Daling suïcidecijfer na eerste psychose*

Inleiding

Suïcide is nog steeds een van de belangrijkste oorzaken voor vroegtijdig overlijden bij patiënten met een psychotische stoornis.1,2 Terwijl eerdere studies rapporteren dat bij deze patiënten het risico op suïcide ongeveer 10% bedraagt,3,4 vonden recentere studies percentages van ongeveer 5 of zelfs nog lager.5-8 Ter vergelijking: in de algemene bevolking is het risico op suïcide ongeveer 0,01% (bron: Centraal Bureau voor de Statistiek).

Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar oorzaken van dit verhoogde suïciderisico bij mensen met een psychotische stoornis. Het risico lijkt het grootst te zijn in de eerste ziektejaren.6 Vroegtijdige interventies zouden daarom een belangrijke rol bij suïcidepreventie kunnen spelen.9,10 Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat de volgende eigenschappen mogelijk gerelateerd zijn aan een hoger suïciderisico: mannelijk geslacht, hogere leeftijd, alleenstaand, werkloos, hoger opleidingsniveau of IQ, meer psychotische of depressieve symptomen, minder negatieve symptomen, neurotische trekken en een passieve in plaats van actieve copingstijl.11

Het primaire doel van deze studie is de replicatie van een studie door Wiersma et al. van 2 decennia geleden in hetzelfde geografische gebied.4 In die studie werd een suïciderisico van 11% gerapporteerd. Het tweede doel van onze studie was om mogelijke voorspellers van suïcide vast te stellen die als uitgangspunt voor preventiestrategieën kunnen dienen.

Methode

De methoden zijn uitgebreid beschreven in de oorspronkelijke publicatie.11 Hier volgt een korte samenvatting van de methoden.

In 1997 begon men in de noordelijke provincies – voornamelijk Groningen – met een diagnostisch protocol om de problematiek van mensen met een vermoedelijke eerste of niet eerder vastgestelde psychose in kaart te brengen, getiteld ‘Psychosis Recent Onset Groningen-Survey’ (PROGR-S).12 De gegevens werden in eerste instantie gebruikt voor klinische doeleinden, maar patiënten verleenden tevens toestemming om hun gegevens voor wetenschappelijke doeleinden te gebruiken. Omdat er geen procedures buiten de standaardzorg plaatsvonden, was ethische toetsing van het onderzoek niet nodig.

Voor de huidige replicatiestudie gebruikten wij gegevens uit de periode 2000-2009. Een van ons (J.S. de Lange) probeerde op basis van het patiëntendossier de huidige status van de patiënt (op 1 juli 2011) vast te stellen, namelijk: suïcide, andere overlijdensoorzaak, huidig zorggebruik, verhuizing of onbekende status. Hiervoor werd onder andere gebruik gemaakt van het psychiatrisch casusregister Noord-Nederland, waarin de dagelijkse zorgconsumptie wordt geregistreerd.

De volgende gegevens werden gebruikt voor de analyses: leeftijd, geslacht, IQ gemeten met de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-III),13 dagbesteding (ja/nee), leefsituatie (samen/alleen), symptomen (positief, negatief, opwinding en desorganisatie) gemeten met de Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS),14,15 depressieve symptomen gemeten met de Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS),16 neuroticisme gemeten met de Neuroticism-Extroversion-Openness Five Factor Inventory (NEO-FFI),17 en coping werd gemeten met de Utrechtse Coping Lijst (UCL).18

Statistische analyses werden gedaan met SPSS 20.0 (IBM). Eerst werden patiënten van wie de huidige status bekend was, vergeleken met patiënten van wie de status niet te achterhalen was. Vervolgens werd Kaplan-Meier-overlevingsanalyse gebruikt om het huidige suïciderisico te bepalen en deze te vergelijken met de steekproef van het onderzoek door Wiersma et al. middels een logrank-toets.4 Het suïciderisico werd ook afgezet tegen het risico in de algemene bevolking in de vorm van de gestandaardiseerde mortaliteitsratio (‘standardized mortality ratio’), gebaseerd op CBS-gegevens. Vervolgens werd een Cox-regressieanalyse uitgevoerd om significante voorspellers van suïcide te bepalen. Aangezien een deel van de gegevens ontbrak, werden ontbrekende waarden geïmputeerd door multipele imputatie en werd dezelfde statistische analyse toegepast op de geïmputeerde dataset.

Resultaten

Van de 614 patiënten in de PROGR-S-database was van 424 patiënten de status op 1 juli 2011 bekend (figuur 1). Van de andere 190 patiënten was geen recente informatie voorhanden in elektronische patiëntendossiers. Deze groep werd geclassificeerd als ‘status onbekend’. Demografische kenmerken van de geïncludeerde patiënten zijn te vinden in de online-versie (tabel S1) van de oorspronkelijke publicatie.11

In totaal waren er 16 patiënten overleden, van wie 10 suïcide hadden gepleegd en 6 door een andere doodsoorzaak waren gestorven.11 Van de patiënten van wie de status bekend was, had 2,4% suïcide gepleegd, gemiddeld 5,6 jaar na de eerste psychose (volgperiode: 1 week-11,6 jaar). Van de 10 suïcides werden er 6 gepleegd in de eerste twee jaar, waarvan 4 in het eerste jaar. De andere suïcides werden respectievelijk 6, 7 en 9 jaar na de PROGR-S-meting gepleegd.

