Samenvatting
Een 66-jarige man met alcoholische levercirrose (klasse Child B) had melaena te wijten aan een hemorragische gastritis. Klinisch en bijkomend onderzoek wezen op het bestaan van cyanose en ‘clubbing’, alsook op een ernstige arteriële hypoxemie zonder argumenten voor een onderliggende hartaandoening of obstructief respectievelijk restrictief longlijden. Contrastversterkte echocardiografie toonde een rechts-linksshunt aan, veroorzaakt door diffuse intrapulmonale arterioveneuze malformaties. De diagnose ‘hepatopulmonaal syndroom’ werd gesteld. Hypoxemie bij een cirrosepatiënt kan verschillende oorzaken hebben, doch gepaard met cyanose en clubbing zonder andere aanwijsbare longaandoening wijst dit in de richting van het hepatopulmonaal syndroom. Na aantonen van intrapulmonale vasodilataties door contrastechocardiografie kan men met een 100-O2-test de noodzaak voor pulmonale angiografie beoordelen. Op geleide van dit onderzoek kan een interventionele behandeling of levertransplantatie overwogen worden. De beschreven patiënt kreeg een ondersteunende behandeling met continue nasale O2-toediening 6 l/min. Bij controleonderzoek 3 maanden later mislukte een poging om de O2-toediening te verminderen.
artikel
Inleiding
Wanneer zich gelijktijdig chronisch leverlijden en respiratoire symptomen voordoen, is de differentiaaldiagnose uitgebreid. Kennis van deze oorzaken alsook klinische alertheid zijn voorwaarden voor het stellen van de juiste diagnose. Aan de hand van de volgende casus lichten wij een frequente, vaak miskende oorzaak nader toe.
ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 66-jarige voormalige postbode, die eerder in een ander ziekenhuis was geweest wegens alcoholische levercirrose gecompliceerd door een slokdarmvarixbloeding, werd opgenomen wegens melaena. De laatste dagen vóór opname was hij wegens reumatische klachten met het analgeticum piroxicam intramusculair behandeld, waarna epigastralgie en melaena optraden. Twee weken voordien werd hij wegens chronische bronchiale klachten (voornamelijk inspanningsgebonden dyspneu) behandeld met cefaclor per os. Patiënt zei een 5-tal pintjes per dag te consumeren en uit de anamnese leidden wij ook een tabakgebruik af van 50 pakjaren.
Bij lichamelijk onderzoek troffen wij een afebriele, hemodynamisch stabiele patiënt (bloeddruk: 170/80 mmHg; pols: 96/min) met centrale alsook perifere cyanose en lichte rustdyspneu. De Vv. jugulares waren niet gestuwd en bij auscultatie werden aan hart en longen geen bijzonderheden waargenomen. Verspreide stellaire angiomen alsook een uitgesproken gynaecomastie werden vastgesteld. Het abdominaal onderzoek stelde geen lever- of miltvergroting, noch ascites in het licht. Er was een uitgesproken ‘clubbing’ van de vingers, een palmair erytheem alsook een licht bimalleolair ‘pitting’-oedeem aan de onderste ledematen. Het neurologisch onderzoek gaf geen bijzondere bevindingen.
De laboratoriumgegevens wezen op een macrocytose (‘mean corpuscular volume’ (MCV): 106 fl; hemoglobine (Hb): 9,9 mmol/l), een licht verstoorde coagulatie (protrombinetijd: 67); plaatjesgetal: 172 × 109/l (normaal > 150 × 109), gestoorde leveruitslagen (lactaatdehydrogenase (LDH): 882 U/l (normaal 1-globuline van 3,2 g/l (normaal: 3,0-6,0), normale ?2- en ?-globulinewaarden en een verhoogde ?-globulineconcentratie van 23,1 g/l (normaal: 7-15). De serologische uitslagen voor hepatitis B en C waren negatief.
Gastroscopie toonde een hemorragische gastritis met portale hypertensieve gastropathie en slokdarmvarices graad 1 met beginnende fundusvarices zonder tekenen van recente bloeding.
Echografisch werd geen ascites gevonden, maar wel een levermorfologie compatibel met cirrotische omvorming. Het radiografisch thoraxonderzoek bracht een weinig bibasaal pleuravocht aan het licht: de analyse van dit vocht wees op een transsudaat zonder tekenen van maligniteit.
