Darmkankerchirurgie bij de oudste Nederlanders*

Inleiding

In Nederland is de incidentie van colorectaal carcinoom in de periode 1989-2013 bijna verdubbeld.1 Naar verwachting zal deze stijging zich de komende decennia voortzetten door de toenemende levensverwachting, de vergrijzing en actieve screeningprogramma’s.2,3

Momenteel is 8% van de nieuw gediagnosticeerde patiënten met colorectaal carcinoom 85 jaar of ouder en nog eens 44% is in de leeftijd van 70-84 jaar.1 Ouderen en patiënten met comorbiditeit zijn echter nog altijd ondervertegenwoordigd in klinische studies naar de behandeling van colorectaal carcinoom.4 Daardoor zijn richtlijnen die gebaseerd zijn op deze studies, niet per definitie geschikt voor deze specifieke groep. Voor een geselecteerde groep van kwetsbare oudere patiënten kan conservatieve behandeling van de ziekte soms de voorkeur hebben boven een chirurgische behandeling met een groot risico op complicaties. Temeer omdat deze complicaties bij kwetsbare ouderen een grotere impact hebben op de zelfredzaamheid, kwaliteit van leven en overleving.5,6

Om de besluitvorming over de behandeling bij de oudere patiënt te optimaliseren, zijn accurate gegevens nodig over complicaties, sterfte en oversterfte binnen deze groep. Wij onderzochten daarom de postoperatieve uitkomsten en overleving na colorectale resectie bij de oudste ouderen (≥ 85 jaar).

Methode

Voor dit onderzoek gebruikten we gegevens uit 2 landelijke registraties van patiënten met colorectaal carcinoom, waarin alle patiënten met colorectaal carcinoom stadium I-III zijn geïncludeerd. We analyseerden de gegevens uit 2011 en 2012. Patiënten met uitzaaiingen (stadium IV) werden niet meegenomen in de analyse.

De eerste database was de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA).7 Dit is een registratie van chirurgische resecties van colorectaal carcinoom door chirurgen uit alle Nederlandse ziekenhuizen. De database bevat informatie over de patiënt, de tumor en de pre-, per- en postoperatieve uitkomsten. Daarnaast worden complicaties en de mortaliteit binnen 30 dagen vastgelegd.

De tweede database kwam van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR), die middels het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) alle nieuw gediagnosticeerde maligniteiten in Nederland registreert.1 Er is een koppeling met de Gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens, waardoor langetermijnoverlevingsgegevens beschikbaar zijn. Daarnaast bevat deze registratie gegevens van patiënten die geen of slechts een beperkte chirurgische resectie hebben ondergaan.

Vanwege geanonimiseerde patiëntgegevens is koppeling op individueel niveau tussen deze 2 registraties niet mogelijk.

Voor deze analyse verdeelden we de geïncludeerde patiënten onder in 3 groepen: (a) patiënten van 85 jaar of ouder (‘oudste ouderen’), (b) patiënten van 70-84 jaar oud (‘ouderen’) en (c) patiënten < 70 jaar oud (‘jongeren’).

Voor de statistische analyses gebruikten we het programma IBM SPSS versie 17 voor Windows.

Resultaten

Het totaal aantal geregistreerde patiënten in de DSCA die een resectie hadden ondergaan was 16.963. Na exclusie van patiënten van wie gegevens ontbraken, namen we 15.922 patiënten op in deze analyse, van wie 1232 oudste ouderen (8%), 7496 ouderen (47%) en 7194 jongeren (45%) (tabel).

Volgens de NKR-gegevens waren in de geanalyseerde jaren in totaal 20.901 patiënten gediagnosticeerd met colorectaal carcinoom stadium I-III. Van deze patiënten hadden 3093 een beperkte resectie ondergaan, zoals een wigresectie, en 783 patiënten werden niet-chirurgisch behandeld. Hierdoor waren er 17.025 patiënten over voor de overlevingsanalyses, van wie 1206 oudste ouderen (7%).

Oudste ouderen hadden veelal een hogere American Society of Anesthesiologists(ASA)-score van 3 of 4 (p < 0,001), en vaker cardiopulmonale comorbiditeit (p < 0,001). De groep oudste ouderen die conservatief behandeld werd, had vaker een hoger tumorstadium dan degenen die wel geopereerd werden.