In figuur 2 staan de Kaplan-Meier-overlevingscurves van de onderhavige studie en van de studie van Wiersma et al., die is uitgevoerd in 1973-1988. De logrank-toets liet een significant verschil zien tussen beide curves (χ² = 5,3; p = 0,021). Dit resultaat bleef ook statistisch significant als de leeftijd (χ² = 7,3; p = 0,007), het geslacht (χ² = 5,7; p = 0,019) en de woonsituatie (χ² = 9,4; p = 0,002) als strata werden toegevoegd in de analyse. De tabel geeft een overzicht van de predictoren voor suïcide na een eerste psychose.

De Cox-regressieanalyse werd uitgevoerd op zowel de originele dataset als op de geïmputeerde dataset. De originele dataset liet een significant effect zien van leeftijd, neuroticisme en passieve copingstijl, en een statistisch niet-significante trend voor woonsituatie, negatieve en gedesorganiseerde symptomen. Bij herhaling van de analyse op de geïmputeerde dataset bleef de leeftijd als enige statistisch significante predictor over (zie tabel S2 in de oorspronkelijke publicatie).11

Beschouwing

Deze studie met patiënten uit Noord-Nederland toont aan dat het suïciderisico na het meemaken van een eerste psychose 2,4% bedraagt. Dit is significant lager dan het risico van 11% dat 2 decennia eerder door Wiersma et al. werd gemeten in dezelfde regio met een vergelijkbare patiëntengroep.4

Deze daling in het suïciderisico van 11% (follow-upduur: 15 jaar; risico na 5 jaar: 8,5%) naar 2,4% (gemiddelde follow-upduur: 5,6 jaar; cumulatieve ratio: 4,3%) over een tijdsbestek van 2 decennia werd niet beïnvloed door verschillen in leeftijd, geslacht of woonsituatie tussen beide studiegroepen. De invloed van werk kon niet worden vergeleken tussen beide groepen, maar in het huidige cohort had het al dan niet hebben van dagbesteding geen invloed op het suïciderisico. Zowel de bevinding van een dalend suïciderisico als de observatie dat het risico het hoogste was in de eerste 2 jaar na een eerste psychose, komt goed overeen met eerdere studies.8,19-21

Uiteindelijk bleek het op latere leeftijd krijgen van een eerste psychose de enige, sterk significante voorspeller van suïcide.22-25 Mogelijk is het verlies groter bij het ontstaan van een psychotische aandoening op latere leeftijd, omdat men bijvoorbeeld al een gezin en carrière heeft, en meer uitgekristalliseerde toekomstplannen. Neuroticisme, woonsituatie, passieve copingstijl, negatieve en gedesorganiseerde symptomen lieten ook een zwak, maar niet-significant effect op het suïciderisico zien.

De significante daling in suïcides na een eerste psychose is niet eenduidig te verklaren. De zorg is wel op vele fronten verbeterd in de afgelopen 2 decennia, maar oorzakelijke verbanden zijn moeilijk aan te tonen. In de jaren 70 en 80 van de 20e eeuw was er duidelijk minder aandacht voor farmacotherapie en tevens waren mogelijkheden voor rehabilitatie – gericht op het dagelijks functioneren en het hervatten van werk – beperkt.

Tegenwoordig worden alle patiënten die een eerste psychose krijgen in de omgeving van Groningen, verwezen naar het Universitair Centrum Psychiatrie van het UMCG voor een uitgebreide diagnostische screening (het PROGR-S-protocol). Vervolgens worden alle patiënten gevolgd met een jaarlijkse screening, de ‘Pharmacotherapy monitoring and outcome survey’ (PHAMOUS), die bestaat uit interviews, vragenlijsten, lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek; hiermee wordt de actuele toestand van de patiënt in kaart gebracht. Dit heeft tot doel eventuele klachten adequaat te behandelen conform de landelijke Richtlijn Schizofrenie,26 overeenkomstig het Zorgprogramma Psychose waarmee de hele regio Noord-Nederland werkt. Op deze manier probeert men adequaat en snel in te spelen op de problematiek van patiënten met een psychotische stoornis; dit zou een bijdrage kunnen leveren aan een lagere ziektebelasting en de preventie van suïcides.

Hoewel het suïcidecijfer significant is gedaald, is het mortaliteitscijfer in de groep patiënten die een psychose hebben doorgemaakt extreem hoog, vergeleken met de algemene bevolking. De gestandaardiseerde mortaliteitsratio is 41,6; dat wil zeggen dat, uitgaande van de algemene bevolking, het risico op suïcide bij deze patiënten is toegenomen met 4160%. Om deze reden heeft onderzoek naar het voorspellen van predictoren voor suïcide na een eerste psychose een zeer hoge prioriteit. Predictoren die kort voor een suïcidevoorval gemeten zijn, zouden een grote toegevoegde waarde hebben.

Onze studie had methodologisch sterke en zwakke punten; deze staan vermeld in de oorspronkelijke publicatie.11

Conclusie

Het suïcidecijfer onder patiënten die een eerste psychose hebben gehad, is fors gedaald in Noord-Nederland vergeleken met 2 decennia terug. Ondanks deze bevinding verdient het terugdringen van suïcide bij patiënten met een psychotische stoornis de hoogste prioriteit, aangezien dit risico op suïcide in vergelijking met de algemene bevolking nog steeds extreem hoog is.