De conservatieve behandeling van scafoïdfracturen

Casus

Een 24-jarige man komt 3 maanden na een val op zijn uitgestrekte linker hand op het spreekuur van de traumatoloog wegens aanhoudende pijn aan zijn linker pols. Radiologisch onderzoek laat een gedislokeerde fractuur zien van het middelste deel van het scafoïd (figuur 1). Omdat de breuk niet consolideert en gedislokeerd is, besluiten we een schroefosteosynthese uit te voeren. 6 weken na de operatie is de patiënt klachtenvrij en wordt de behandeling afgesloten.

Figuur 1

 

Aangezien pseudoartrose optreedt bij een groot deel van de patiënten met een scafoïdfractuur en vanwege het gebrek aan consensus over de behandeling van patiënten met scafoïdfracturen, vinden wij het belangrijk om een overzicht te geven van de literatuur uit de laatste decennia. In dit artikel focussen wij ons op de basis van de diagnostiek en op de optimale conservatieve behandeling van deze fracturen, en beschrijven wij welke scafoïdfracturen niet in aanmerking komen voor een conservatieve behandeling.

Zoekstrategie

Wij zochten naar relevante literatuur in de Cochrane-database en op PubMed, waarbij we publicaties includeerden vanaf 1985, in het Nederlands, Engels, Frans of Duits. Verder gebruikten we de referenties van de gevonden artikelen. Casusbeschrijvingen werden geëxcludeerd. Zie het supplement bij dit artikel voor de volledige zoekstrategie.

Scafoïdfracturen

De incidentie van scafoïdfracturen (ofwel: fractuur van het os scaphoideum; voorheen: os naviculare) is hoog. In de westerse wereld is deze circa 5 op de 10.000 inwoners per jaar, wat 2-7% van alle fracturen is. Een scafoïdfractuur is veruit de meest voorkomende fractuur van de carpalia (82-90%).1,2

Scafoïdfracturen worden tegenwoordig niet meer ingedeeld op basis van stabiliteit (volgens de Herbert-classificatie),2 maar op basis van lokalisatie en dislocatie, omdat de stabiliteit van een fractuur slecht te voorspellen is. We onderscheiden fracturen van het proximale, het middelste en het distale deel van het scafoïd. Circa 36% van de scafoïdfracturen betreft een fractuur van het proximale, 62% van het middelste en 2% van het distale deel van het scafoïd.3 In de meerderheid van de publicaties wordt een fractuur ‘gedislokeerd’ genoemd, als de dislocatie meer dan 1 of 2 mm is.4

Fracturen van het proximale deel van het scafoïd hebben een risico op pseudoartrose tot 36%. Minimaal en niet-gedislokeerde fracturen van het middelste deel van het scafoïd hebben een risico op pseudoartrose van 0-10%. Het percentage patiënten met een fractuur van het distale deel bij wie pseudoartrose optreedt ligt daarentegen een stuk lager (0-1%).2,3,5,6

Een meta-analyse liet zien dat dit percentage bij patiënten met een operatief behandelde, niet-gedislokeerde scafoïdfractuur niet statistisch significant verschilt van dat bij patiënten met een conservatief behandelde, niet-gedislokeerde scafoïdfractuur. Het percentage patiënten met een conservatief behandelde, gedislokeerde scafoïdfractuur bij wie pseudoartrose optreedt is echter statistisch significant hoger dan dat bij patiënten met een operatief behandelde, gedislokeerde scafoïdfractuur.

Een kanttekening bij deze meta-analyse is dat er geen onderscheid gemaakt werd in de lokalisatie van de fractuur.

Diagnostiek

Scafoïdfracturen worden in de acute fase regelmatig gemist op conventionele röntgenopnamen. Prospectieve studies laten een kans op een occulte fractuur van 7-21% zien.7,8

Bij een klinische verdenking op een scafoïdfractuur en een negatieve röntgenopname wordt klinische herbeoordeling en aanvullende diagnostiek in de vorm van MRI, CT of botscintigrafie geadviseerd. Van deze drie aanvullende onderzoeken heeft botscintigrafie de hoogste sensitiviteit, maar de laagste specificiteit. Nadelen van botscintigrafie zijn dat het onderzoek invasief is en dat deze diagnostiek de behandeling met enkele dagen vertraagt.9

Gezien de brede en snelle beschikbaarheid van CT verdient een CT-scan onze aanbeveling bij twijfel over de diagnose, zodat direct met een optimale behandeling begonnen kan worden.

Conservatieve behandeling

Boven- of onderarmgips?