Uit de arteriële bloedgassen zonder O2-toediening bleek een uitgesproken hypoxemie (PaO2: 5,2 kPa; O2-saturatie: 73) zonder tekenen van CO2-retentie (PaCO2: 3,2 kPa; pH: 7,46; bicarbonaat: 23 mmol/l).
Ventilatie-perfusiescintigrafie gaf een lage probabiliteit voor longembolie en echocardiografie toonde zowel een behouden ventriculaire functie alsook normale afmetingen en klepfuncties. Door middel van een longfunctieonderzoek werd een sterk verlaagde diffusiecapaciteit voor koolmonoxide vastgesteld (DLCO: 34 van de voorspelde waarde) met laagnormale longvolumina (totale longcapaciteit (TLC): 80; vitale capaciteit (VC): 74), een wat verlaagd geforceerd expiratoir 1-secondevolume (FEV1: 69) met een behouden Tiffeneau-index (97; deze index geeft de verhouding weer tussen de FEV1 en de geforceerde vitale capaciteit (FVC) in percent).
Bij contrastversterkte echocardiografie werden luchtbelletjes (geschud fysiologisch serum werd gebruikt als contrastproduct en ingespoten in de rechter armvene) na 4 hartslagen in de linker hartkamers waargenomen, wat het vermoeden van het hepatopulmonaal syndroom bevestigde. De aanwezigheid van orthodeoxie, dit is daling van de PaO2 in staande houding, werd door middel van dynamische O2-saturatiemeting bevestigd (liggende O2-saturatie: 86, staande: 80).
De beelden van de pulmonale angiografie toonden vrij vlug na contrastinjectie een sponsachtige perifere contrastaankleuring karakteristiek voor de aanwezigheid van diffuse precapillaire pulmonaire vasodilataties (shunts). Focale shunts werden niet aangetroffen (figuur). Arteriële bloedgasanalyse, terwijl de patiënt 100 O2 ademde, toonde een goede oxygenatiemoglijkheid aan (PaO2: 50,1 kPa; PaCO2: 4,7 kPa). Bij gebruik van de formule voor de berekening van de rechts-linksshunt als percentage van het hartminuutvolume (tabel) gaf dit bij onze patiënt een shuntfractie van 15,3. Om langdurige nachtelijke desaturaties tot minder dan 88 (tijdens nachtelijke O2-saturatiemeting) te voorkomen was 6 l O2-toediening per min nodig.
Samenvattend betrof het het hier een patiënt met alcoholische levercirrose in stadium B volgens de Child-Pugh-classificatie, opgenomen wegens melaena waarschijnlijk door een hemorragische gastritis (een transiënte bloeding uit de graad-1-slokdarmvarix in het kader van de portale hypertensie was niet uitgesloten), met cyanose en uitgesproken clubbing te wijten aan het hepatopulmonaal syndroom. (Met de Child-Pugh-criteria voor ernst van leverziekte/-cirrose worden op grond van laboratoriumwaarden (bilirubine, albumine en protrombinetijd) en klinische toestand (ascites, encefalopathie en voedingstoestand) 3 klassen (A, B en C) onderscheiden van oplopende ernst.)
Wegens de algemeen slechte toestand, de uitgesproken hypoxemie (en de daaruit resulterende hoge operatieve sterfte), maar ook het persisterende alcoholisme werd niet voor een levertransplantatie, maar voor een supportief beleid geopteerd. Bij een controleonderzoek 3 maanden later mislukte een poging om de nasale O2-toediening te verminderen; de persisterende behoefte aan O2 bedroeg 6 l/min.
beschouwing
Verschillende longaandoeningen worden in verband gebracht met chronisch leverlijden.1 Een restrictief patroon bij longfunctieonderzoek wordt vaak waargenomen bij patiënten met levercirrose gecompliceerd door portale hypertensie. De oorzaak hiervan is de ontwikkeling van ascites en/of accumulatie van pleuravocht met een vermindering van de longvolumina tot gevolg.
