornissen is van groot belang. Een prospectieve longitudinale studie laat zien dat 74% van de ernstige psychische stoornissen op volwassen leeftijd al was begonnen voordat de patiënt 18 jaar was; bij patiënten jonger dan 15 jaar is dit 50%.4 Voor veel ernstige stoornissen, zoals eetstoornissen, middelenmisbruik, depressies en psychosen, geldt dat vroege herkenning en vroege behandeling de kans op genezing of op een minder ernstig beloop aanzienlijk bevorderen.5 Voor tijdige herkenning is een goede jeugd-ggz essentieel.

Wat heeft de nieuwe Jeugdwet hiervoor tot nu toe betekend? Een eerste evaluatie levert de volgende uitspraken op: ‘De continuïteit van zorg in 2015 lijkt gerealiseerd en er lijken geen grote gaten te vallen in het aanbod.’ ‘Maar er zijn ook flinke zorgen.’ ‘[Het] is de vraag [...] wat de verhouding moet zijn tussen lokaal en regionaal [...].’ ‘Er lijkt te weinig gedeelde visie te zijn op hoe je in de sector op kwaliteit kunt inkopen en sturen.’ ‘Er is veel wantrouwen; de administratieve lasten lijken enorm te groeien.’ ‘De hele transformatie staat onder enorme druk door forse bezuinigingen.’6

De recente derde monitor van de Kinderombudsman stemt evenmin hoopvol: gezinnen moeten vaak lang wachten op de juiste hulp.7 Voor kinderen met ernstige problemen is dit uiteraard hoogst onwenselijk.

Specialistische kinder- en jeugdpsychiatrie onder druk

De 390 gemeenten hebben zich gebundeld in 42 regio’s, waarbij elke gemeente de zorglogistiek, zoals inkoop, facturering en verantwoording, op eigen wijze vormgeeft. Soms bestaan er zelfs verschillen tussen gemeenten binnen één regio. Dit maakt dat de administratieve lasten enorm zijn opgelopen, ten koste van directe zorg. Een recente trend is dat gemeenten op voorhand willen weten hoe lang de hulp zal duren, waardoor voor elke verlenging steeds opnieuw toestemming moet worden gevraagd.

Voor de herkenning en vroege interventie van ernstige psychische stoornissen is het gemeentelijke niveau het eerst aangewezen. Hiervoor zijn overal wijkteams opgericht, maar het functioneren van deze teams wisselt nu sterk, afhankelijk van het gemeentelijke beleid. Ofschoon de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) zich inspant voor het ontwikkelen van regio-overstijgend beleid ten aanzien van de jeugd-ggz en hierin samenwerkt met deze sector, is haar autoriteit beperkt en bestaat er veel ruimte voor gemeenten om eigen keuzes te maken. Juist voor de relatief kleine groep tieners met een ernstige psychische stoornis of de voortekenen daarvan is dit schadelijk.

Het is van essentieel belang dat de wijkteams deze tieners tijdig weten te herkennen om daarna specialistische expertise in te kunnen schakelen. Hiervoor is verbinding met regio-overstijgende specialistische centra noodzakelijk. In veel regio’s gebeurt dit, maar te vaak zijn die centra speelbal van heterogeen en soms onderling tegenstrijdig gemeentelijk beleid. Door de transitie staan de aanbieders van specialistische kinder- en jeugdpsychiatrie onder druk.

Samenhang op bovenregionaal niveau

In plaats van te floreren zien wij de ggz voor kinderen en tieners voor onze ogen verbrokkelen. Dit is betreurenswaardig, omdat de transitie wel kansen biedt. Gemeenten zijn beter dan zorgverzekeraars in staat een regionaal coherent en integraal beleid te voeren. Dit dient echter wel geïntegreerd te zijn in een samenhangend bovenregionaal beleid. Juist daar verbrokkelt nu de jeugd-ggz.

Hoewel de minister van VWS al lijkt terug te treden, zal ze vanuit deze positie toch een stap vooruit moeten zetten om de samenhang op het bovenregionale niveau die de VNG en de jeugd-ggz beijveren, te garanderen en te bevorderen.

Patiëntenverhaal

Iets voor de pubercoach of de psychiater?