Bij 87% van alle patiënten vond een electieve resectie plaats; spoedresecties werden het vaakst uitgevoerd in de groep oudste ouderen (21% vs. 13% van de ouderen vs. 12% van de jongeren; p < 0,001). Bij 48% werd een laparoscopische resectie gedaan, waarvan het minst vaak in de groep oudste ouderen (37%; p < 0,001). Intra-operatieve complicaties kwamen bij alle patiënten in gelijke mate voor (zie de tabel).

Postoperatieve uitkomsten

Postoperatieve complicaties traden op bij 41% van de groep oudste ouderen, aanzienlijk vaker dan bij ouderen (34%) en jongere patiënten (29%; p < 0,001). Chirurgische complicaties, onder andere wondinfecties en naadlekkage, kwamen het minst voor in de groep oudste ouderen (17 vs. 19-20% bij de jongeren en ouderen; p = 0,04). Maar het aantal cardiopulmonale complicaties steeg snel met de leeftijd: bij 11% van de jongeren, 24% van de ouderen en 38% van de oudste ouderen (p < 0,001) (zie de tabel).

Binnen de groep oudste ouderen traden postoperatieve complicaties vaker op als zij een spoedresectie hadden ondergaan (48 vs. 39% van de electieve resecties; p = 0,005). Postoperatieve morbiditeit was het hoogst bij oudste ouderen met een hoge ASA-score (46% bij oudste ouderen met een ASA-score 3-4 vs. 36% bij oudste ouderen met een ASA-score van 1-2; p < 0,001). Patiënten met preoperatieve cardiopulmonale comorbiditeit ontwikkelden vaker postoperatieve cardiopulmonale complicaties (56 vs. 44% van patiënten zonder preoperatieve cardiopulmonale comorbiditeit; p < 0,001).

Mortaliteit en overleving

De mortaliteit binnen 30 dagen was 10 keer hoger bij de groep oudste ouderen vergeleken met de andere patiënten (10% vs. 4% van de ouderen vs. 1% van de jongeren; p < 0,001). Na 3 maanden was de mortaliteit in de groep oudste ouderen 14%, vergeleken met 3% bij patiënten < 85 jaar oud (p < 0,001).

In de figuur is te zien dat zowel de 1- (24%) als de 2-jaarsmortaliteit (36%) 3 maal hoger was in de groep oudste ouderen dan in de groep < 85 jaar (respectievelijk 7 en 12%; p < 0,001). Na correctie voor de verwachte sterfte was de oversterfte in het eerste jaar voor de oudste ouderen 12,1%, ruim 4 maal hoger dan die voor de jongeren (zie figuur a). De oversterfte in het tweede jaar was gelijk voor alle leeftijdsgroepen (zie figuur b).

Binnen de groep oudste ouderen waren het mannelijk geslacht, een ASA-score van 3-4, cardiopulmonale comorbiditeit, spoedresecties en intra-operatieve complicaties gerelateerd aan postoperatieve cardiopulmonale complicaties en 30-dagensterfte in multivariate analyses.

Beschouwing

Uit dit onderzoek met bijna 16.000 patiënten die in 2011 of 2012 een colorectale resectie hadden ondergaan vanwege colorectaal carcinoom – van wie meer dan 1200 patiënten ≥ 85 jaar – blijkt dat de oudste ouderen een hoog risico hadden op cardiopulmonale morbiditeit en dat 10% van hen binnen 30 dagen na de operatie was overleden. Ook op langere termijn hadden zij verminderde overlevingskansen, vooral als er met spoed geopereerd was. Na 1 jaar was bijna een kwart van de oudste ouderen overleden, van wie de helft als gevolg van oversterfte door de aandoening, de behandeling of een combinatie van beide.

Het optimaliseren en op maat maken van de behandeling en besluiten rond de behandeling bij oudere patiënten met colorectaal carcinoom hebben een hoge prioriteit. Eerdere studies tonen ook aan dat de verminderde overleving bij ouderen voornamelijk te wijten is aan verschillen in mortaliteit in het eerste jaar na de operatie, en dat deze oversterfte het grootst is wanneer er postoperatieve complicaties zijn opgetreden.5,9,10 Onze analyses laten zien dat de oversterfte nagenoeg gelijk wordt aan die van de jongere patiënten als een oudere patiënt het eerste jaar heeft overleefd. Ook dit is in eerdere rapporten aangetoond.10,11