Portopulmonale hypertensie, zich voornamelijk uitend door overbelasting van het rechter hart (en in mindere mate door hypoxemie), wordt etiologisch opgesplitst in een plexogene vorm (pathologisch identiek aan primaire pulmonale hypertensie) en een trombo-embolische vorm. Deze laatste vorm ontstaat door het herhaaldelijk vrijkomen van emboli vanuit trombosen in het portale systeem die via portocavale anastomosen in het rechter hart terechtkomen.
De auto-immune leverziekten, primaire biliaire cirrose en auto-immune hepatitis, kunnen met auto-immuungemedieerde longaantasting gepaard gaan. De heriditaire ?1-antitrypsinedeficiëntie kan door enzymatisch tekort leiden tot levercirrose en emfysemateuze omvorming van het longparenchym.
Vrij vaak ligt het hepatopulmonaal syndroom aan de basis van een hypoxemie bij een patiënt met chronische leverziekte. Op de verschillende aspecten van dit syndroom gaan wij hierna in. Uiteraard dient eraan herinnerd te worden dat de patiënten met chronische leverziekte vaak longziekten hebben die niet gerelateerd zijn aan hun leveraandoening, zoals chronische obstructieve longziekte en interstitiële longziekte.
Hepatopulmonaal syndroom: definitie
Het kenmerk van het hepatopulmonaal syndroom is een klassieke triade bestaande uit (a) chronische leverziekte (vrijwel elke chronische leverziekte is al in verband gebracht met het hepatopulmonaal syndroom); (b) een arteriële hypoxemie; en (c) de aanwezigheid van intrapulmonale vasodilataties.2 Afhankelijk van de gebruikte criteria in verschillende onderzoeken wordt de prevalentie geschat tussen 4 en 47.3 4 Tot 70 van de cirrosepatiënten vertoont geringe hypoxemie (PaO2 > 8,0 kPa), te wijten aan ascites of een ventilatie-perfusieonevenwicht zonder dat er sprake is van het hepatopulmonaal syndroom.
Kliniek
Bij ongeveer 80 van de patiënten staan de leverfunctiestoornissen op de voorgrond, maar ongeveer 20 consulteert eerst de huisarts of pneumoloog wegens klachten van dyspneu of inspanningsintolerantie en bij deze groep wordt de leverziekte pas bij nader onderzoek vastgesteld.5 Slechts in 1 onderzoek kon men een correlatie tussen de Child-classificatie en de hypoxemie vaststellen.6 Er lijkt echter geen correlatie te zijn met biochemische markers van leverdisfunctie. Het subjectief gevoel van platypneu, dat wil zeggen een toename van dyspneu na rechtkomen uit een liggende positie, kan geobjectiveerd worden door orthodeoxie aan te tonen, dat wil zeggen een arteriële deoxygenatie (met een PaO2-val > 10) na rechtkomen uit een liggende positie. Dit laatste fenomeen, veroorzaakt door een preferentiële perfusie van intrapulmonale vasodilataties ter hoogte van de longbasissen, is geen specifiek teken (men ziet het ook bij bijvoorbeeld chronische longziekten), maar blijkt bij aanwezigheid van chronische leverziekte een sterke aanwijzing voor hepatopulmonaal syndroom te zijn.5 De verstoorde gasuitwisseling wordt voornamelijk door aanwezigheid van intrapulmonale vasodilataties veroorzaakt en in mindere mate door een gestoorde ventilatie-perfusie-‘mismatch’ en een verminderde O2-diffusie.7 Intrapulmonale vasodilataties zijn precapillaire dilataties van 15 tot 150 ? (de normale capillaire diameter loopt tot 20 ?), die een toegenomen fractie aan rechts-linksshunt veroorzaken. Door de patiënt gedurende 20 min 100 O2 te laten inademen (de verwachte PaO2 is dan bij een normale persoon ongeveer 77 kPa) kan de shuntfractie berekend of geschat worden: de normaal verwachte waarde van circa 5 shunt neemt met 5 toe voor elke 13,3 kPa beneden de waarde van 80 kPa.
Pathogenetisch dieronderzoek bij de rat wijst stikstofoxide (NO) een centrale rol toe. Toegenomen productie van endotheliaal stikstofoxidesynthetase in de longcapillairen zou via een verhoogde aanmaak van NO intrapulmonale vasodilataties induceren, die bij de rat het hepatopulmonaal syndroom veroorzaken.8 De bevinding dat verhoogde NO-concentraties bij patiënten lijdend aan het hepatopulmonaal syndroom in de uitgeademde lucht gemeten werden en na levertransplantatie zelfs verminderden, steunt deze hypothese.9
Diagnose
Radiologisch onderzoek van de longen kan in vele gevallen een versterkte interstitiële tekening van de longbasissen aantonen, maar is niet specifiek, evenmin als het longfunctieonderzoek. Dit laatste wordt gekenmerkt door een meestal duidelijk verminderde O2-diffusiecapaciteit (10 Het diagnosemiddel bij uitstek bij klinisch vermoeden van hepatopulmonaal syndroom is de (meestal transthoracale) contrastechocardiografie, waarbij geschud fysiologisch serum (dat als contrastmiddel gebruikt wordt) 4 tot 6 slagen na visualisatie in de rechter hartkamers ter hoogte van de linker kamers wordt teruggevonden. Hoewel invasiever, lijkt transoesofageale echocardiografie voor de diagnose van het hepatopulmonaal syndroom sensitiever en dit onderzoek wordt bij sterk klinisch vermoeden en negatieve bevindingen bij transthoracale contrastechocardiografie aangeraden.11 Een minder gebruikte techniek om op niet-rechtstreekse manier de aanwezigheid van intrapulmonale vasodilataties aan te tonen is het gebruik van scintigrafie met gemacroaggregeerd technetium-99m-albumine.12 Opname van de radioactief gemerkte tracer ter hoogte van de nieren en de hersenen wijst op het bestaan van intrapulmonale (rechts-links)shunts bij afwezigheid van een intracardiale shunt. Door de ratio tussen perifere traceropname en de totale traceropname te bepalen is een rechtstreekse shuntkwantificatie mogelijk.
Behandeling bij hepatopulmonaal syndroom
Om na diagnosestelling de noodzaak voor een pulmonale angiografie en daarmee voor eventuele selectieve embolisatie van de vasculaire malformaties te beoordelen is een 100-O2-test aangewezen. Bij angiografie van de longvaten worden twee patronen teruggevonden:5 type 1 wordt gekenmerkt door een normaal of diffuus sponsachtig patroon zonder mogelijkheid voor interventionele behandeling; deze patiënten reageren goed op een 100-O2-test met PaO2 waarden boven 20 kPa. Wegens de geringe therapeutische implicatie bij deze groep patiënten lijkt de angiografie bij een PaO2 boven 20 kPa niet geïndiceerd. Type-2-beelden (met een circumscript patroon) tonen gelokaliseerde arterioveneuze malformaties aan met al dan niet de mogelijkheid voor interventioneel ingrijpen (embolotherapie). Wegens de aanwezigheid van zulke anatomische shunts blijken deze patiënten niet goed op 100 O2 te reageren met als resultaat PaO2-waarden onder 20 kPa, zodat bij deze populatie een angiografie van de longarteriën van therapeutisch nut kan zijn.
De medicamenteuze behandelingsmogelijkheden van het hepatopulmonaal syndroom zijn spijtig genoeg teleurstellend. Verschillende producten konden in diverse onderzoeken weinig soelaas aantonen.6 Op te merken valt een onderzoek uit 1998 waarin een subjectieve, maar ook objectieve respons bij een deel van de patiënten werd aangetoond door dagelijkse inname van knoflook (Allium sativum).13 In dit onderzoek, dat op een anekdotische casus van 1992 gebaseerd is, werden echter maar 16 patiënten geïncludeerd, zodat op basis hiervan nog geen grootschalige aanbevelingen gedaan kunnen worden.