Wanneer een jongen van 16 jaar steeds slechter gaat slapen, verwilderd uit zijn ogen kijkt en de kieren rond de vensters in zijn kamer met klei dichtplakt omdat hij meent bestraald te worden, hoef je geen arts te zijn om te weten dat hij een ernstige psychische stoornis heeft. Waarschijnlijk gaat het om een psychose, die direct om verwijzing naar de kinder- en jeugdpsychiatrie vraagt. Maar zo duidelijk is het niet altijd. Veel psychische stoornissen, ook ernstige, manifesteren zich in gedrag dat tevens voorkomt als variant van de ‘normale’ ontwikkeling.

Neem het 17-jarige meisje met een dijk van een ochtendhumeur, dat onredelijk reageert wanneer haar moeder hier iets van zegt en dat met slaande deuren van huis wegloopt. Voor je besluit dat de moeder hulp moet krijgen bij het opvoeden van haar moeilijke dochter, is het goed je af te vragen wat er aan de hand kan zijn. Het zou zomaar om een sociale angststoornis kunnen gaan die maakt dat zij haar leeftijdgenoten niet onder ogen wil komen, met schoolverzuim als gevolg. Uit schaamte maskeren dit soort tieners de angst en lokken ze ruzie met hun ouders uit. Dit geeft ze een alibi om niet naar school te gaan.

Veel pubers zijn niet uit bed te branden; daarvoor hoef je geen psychiater in te schakelen. Behalve wanneer het gaat om een jongen die tot voor kort goed functioneerde, maar die nu zijn school verwaarloost, niet meer komt opdagen bij zijn geliefde schaakclub en op bezorgde vragen van zijn ouders kribbig reageert met: ‘Nee, er is niks aan de hand. Laat me gewoon met rust.’ Wellicht ontwikkelt zich een akelige depressie, al dan niet met gedachten aan zelfdoding.

Er zijn meer voorbeelden te geven van ‘gewoon’ pubergedrag, dat het misleidende topje kan zijn van een ijsberg aan onderliggende psychopathologische aandoeningen: veel blowen om de intrusies van een posttraumatische stressstoornis te onderdrukken, enthousiast dieet houden en joggen om af te vallen en dan doorschieten naar anorexia nervosa, of waaghalzerij in het verkeer om ongrijpbare paniek te overschreeuwen. Niet iedere tiener met zulk gedrag hoeft door de psychiater gezien te worden. Maar in de wijk moet er wel iemand zijn die in staat is zulke voortekenen te herkennen en die zo nodig de kinder- en jeugdpsychiatrie of de gespecialiseerde jeugd-ggz kan inschakelen.

Literatuur
  1. Het Nederlandse zorgstelsel. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2016.

  2. Jeugdwet. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en ministerie van Veiligheid en Justitie; 2014.

  3. Verhulst FC, van der Ende J, Ferdinand RF, Kasius MC. The prevalence of DSM-III-R diagnoses in a national sample of Dutch adolescents. Arch Gen Psychiatry. 1997;54:329-36. doi:10.1001/archpsyc.1997.01830160049008Medline

  4. Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE, Harrington H, Milne BJ, Poulton R. Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder: developmental follow-back of a prospective-longitudinal cohort. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:709-17. doi:10.1001/archpsyc.60.7.709Medline

  5. McGorry P. Early intervention, youth mental health: the value of translational research for reform and investment in mental health. Australas Psychiatry. 2014;22:225-7. doi:10.1177/1039856214532580Medline

  6. Van Yperen T, Wijnen B, Hageraats R. Evaluatie Jeugdwet. Meer kwaliteit en minder zorgen. Samenvatting referaat mbt Evaluatie Jeugdwet. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut; 2016.

  7. De Jong AG, van der Kooi JB, Baracs MN. De zorg waar ze recht op hebben. Onderzoek naar de toegang tot en de kwaliteit van de jeugdhulp na decentralisatie. Den Haag: de Kinderombudsman; 2016.

Auteursinformatie

AMC, afd. Kinder- en jeugdpsychiatrie, Amsterdam.

Em.prof.dr. F. Boer, kinder- en jeugdpsychiater.

Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, afd. Kinder- en Jeugdpsychiatrie/psychologie, Rotterdam.

Prof.dr. F.C. Verhulst, kinder- en jeugdpsychiater.

Curium-LUMC, Oegstgeest en VUmc, afd. Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Amsterdam.

Prof.dr. R.R.J.M. Vermeiren, kinder- en jeugdpsychiater.

Contact em.prof.dr. F. Boer (f.boer@amc.uva.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Frits Boer ICMJE-formulier
Frank C. Verhulst ICMJE-formulier
Robert R.J.M. Vermeiren ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties