Gegevensuitwisseling tussen artsen en sociale wijkteams

Privacy, geheimhouding en vertrouwelijkheid. Het zijn waarden die regelmatig op het spel staan wanneer er meer aan de hand is met een patiënt dan alleen ziekte en er meerdere professionals bij de hulpverlening betrokken zijn. Wat dat ‘meer’ precies inhoudt, verschilt: opvoedingsproblemen, psychische of verslavingsproblemen, problemen op het gebied van inkomen, huisvesting enzovoort. Het gaat om problemen die zelden op zichzelf staan en daarom om een integrale aanpak vragen. Gemeenten hebben de regie gekregen over de aanpak van dit soort problemen toen de decentralisatie werd doorgevoerd van de AWBZ en Wet Maatschappelijke Ondersteuning, de Jeugdwet, de Participatiewet en de Wet Passend Onderwijs.

Met die decentralisatie is ook de behoefte aan een integrale en meer generalistische aanpak vergroot; sociale wijkteams vormen daarbij een middel (zie info Sociale wijkteams). Overleg met en tussen de verschillende professionals is dan ook aan de orde van de dag. Maar hoe moeten artsen zich daarin opstellen? Mag je als arts vertrouwelijke gegevens uitwisselen met professionals binnen een wijkteam, en zo ja, welke gegevens? En moet bij het verstrekken van gegevens onderscheid worden gemaakt tussen professionals met een medisch beroepsgeheim en andere professionals?

Dit artikel beschrijft op een praktijkgerichte wijze wat vanuit wet- en regelgeving van artsen verwacht mag worden bij het uitwisselen van vertrouwelijke gegevens met leden van sociale wijkteams.

De rol van de arts

Neem de jeugdarts. Als jeugdarts vervul je een fundamentele, verbindende rol binnen het gemeentelijke jeugdstelsel, dus moet je samenwerken.1 Maar wat mag je in bijvoorbeeld een casuïstiekoverleg wel en niet zeggen over je cliënten? De volgende uitgangspunten gelden altijd: doelbinding, subsidiariteit en proportionaliteit (zie uitleg Uitgangsvragen bij gegevensuitwisseling). Maar een duidelijke richting geven deze uitgangspunten niet. Ook de regel dat zonder toestemming van de patiënt geen gegevens over de patiënt aan anderen mogen worden verstrekt,2,3 is niet altijd richtinggevend. Een strikte uitleg van deze regel kan bovendien verlammend werken op de samenwerking tussen professionals.

Uit tuchtuitspraken komt naar voren dat artsen – en ook andere BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren – zich bewust dienen te zijn van de verschillende rollen die zij vervullen én van de regels van het medisch beroepsgeheim die voor de verschillende rollen gelden. In het contact met een sociaal wijkteam zijn voor artsen dan 3 juridisch relevante rollen te onderscheiden: (a) de rol van verwijzer; (b) de rol van expert of adviseur; (c) de rol van informant. Daarbij moet bedacht worden dat de huisarts en de jeugdarts een bijzondere positie innemen. Waar nodig wordt deze bijzondere positie hier toegelicht en uitgelegd wat de consequenties daarvan zijn.

De arts als verwijzer

Een eerste rol waarin de arts kan optreden, is die van verwijzer. Vooral huisartsen zullen in die rol optreden, omdat het in de praktijk veelal de huisarts is bij wie iemand zich als eerste met gezondheidsklachten meldt. Als dan blijkt dat aan die klachten niet alleen medische problemen ten grondslag liggen, maar ook – vermoedelijk – sociale problemen, dan ligt het voor de hand dat de huisarts contact opneemt met een andere professional. Vóór de decentralisaties was dat meestal een wijkverpleegkundige, een maatschappelijk werker of het bureau jeugdzorg, maar tegenwoordig horen huisartsen contact te leggen met het wijkteam en de patiënt naar dit team door te verwijzen.

Wanneer jeugdhulp aangewezen is zoeken huisartsen vaak contact met het wijkteam, hoewel zij net als jeugdartsen en medisch specialisten bevoegd zijn om hun patiënten rechtstreeks naar alle vormen van jeugdhulp te verwijzen.4 Het wijkteam is in ieder geval de aangewezen instantie om erbij te betrekken wanneer er sprake is van meervoudige welzijnsproblematiek, bijvoorbeeld wanneer de ouders financiële problemen hebben. Maar ook bij vermoedens van psychische problematiek komt het voor dat huisartsen het wijkteam inschakelen. Dit kan gebaseerd zijn op werkafspraken tussen de huisarts en de gemeente. Er zijn echter ook gemeenten die rond het wijkteam een schil van adviseurs hebben gevormd, bij wie de huisarts een kind met vermoedelijke psychische problematiek voor vraagverheldering kan aanmelden. Het primaire doel hiervan is om te voorkomen dat kinderen onnodig rechtstreeks naar dure specialistische jeugdhulp verwezen worden.

In de meeste gevallen mag verondersteld worden dat de arts toestemming heeft voor deze verwijzingen of aanmeldingen, mits de arts de patiënt daarover informeert en ook aangeeft welke informatie hij of zij daarbij verstrekt en wat de gevolgen zijn van het verstrekken van die informatie. Een verwijzing naar het wijkteam zal dan ook niet veel vragen over de privacy oproepen, ook al niet omdat de gegevensuitwisseling in omvang beperkt is. Zo zal bij een simpele doorverwijzing naar het wijkteam vermelding van de naam, het burgerservicenummer en contactgegevens van de patiënt voldoende zijn. Gaat de informatieverstrekking verder en worden bijvoorbeeld in een overleg met het team ook de bevindingen van de arts besproken, dan is wel expliciete toestemming van de patiënt of diens vertegenwoordiger nodig.

De arts als expert

Een tweede rol is die van expert. Deze rol kan de vraag oproepen in hoeverre de privacy in het geding is, vooral wanneer de arts na het uitbrengen van zijn of haar advies aan het wijkteam een behandeling wil inzetten, maar ook die vraag is relatief simpel te beantwoorden.

Het wordt artsen in elk geval afgeraden om zitting te nemen in een wijkteam.5 Wel is het mogelijk dat zij als expert ‘ingevlogen’ worden. Het contact tussen de arts en het wijkteam kan in dat geval een formeel karakter hebben, omdat de arts deel uitmaakt van een expertteam of -netwerk dat door de gemeente opgericht is en dat op vaste momenten overlegt. Maar het kan ook om informeel contact gaan, bijvoorbeeld wanneer een lid van het wijkteam korte lijnen heeft met specialistische zorgaanbieders in zijn eigen werkgebied en deze direct benadert.6,7

Voor beide situaties geldt dat de arts primair benaderd wordt vanwege zijn specialistische kennis en ervaring op een bepaald vakgebied. Hij wordt gevraagd om mee te denken over een casus. Deze situatie is te vergelijken met de situatie waarin een arts in consult wordt gevraagd. Het valt daarom te verdedigen dat de arts in dit geval aangemerkt wordt als een rechtstreeks betrokken hulpverlener en dat de geheimhoudingsplicht in de verhouding tussen de arts en het wijkteam niet geldt. Wel geldt de eis dat vertrouwelijke gegevens alleen uitgewisseld worden voor zover dat gelet op het doel van de gegevensuitwisseling – advisering – noodzakelijk is.

De privacy van de cliënt zal het beste geborgd zijn door de casus anoniem te bespreken, waarbij alleen de casemanager binnen het wijkteam de identiteit van de cliënt kent. Een andere mogelijkheid is om de cliënt aanwezig te laten zijn bij het casusoverleg. Duidelijk moet wel zijn dat de geheimhoudingsplicht geldt op het moment dat de arts als behandelaar betrokken raakt bij de hulpverlening. Dit is ook zo wanneer de arts de cliënt in het kader van het gevraagde advies zelf ziet en spreekt. In dat geval is voor een terugkoppeling aan het wijkteam of voor overleg over de voortgang van de hulpverlening toestemming van de patiënt of diens vertegenwoordigers nodig.

Deze laatste situatie is te vergelijken met het volgende voorbeeld. Een gezin meldt zich bij het gemeenteloket en wordt verwezen naar het wijkteam. Na vraagverheldering blijkt sprake van meervoudige problematiek. De moeder heeft een posttraumatische stressstoornis, bij de vader wordt een autismespectrumstoornis vermoed, er is agressie tussen ouders en een vermoeden van middelenmisbruik; hun kind heeft psychische problemen en vertoont gedragsproblematiek. Dit gezin wordt verwezen naar een kliniek voor kinder- en jeugdpsychiatrie waar een individuele en een gezinstherapie wordt opgestart. Over het verloop van deze therapieën mag vanuit de kliniek niet zomaar informatie aan het wijkteam verstrekt worden.

De arts als informant

De derde rol, de informantenrol, zal in de praktijk bij artsen de meeste vragen oproepen over het waarborgen van de privacy van de patiënt. Waar moeten artsen in dit geval op letten?

Het wijkteam verzamelt gegevens om de hulpvraag te verhelderen en om te beoordelen of en zo ja, welke hulp nodig is. Er zijn gemeenten die op alle leefdomeinen gegevens verzamelen, ook al zijn die niet relevant voor de hulpvraag. Er zijn ook gemeenten die vanwege de privacy bewust werken met een meer ‘proportionele benadering’, waarbij alleen vragen gesteld worden die relevant zijn voor de hulpvraag. Als een wijkteam de arts om informatie over een patiënt vraagt, is dit het eerste waar de behandelend arts alert op moet zijn.