Orthotope levertransplantatie bleek tot 1988 gecontraïndiceerd. Sindsdien wordt bij patiënten met diffuse capillaire aantasting, en daarmee een slechte PaO2-respons op 100 O2, alsook bij patiënten met (invaliderende) hypoxie door hepatopulmonaal syndroom een indicatie voor levertransplantatie gezien. Bij patiënten met een PaO2 PaO2 > 6,7 kPa deze slechts 4 bedraagt.14 Het daaruit voortvloeiend klinisch dilemma van het meest geschikte tijdpunt voor transplantatie blijft tot nu toe onopgelost. Na de transplantatie blijken de intrapulmonale vasodilataties vaak reversibel en zet de verbetering van de oxygenatie zeer variabel (tussen dagen en een 14-tal maanden) in.3
Wat de prognostische gegevens betreft, zijn er te weinig prospectieve data tot nu toe gepubliceerd. Ernstige met hepatopulmonaal syndroom samenhangende hypoxie geeft een sterfte van meer dan 40 in 3 jaar tijd.5 De doodsoorzaak is echter meestal niet pulmonaal, maar oesofageale varixbloeding of sepsis. Ook bij stabiele leverfunctie blijkt een deterioratie van de oxygenatie mogelijk, terwijl een verbetering parallel verlopend aan een verbetering van de leverfunctie zelden wordt gezien.5 15
conclusie
Het hepatopulmonaal syndroom is een relatief frequente, hoewel vaak miskende, oorzaak van meestal subklinische hypoxie bij patiënten met chronische leverziekte. Bij klinische verdenking is contrastechocardiografie ter bevestiging van de diagnose essentieel, gevolgd door een 100-O2-test om de noodzaak voor een pulmonale angiografie te beoordelen. Bij slechte respons op de 100-O2-test en aanwezigheid van duidelijke arterioveneuze malformaties op de angiografiebeelden kan interventionele therapie (in de vorm van embolotherapie) soelaas brengen. Levertransplantatie blijkt vandaag de dag een goede indicatie bij invaliderende klachten en bij een goede respons op 100-O2-test (wijzend op een diffuse longaantasting), maar heeft anderzijds een hoge sterfte bij ernstige hypoxemie (PaO2
Literatuur
King PD, Rumbaut R, Sanchez C. Pulmonary manifestations ofchronic liver disease. Dig Dis 1996;14:73-82.
Krowka MJ, Cortese DA. Hepatopulmonary syndrome: currentconcepts in diagnostic and therapeutic considerations. Chest 1994;105:1528-37.
Stoller JK, Lange PA, Westveer MK Carey WD, Vogt D,Henderson JM. Prevalence and reversibility of hepatopulmonary syndrome afterliver transplantation. West J Med 1995;163:133-8.
Hopkins WE, Waggoner AD, Barzilai B. Frequency andsignificance of intrapulmonary right-to-left shunting in end-stage hepaticdisease. Am J Cardiol 1992;70:516-9.
Krowka MJ, Dickson ER, Cortese DA. Hepatopulmonarysyndrome. Clinical observations and lack of therapeutic respons tosomatostatin analogue. Chest 1993;104:515-21.
Vachiery F, Moreau R, Hadengue A, Gadano A, Soupison T,Valla D, et al. Hypoxemia in patients with cirrhosis: relationship with liverfailure and hemodynamic alterations. J Hepatol 1997;27:492-5.
Whyte MK, Hughes JM, Peters AM, Ussov W, Patel S,Burroughs AK. Analysis of intrapulmonary right to left shunt in thehepatopulmonary syndrome. J Hepatol 1998;29:85-93.
Fallon MB, Abrams GA, Luo B, Hou Z, Dai J, Ku DD. The roleof endothelial nitric oxide synthase in the pathogenesis of a rat model ofhepatopulmonary syndrome. Gastroenterology 1997;113:606-14.
Rolla G, Brussino L, Colagrande P, et al. Exhaled nitricoxide and impaired oxygenation in cirrhotic patients before and after livertransplantation. Ann Intern Med 1998;129:375-8.
Hourani JM, Bellamy PE, Tashkin DP, Batra P, Simmons MS.Pulmonary dysfunction in advanced liver disease: frequent occurrence of anabnormal diffusing capacity. Am J Med 1991;90:693-700.
Vedrinne JM, Duperret S, Bizollon T, Magnin C, Motin J,Trepo C, et al. Comparison of transesophageal and transthoracic contrastechocardiography for detection of an intrapulmonary shunt in liver disease.Chest 1997;111:1236-40.
Abrams GA, Nanda NC, Dubovsky EV, Krowka MJ, Fallon MB.Use of macroaggregated albumin lung perfusion scan to diagnosehepatopulmonary syndrome. Gastroenterology 1998;114:305-10.