Omdat gedacht werd dat pro- en supinatie van de onderarm tot een vertraagde fractuurgenezing leidt, werd voorheen vaak gekozen voor een bovenarmgips bij de behandeling van stabiele fracturen van het middelste en distale deel van het scafoïd.5,10

Uit 2 meta-analyses bleek echter geen statistisch significant verschil in consolidatie van de fractuur tussen behandeling met bovenarmgips en onderarmgips.4,11 De ene meta-analyse (van Alshryda et al.) was uitgevoerd volgens de Cochrane-richtlijnen en de andere (van Doornberg et al.) volgens de richtlijnen van ‘Quality of reporting of meta-analyses’. Onderzoeken naar behandelmethoden voor pseudoartrose werden in beide meta-analyses geëxcludeerd. In de eerste meta-analyse werden van de 135 potentieel relevante artikelen uiteindelijk 13 geïncludeerd. In de tweede meta-analyse waren dit 4 van de 85 potentieel relevante artikelen.

Gips met of zonder duimimmobilisatie?

In 1991 werd een grote RCT gepubliceerd waarin gipsbehandeling van scafoïdfracturen met immobilisatie van de duim werd vergeleken met gipsbehandeling zonder deze immobilisatie (met het carpometacarpale gewricht van de duim vrij beweegbaar, zoals bij het gips bij een Colles-fractuur). Het percentage patiënten bij wie pseudoartrose optrad verschilde weliswaar niet statistisch significant tussen beide groepen, maar dit percentage was in het algemeen hoog (10%).5 Dit is mogelijk te verklaren doordat ook patiënten met gedislokeerde en proximale scafoïdfracturen geïncludeerd werden.

In Nederland werd een soortgelijke studie opgezet waarin rekening gehouden werd met deze methodologische beperkingen. Hierin werden 62 patiënten geïncludeerd met minimaal of niet-gedislokeerde fracturen van het middelste en distale deel van het scafoïd. In deze RCT scoorden patiënten die behandeld werden met onderarmgips zonder duimimmobilisatie statistisch significant beter op de primaire uitkomst (het percentage van de breuk dat geconsolideerd was op de CT-scan na 10 weken). Eveneens werd er geen verschil gevonden in het percentage patiënten bij wie pseudoartrose was opgetreden na 6 maanden.12

Er is daarmee voldoende consistent bewijs dat een onderarmgips zonder immobilisatie van de duim veilig is en functioneler is dan onderarmgips met duimimmobilisatie.

Positie van de pols in het gips

Hoewel het gebruikelijk is om de pols in lichte extensie te immobiliseren, zoals ook het geval is bij een gipsimmobilisatie bij een conservatieve behandeling van een distale radiusfractuur, prefereerden verschillende auteurs in het verleden een licht geflecteerde houding.13,14

In een kadaverstudie werd aangetoond dat de fractuurspleet van het scafoïd bij flexie in het polsgewricht opgeheven werd en dat deze bij extensie zichtbaar werd.13

In het Journal of Bone and Joint Surgery werden de resultaten van een studie gepubliceerd waarin 121 patiënten met een fractuur van het middelste of distale deel van het scafoïd gerandomiseerd werden tussen behandeling met een onderarmgips met de pols in 20° extensie en behandeling met een onderarmgips met de pols in 20° flexie.15 Na 6 maanden was er geen statistisch significant verschil in het percentage patiënten bij wie pseudoartrose was opgetreden, maar in de groep patiënten bij wie de pols in 20° flexie geïmmobiliseerd was, was de maximale extensie van het polsgewricht statistisch significant lager. Wat betreft de grijpkracht, de pijn en de maximale flexie werd er geen verschil waargenomen.

Op basis van deze goed uitgevoerde RCT kan men aannemen dat een immobilisatie met de pols in 20° extensie superieur is aan een immobilisatie met de pols in 20° flexie. Er zijn in de literatuur echter geen RCT’s verschenen die deze conclusie bevestigen dan wel ontkennen. De huidige consensus is dat er onvoldoende bewijs is dat de positie van de pols in het gips een klinisch relevant verschil in de uitkomst geeft.

Immobilisatieduur

Een immobilisatieduur van 6-12 weken is in de literatuur gebruikelijk voor patiënten met een minimaal of niet-gedislokeerde scafoïdfractuur.12,16-20

Voor zover bekend zijn de resultaten van 1 prospectieve studie naar de immobilisatieduur bij deze patiënten gepubliceerd. Hierin werden 43 patiënten met een niet-gedislokeerde fractuur van het middelste deel van het scafoïd behandeld in een onderarmgips, waarbij de duim niet geïmmobiliseerd werd.21 Na 4 weken volgde een radiologische controle met CT, waarbij de onderzoekers vaststelden dat bij 26 patiënten de breuk geconsolideerd was.

In 2009 werden de resultaten van een retrospectieve studie gepubliceerd, waarin patiënten geïncludeerd werden die in de periode 2004-2007 met een minimaal of niet-gedislokeerde scafoïdfractuur behandeld werden.18 Zij werden allen behandeld met onderarmgips, zonder immobilisatie van de duim. Na 6 weken vond radiologische en klinische controle plaats, waarbij gevraagd werd naar klachten en onderzocht werd of er axiale of longitudinale drukpijn aanwezig was en of de functie van de hand weer normaal was. Bij een normaal klinisch beloop, zonder aanwijzingen voor complicaties op de röntgenfoto’s, werd de behandeling afgesloten. Bij persisterende klinische symptomen dan wel bij het uitblijven van consolidatie van de breuk volgde een nieuwe immobilisatie en werd er tweewekelijks eenzelfde evaluatie verricht, tot de fractuur geconsolideerd was. Als er na 12 weken nog steeds geen consolidatie plaatsgevonden had, dan werd een operatieve therapie aangeboden. Van de 71 geïncludeerde patiënten was bij 58 (81,7%) de fractuur geconsolideerd na 6 weken, bij 11 patiënten (15,5%) was dit na 8-12 weken en bij 2 patiënten (2,8%) was de fractuur na 12 weken nog niet geconsolideerd. Uit deze publicatie valt niet op te maken wanneer de fracturen van deze 2 patiënten geconsolideerd waren.

Hoewel het retrospectieve karakter van de studie een beperking is voor de uitkomst, geeft deze studie duidelijk aan wat de genezingstijd is bij de behandeling in een onderarmgips waarbij de duim niet geïmmobiliseerd is.

Elektrische stimulatie

In verschillende studies is naar voren gekomen dat elektrische stimulatie een positief effect heeft op de fractuurgenezing.22 Naar aanleiding hiervan werd een dubbelblinde RCT opgezet, waarin de fractuurgenezing bij 102 patiënten met een niet-gedislokeerde fractuur van het middelste of distale deel van het scafoïd onderzocht werd. Alle fracturen werden behandeld in een onderarmgips met immobilisatie van de duim, waarbij een ‘pulsed electromagnetic field’-botstimulator aangebracht werd in het gips. In de ene groep werkte de stimulator, in de andere groep was de stimulator onklaar gemaakt. De tijd tot consolidatie van de fractuur bleek niet statistisch significant te verschillen tussen beide groepen.23 Deze RCT is goed uitgevoerd en geeft duidelijk aan dat het gebruik van een ‘pulsed electromagnetic field’-botstimulator de genezing van de betreffende fracturen niet bevordert. Met betrekking tot dit onderwerp is verder geen publicatie in de literatuur verschenen.

Ultrasound

In 2000 werd een enkelvoudig geblindeerde RCT gepubliceerd waarin het effect van ‘pulsed low-intensity ultrasound’ op de behandeling van niet-gedislokeerde fracturen van het middelste deel van het scafoïd onderzocht werd.24 In totaal werden 29 patiënten behandeld met onderarmgips met duimimmobilisatie. De interventiegroep onderging dagelijks een behandeling met 20 minuten ‘pulsed low-intensity ultrasound’. Tweewekelijks werd met CT beoordeeld of de fractuur geconsolideerd was. In de interventiegroep was dit het geval na gemiddeld 43,2 dagen, tegenover 62 dagen in de placebogroep, wat statistisch significant langer is.

Bij deze uitkomst moet in ogenschouw genomen worden dat de studie enkelvoudig geblindeerd was en dat de studiegroepen klein waren. Daarnaast kunnen vraagtekens gezet worden bij de methode voor het vaststellen van de consolidatie. Met betrekking tot dit onderwerp zijn geen andere publicaties verschenen in de literatuur.

Conclusie

De optimale conservatieve behandeling van een minimaal of niet-gedislokeerde fractuur van het middelste of distale deel van het scafoïd ziet er, op basis van de literatuur, als volgt uit: immobilisatie in een onderarmgips, zonder immobilisatie van de gehele duim, waarbij eventueel een lichte extensie van de pols te prefereren is boven een flexie van de pols. Ondanks dat een deel van de fracturen na 4 weken immobilisatie al geconsolideerd is, bevelen wij een immobilisatieduur van 6 weken aan. Als de fractuur nog niet geconsolideerd is, dient de immobilisatieduur verlengd te worden, met bijvoorbeeld tweewekelijkse klinische en radiologische evaluatie. Bij het uitblijven van consolidatie van de fractuur of bij persisterende klinische symptomen dient aanvullende beeldvorming met CT verricht te worden om een eventuele operatieve therapie te initiëren. Een fractuur van het proximale deel van het scafoïd komt in de regel niet in aanmerking voor een conservatieve behandeling. Er bestaat onvoldoende bewijs voor ‘pulsed electromagnetic field’-therapie en ‘pulsed low-intensity ultrasound’-therapie. In figuur 2 hebben wij ons advies voor de behandeling van scafoïdfracturen samengevat in een stroomdiagram.

Figuur 2

De behandeling van een scafoïdfractuur