Het tweede punt betreft de toestemming van de cliënt. Wijkteams werken met toestemmingsverklaringen voor het opvragen, delen en verwerken van gegevens van cliënten.8 Een arts mag in principe vertrouwen op een ondertekende toestemmingsverklaring. Deze verklaringen zijn echter vaak zo algemeen geformuleerd, dat toestemming weinig zegt en dat op grond van de verklaring zelfs informatie over andere gezinsleden kan worden verstrekt. Bovendien zal de toestemming niet in echte vrijheid gegeven zijn, omdat de cliënt afhankelijk is van het wijkteam voor de toegang tot hulp. Zo ontving de Kinderombudsman in de loop van 2015 en 2016 het signaal dat ouders zich onder druk gezet voelen om het dossier van hun kind te delen omdat ze anders bepaalde hulp niet krijgen.9 Daarom is aan te raden dat de arts altijd eerst contact opneemt met de patiënt alvorens de vragen van het wijkteam te beantwoorden.

In bepaalde situaties gaat het contact tussen wijkteam en arts verder dan alleen het opvragen van informatie. Als er sprake is van meervoudige problematiek of kwetsbare ouderen zal het wijkteam altijd afstemming zoeken met de huisarts. Voor gezinnen met kinderen zal het wijkteam naast de huisarts vaak ook de jeugdarts benaderen om vervolgens samen een plan van aanpak op te stellen. De huis- of jeugdarts mag strikt genomen alleen met toestemming van beide gezaghebbende ouders aan een dergelijk overleg deelnemen. Is het kind 12 jaar of ouder, dan zal ook het kind toestemming moeten geven.

Een wettelijke verplichting tot informatieverstrekking aan het wijkteam, zoals we die wel kennen voor informatieverstrekking aan de gezinsvoogd,10 bestaat niet. Dat dit tot onmogelijke situaties kan leiden, is duidelijk. Want wat moet je als arts doen wanneer een gezaghebbende ouder toestemming weigert, bijvoorbeeld uit angst voor de gevolgen?

Bij zorgen over het welzijn van een patiënt moet de arts kunnen overleggen met andere betrokken professionals, zo nodig ook zonder toestemming. Denk bijvoorbeeld aan situaties van zelfverwaarlozing of een bedreigde ontwikkeling van een kind. Openheid en transparantie in de richting van de patiënt blijft wel belangrijk.

Wat gaat er mis?

De berichten over het functioneren van de wijkteams zijn niet positief. Bij de eerste monitor over de toegang tot en de kwaliteit van jeugdhulp in april 2015 uitte de Kinderombudsman al zijn zorgen hierover.11 Bij de tweede en derde monitor was het beeld niet veel beter.12,13 En in december 2016 werd gerapporteerd dat de veiligheid van kinderen gevaar loopt omdat wijkteams de zorgbehoefte van kinderen niet of niet goed signaleren.14

Een algemeen knelpunt is dat veel gemeenten onvoldoende expertise in huis hebben om complexe problematiek te herkennen of ernaar te handelen. Door een gebrek aan vertrouwen of onbekendheid blijken ketenpartners ook minder geneigd om samen te werken met de wijkteams. Spijtig is dat deze factoren elkaar ook nog eens flink versterken. Vanwege een gebrek aan specialistische kennis zijn wijkteams immers sterk afhankelijk van de inbreng van andere professionals die in contact staan met de cliënt, terwijl deze professionals juist door dat gebrek aan kennis een drempel kunnen ervaren om met wijkteams samen te werken. Daar komt bij dat het medisch beroepsgeheim een extra drempel kan opwerpen tegen samenwerking.

Vooral ggz-professionals geven aan moeite te hebben met de manier waarop casuïstiek binnen de wijkteams wordt besproken.9 De voorbeelden die zij geven zijn legio: dossiers waar elk lid van het wijkteam toegang toe heeft, dossiers die volledig uitgeprint worden ter voorbereiding op een casuïstiekoverleg, dossiers die via niet beveiligde verbindingen ‘rondgemaild’ worden, enzovoort. Tegelijkertijd geven professionals aan dat er ook cliënten zijn van wie juist te weinig informatie wordt gedeeld uit angst de privacyregels te schenden.

Het kan beter

Gemeenten beloven verbetering, maar de mededeling dat de wijkteams ‘nog in ontwikkeling zijn’ is een dooddoener. Het is juist zaak deze ontwikkeling niet af te wachten, maar actief om te buigen. In dat kader mag om te beginnen van artsen verwacht worden dat zij zich laten informeren over het wijkteam in hun werkgebied, in het bijzonder over wie er in het team zit, wat er met de verstrekte informatie gebeurt en op welke manier die informatie beveiligd is.

Dit betekent ook dat een arts zich kritisch mag opstellen ten opzichte van het wijkteam, mede vanuit de gedachte dat niet alleen de arts maar ook de professionals in het wijkteam de grenzen van het beroepsgeheim moeten respecteren. De arts kan de samenwerking bevorderen door zich bewust te zijn van zijn verschillende rollen – verwijzer, expert, informant – en te zorgen dat het voor het wijkteam én voor de patiënt helder en eenduidig is in welke rol hij optreedt.

De boodschap is kortom: gegevens uitwisselen waar het kan en mag, en in dat opzicht terughoudend zijn waar het moet.