Abrams GA, Fallon MB. Treatment of hepatopulmonarysyndrome with Allium sativum L. (garlic). J Clin Gastroenterol1998;27:232-5.
Krowka MJ, Porayko MK, Plevak DJ, Pappas SC, Steers JL,Krom RA, et al. Hepatopulmonary syndrome with progressive hypoxemia as anindication for liver transplantation: case reports and literature review.Mayo Clin Proc 1997;72:44-53.
Shijo H, Nakayama K, Sasaki H, Ueki T, Sakaguchi S,Sakata H, et al. Reversibility of pulmonary telangiectasia in liver cirrhosisevidenced by serial dynamic pulmonary perfusion imaging. Clin Nucl Med1989;14:909-11.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rotterdam, oktober 2000,
Met belangstelling lazen wij het artikel van Fried et al. (2000:1790-3) over het hepatopulmonaal syndroom bij een patiënt met alcoholische levercirrose en hypoxie op basis van een functionele rechts-linksshunt op het niveau van de pulmonale vaten. Wij willen een drietal kanttekeningen maken bij dit overzicht.
- Tijdens de diagnostiek werd een pulmonalisangiografie verricht. De afbeelding van de linker pulmonale vaatboom toont ernstige diffuse type-1-vaatafwijkingen.1 Het angiogram suggereert bovendien snelle lokale vulling van de linker onderkwabvene, hoewel de zwarting ook verklaard zou kunnen worden door een subtractieartefact van het contraherende linkerhartventrikel;
- De berekende shuntfractie bij toediening van 100% zuurstof bleek slechts 15,3%. Voor de praktijk is de shuntfractie bij kamerlucht van groter belang. Bij de gepresenteerde patiënt zou dit volgens onze berekening op 40% uitkomen. Dit maakt de ernst van de hypoxie ook inzichtelijker. Met name bij patiënten met type-1-vaatafwijkingen vermindert de shuntfractie bij 100% zuurstof, in tegenstelling tot personen met een daadwerkelijke anatomische shunt. Bij type-1-vaatafwijkingen spreken wij dan ook liever van een ‘functioneel shuntachtig effect’;
- De bevindingen bij de pulmonalisangiografie weerspiegelen niet de ernst van de intrapulmonale shunting. Bij een vergelijkbare patiënt uit ons ziekenhuis was de shuntfractie bij kamerlucht eveneens 40%, echter, de bevindingen bij pulmonalisangiografie waren normaal. De diagnose ‘hepatopulmonaal syndroom’ bij onze patiënt werd mede gesteld op basis van een afwijkende longscintigrafie met met technetium gelabelde albuminemacroaggregaten. Door de functionele rechts-linksshunt passeerden de macroaggregaten vrijelijk het capillaire longvaatbed met daardoor pathologische stapeling in extrapulmonale organen. Een dergelijke positieve longscintigrafie is specifiek voor pulmonale shunting.2 Contrastechocardiografie is weliswaar sensitief, maar is in veel gevallen afwijkend bij non-hypoxische cirrotische patiënten.3 In tegenstelling tot de auteurs bevelen wij in eerste instantie longscintigrafie aan met vroege activiteitsmeting boven de nieren, hersenen en schildklier om de diagnose ‘hepatopulmonaal syndroom’ te stellen. Aldus had ook in de gepresenteerde casus de diagnose reeds gesteld kunnen worden met de ventilatie-perfusiescintigrafie die werd gemaakt in verband met het vermoeden van longembolie.
Krowka MJ, Dickson ER, Cortese DA. Hepatopulmonary syndrome. Clinical observations and lack of therapeutic response to somatostatin analogue. Chest 1993;104:515-21.
Abrams GA, Nanda NC, Dubovsky EV, Krowka MJ, Fallon MB. Use of macroaggregated albumin lung perfusion scan to diagnose hepatopulmonary syndrome: a new approach. Gastroenterology 1998;114:305-10.
Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB. Diagnostic utility of contrast echocardiography and lung perfusion scan in patients with hepatopulmonary syndrome. Gastroenterology 1995;109:1283-8.