Adviezen

Op basis van deze bevindingen kunnen we suggesties doen die moeten leiden tot verbetering van de resultaten bij oudste ouderen. Allereerst kunnen behandelalgoritmes ontwikkeld worden die patiënten kunnen identificeren bij wie het risico op complicaties van de darmkanker of op overlijden aan deze ziekte kleiner is dan het risico op morbiditeit en mortaliteit door de behandeling van de darmkanker. Deze patiënten zouden gebaat zijn bij een conservatieve behandeling. Gezien de heterogeniteit binnen de oudere populatie lijkt leeftijd niet bruikbaar als factor om dergelijke patiënten te selecteren. Het is beter om de individuele algehele gezondheidstoestand in kaart te brengen. Een geriatrische beoordeling biedt een uitgebreider overzicht van de lichamelijke, psychosociale en functionele gezondheidstoestand van de oudere patiënt.12 Daarnaast komen er soms nieuwe aandoeningen aan het licht, waardoor het oncologisch behandelplan aangepast wordt.13 Het combineren van patiëntspecifieke factoren met kankerspecifieke prognostische informatie kan leiden tot de ontwikkeling van een risicoalgoritme dat specifiek is voor de oudste ouderen.

Ten tweede kan de postoperatieve overleving van de oudste ouderen worden verbeterd door de preventie van behandelingsgerelateerde complicaties. Volgens ons onderzoek ervaart meer dan 40% van de oudste ouderen één of meer complicaties en deze complicaties kunnen grote impact hebben op de kwaliteit van leven, het zelfstandig functioneren en de overleving van oudere patiënten.5,6 Deze complicaties zijn veelal cardiopulmonaal van aard. Een hoge ASA-score en cardiopulmonale comorbiditeit zijn voorspellers voor postoperatieve cardiopulmonale complicaties en 30-dagensterfte bij de oudste ouderen. Als de gezondheidstoestand van deze patiënt vóór de operatie geoptimaliseerd wordt, kan dit wellicht resulteren in betere uitkomsten.

Een systematische review toont dat een geriatrische evaluatie bij meer dan 70% van de patiënten tot één of meerdere niet-oncologische interventies leidt.13 Deze interventies zijn gericht op het optimaliseren van de gezondheidstoestand voorafgaand aan een behandeling. Uit onze gegevens komt naar voren dat spoedresecties gepaard gaan met slechtere korte- en langetermijnuitkomsten. Deze resecties kunnen echter worden beperkt door, zo nodig, tijdig een ontlastend stoma aan te leggen of een stent te plaatsen, zodat de gezondheidstoestand van de patiënt vóór de resectie kan worden geoptimaliseerd en spoedresecties kunnen worden voorkomen.

Beperkingen

Ons onderzoek heeft een aantal beperkingen. De belangrijkste beperking is dat de 2 databases niet konden worden gekoppeld op individueel patiëntniveau. Hoewel beide registraties dezelfde patiënten zouden moeten bevatten, verschilden de patiëntaantallen in geringe mate. In beide registraties was echter wel 95-100% van alle potentiële patiënten opgenomen,1,7 waardoor het onwaarschijnlijk is dat deze discrepantie significante invloed heeft gehad op de uitkomsten.

Een andere beperking is dat we 6% van de patiënten uit de DSCA moesten excluderen voor onze analyses omdat hun gegevens ontbraken. Daarnaast waren er geen gegevens beschikbaar over geriatrische evaluaties, redenen voor spoedoperaties of over IC-opnames.

Ondanks deze beperkingen geeft dit een onderzoek ons veel informatie over de oudste en kwetsbaarste patiënten met colorectaal carcinoom. Het toevoegen van patiëntspecifieke informatie aan deze uitkomsten zal in de toekomst bijdragen aan een steeds meer op maat geleverde zorg voor deze groeiende patiëntenpopulatie.

Conclusie

In deze studie met meer dan 1200 patiënten van 85 jaar of ouder die een chirurgische resectie hebben ondergaan vanwege colorectaal carcinoom, blijkt dat deze patiënten veel cardiopulmonale complicaties ontwikkelen en dat de oversterfte in het eerste jaar na de operatie significant verhoogd is. Als er een analyse kan plaatsvinden van individuele patiëntspecifieke informatie die wordt aangevuld met deze gegevens, kunnen besluiten over het al dan niet chirurgisch behandelen van de oudere patiënt in de toekomst worden geoptimaliseerd.