(Geen onderwerp)
Brussel, november 2000,
Wij danken Van der Linde et al. voor de interessante opmerkingen. De eerste opmerkingen zijn juist en beschrijven inderdaad het functioneel shuntachtig karakter bij diffuse type-1-vaatafwijkingen in tegenstelling tot anatomische type-2-afwijkingen, waarbij, zoals in het artikel vermeld, vasculaire malformaties aan de basis van het oxygenatietekort liggen. Bij deze laatste patiënten vermindert de shuntfractie inderdaad niet (of in mindere mate): dit fenomeen benadrukt dan ook het nut van de 100%-zuurstoftest voor het onderscheid tussen de twee typen vaatafwijkingen en voorspelt zo de noodzaak van al dan niet interveniëren. Ook is juist dat de diagnose misschien eerder was gesteld indien men bij de eerste longscintigrafie ook de activiteit ter hoogte van de nieren of hersenen had gemeten. Niettemin blijft, zoals uit twee recente vergelijkende onderzoeken blijkt,1 2 contrastechocardiografie in vergelijking met longperfusie niet alleen het sensitiefste onderzoek om intrapulmonale vasodilataties op te sporen, maar ook de screeningsmethode bij uitstek.1 2 Omdat, inderdaad, subklinische stoornissen in de gasuitwisseling door de aanwezigheid van intrapulmonale vasodilataties in normoxemische patiënten aangetoond kunnen worden, speelt de specificiteit een ondergeschikte rol.
Mimidis KP, Vassilakos PI, Mastorakou AN, Spiropoulos KV, Lambropoulou-Karatza CA, Thomopoulos KC, et al. Evaluation of contrast echocardiography and lung perfusion scan in detecting intrapulmonary vascular dilatation in normoxemic patients with early liver cirrhosis. Hepatogastroenterology 1998;45:2303-7.
Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB. Diagnostic utility of contrast echocardiography and lung perfusion scan in patients with hepatopulmonary syndrome. Gastroenterology 1995; 109:1283-8.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, oktober 2000,
Met veel interesse lazen wij de mededeling van Fried et al. (2000:1790-3). De beschrijving van de pathofysiologie van het ziektebeeld roept bij ons echter enkele vragen op. De auteurs geven aan dat de vasodilataties zich bij het hepatopulmonale syndroom precapillair bevinden. Deze zijn echter ook capillair te vinden1 en juist de capillaire dilatatie zorgt voor de hypoxemie: niet al het passerende bloed kan worden geoxygeneerd. Dat de verstoorde gaswisseling, zoals de auteurs stellen, voornamelijk wordt veroorzaakt door intrapulmonale vasodilataties en niet zozeer door ‘ventilatie-perfusie-“mismatch” ’ en verminderde O2-diffusie, geldt onzes inziens alleen bij het bestaan van een anatomische shunt (‘type 2’). Bij patiënten met diffuse vasodilatatie (‘type 1’) staat de ventilatie-perfusiemismatch door normale ventilatie bij te sterke perfusie centraal.2
Naar onze mening is er verder een vergissing gemaakt bij de berekening van de shuntfractie met behulp van de 100%-O2-test. Met deze test wordt de shuntfractie bepaald tijdens het inademen van 100% O2. Diffuse intrapulmonale vasodilataties veroorzaken, tijdens inademing van buitenlucht, een rechts-linksshunt, doordat zuurstofmoleculen het centrum van de capillairen niet meer kunnen bereiken (functionele shunt). Door toename van de alveolaire PaO2 tijdens de 100%-O2-test kan het bloed echter verder worden geoxygeneerd en vermindert de shunt. Bij gelokaliseerde arterioveneuze malformaties (anatomische shunt) heeft verhoging van de PaO2 daarentegen weinig of geen invloed op de arteriële PaO2. De test is daardoor geschikt voor bepaling van de anatomische shuntfractie, maar leidt tot onderschatting van de functionele shuntfractie.3 Bij de besproken patiënt loopt de PaO2 op van 5,2 tot 50,1 kPa en bestaat er dus tenminste ook een type-1-shunt, zodat de gepresenteerde shuntfractie een onderschatting van de werkelijke shunt is. Dat probleem blijft bestaan als de shuntfractie met de gepresenteerde formule wordt berekend. Voor berekening van de functionele shuntfractie zou gebruik moeten worden gemaakt van de waarden tijdens inademing van buitenlucht.3 In de formule is overigens een fout geslopen: de constante ‘5’ onder de streep is gebaseerd op berekeningen in mmHg.4
Muller C, Schenk P. Hepatopulmonary syndrome. Wien Klin Wochenschr 1999;111:339-47.
Krowka MJ. Hepatopulmonary syndromes. Gut 2000;46:1-4.
Whyte MK, Hughes JM, Peters AM, Ussov W, Patel S, Burroughs AK. Analysis of intrapulmonary right to left shunt in the hepatopulmonary syndrome. J Hepatol 1998;29:85-93.
Gazitua R, Goodfellow R, Villar L, Williams L, Hirsch E. An analysis of the components of the pulmonary shunt equation: significance of the alveolar-arterial oxygen gradient, arterio-venous oxygen content difference, and mixed venous oxygen pressure. J Trauma 1979;19:81-5.
(Geen onderwerp)
Brussel, november 2000,
De fysiopathologische beschouwing van het hepatopulmonaal syndroom is zeer complex en valt, wil men volledig zijn, buiten het kader en de doelstellingen van onze casuïstische mededeling. Wij achten de aanvullingen van Bouman et al. grotendeels juist, maar moeten toch de volgende correcties aanbrengen: de frequentst beschreven pathologische bevinding blijft tot nu toe uitgesproken dilatatie van de longvaten op precapillair niveau,1 2 ook al werden in andere autopsieonderzoeken ook capillaire samen met precapillaire dilataties aangetroffen;3 dat net de capillaire dilataties voor het beschreven oxygenatietekort van het passerende bloed verantwoordelijk geacht moeten worden - het zogenoemd diffusie-perfusiedefect - zoals door Bouman et al. vooropgesteld, kon tot nu toe door onderzoeken niet aangetoond worden, ook al blijft deze hypothese aantrekkelijk om de stoornissen in de gasuitwisseling te verklaren.4 Deze laatste worden veroorzaakt door een wisselende invloed van (a) rechts-linksshunt; (b) ventilatie-perfusiemismatch; en (c) een O2-diffusiestoornis, niet alleen naargelang het ‘type’ shunt (type 1 of diffuse intrapulmonale vasodilataties versus type 2 of focale arterioveneuze malformaties), maar ook naargelang de diameter van deze vasodilataties: bij een grote diameter speelt shunt een belangrijkere rol, terwijl beperking van de O2-diffusiecapaciteit bij kleinere diameters primordiaal lijkt.5
Tot slot menen wij dat de formule afgebeeld in ons artikel correct is weergegeven. De waarde 5 is een vooropgestelde constante, maar de in teller en noemer gebruikte factor 0,003 is op berekeningen in mmHg gebaseerd, zodat de gebruikte drukken in mmHg uitgedrukt moeten worden.6 Onze berekeningen zijn in deze eenheid opgesteld, zodat het resultaat correct blijft. De waarden werden in kPa weergegeven om de gebruikelijke SI-eenheden voor te stellen, maar hadden ter illustratie van de berekening beter in beide eenheden weergegeven moeten worden.
Berthelot P, Walker JG, Sherlock S, Reid L. Arterial changes in the lungs in cirrhosis of the liver - lung spider nevi. N Engl J Med 1966;274:291-8.
Williams A, Trewby P, Williams R, Reid L. Structural alterations to the pulmonary circulation in fulminant hepatic failure. Thorax 1979;34:447-53.
Rydell R, Hoffbauer FW. Multiple pulmonary arteriovenous fistulas in juvenile cirrhosis. Am J Med 1956;21:450-9.
Genovesi MG, Tierney DF, Taplin GV, Eisenberg H. An intravenous radionuclide method to evaluate hypoxemia caused by abnormal alveolar vessels. Limitation of conventional techniques. Am Rev Respir Dis 1976;114:59-65.
Whyte MK, Hughes JM, Peters AM, Ussov W, Patel S, Burroughs AK. Analysis of intrapulmonary right to left shunt in the hepatopulmonary syndrome. J Hepatol 1998;29:85-93.
Brewis RAL, Gibson GJ, Geddes DM, editors. Respiratory medicine. Londen: Baillière Tindall; 1990. p. 150-1.