Criteria voor somatiseren onderzocht op een polikliniek voor algemene interne geneeskunde

Onderzoek
A.M. van Hemert
A.E.M. Speckens
H.G.M. Rooijmans
J.H. Bolk
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:1221-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Vergelijken van het beloop van lichamelijke klachten en van de frequentie van artsbezoek voor 3 verschillende operationele definities van ‘somatiseren’.

Opzet

Descriptief vervolgonderzoek.

Plaats

Polikliniek Algemene Interne Geneeskunde, Academisch Ziekenhuis Leiden.

Methode

In een groep van 158 nieuw verwezen patiënten werd informatie verzameld over lichamelijke en psychische klachten en over de somatisch-medische diagnose. Het concept ‘somatiseren’ werd op 3 manieren geoperationaliseerd: (a) het zoeken van medische consultatie voor somatisch onverklaarde klachten, (b) het zoeken van medische consultatie voor somatisch onverklaarde klachten met daarbij een angststoornis of een depressieve stoornis volgens de ‘Present state examination’, en (c) het zoeken van medische consultatie voor somatisch onverklaarde klachten met daarbij een somatisatiestoornis of hypochondrie volgens de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM)-III-R-criteria. Na een vervolgperiode van 1,2 jaar werd voor de gehele onderzoeksgroep informatie verzameld over het beloop van de lichamelijke klachten en over de frequentie van artsbezoek.

Resultaten

Patiënten met somatisch onverklaarde klachten met daarbij een somatisatiestoornis of hypochondrie kenmerkten zich in het vervolgonderzoek door een groot aantal lichamelijke klachten en een hoge frequentie van artsbezoek. In vergelijking met de overige patiënten met onverklaarde klachten gingen zij gedurende de vervolgperiode 2,5 maal zo vaak naar de huisarts, bezochten zij 2 maal zo vaak een specialist en werden zij 6 maal zo vaak opgenomen in een ‘somatisch’ ziekenhuis.

Conclusie

Met weinig restrictieve criteria voor somatiseren werd een grote patiëntengroep geïdentificeerd met een betrekkelijk normaal (gemiddeld) ziektegedrag. Met meer restrictieve criteria werd een kleinere groep geselecteerd met meer extreem ziektegedrag.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 1217 en 1227.

Somatiseren is in de hedendaagse geneeskunde een belangrijk probleem. Het komt veel voor, het leidt tot een groot en ondoelmatig gebruik van medische voorzieningen en het wordt gekenmerkt door een hardnekkig beloop. Aldus enkele van de heersende opvattingen, die geregeld opduiken in klinische discussies of beschouwende artikelen.1-4 Bij nadere studie blijken deze opvattingen moeilijk te toetsen met empirisch onderzoek. Alhoewel iedere ervaren clinicus de typische somatiserende patiënt lijkt te kennen, is het niet eenvoudig om tot een valide en reproduceerbare operationele definitie voor ‘somatiseren’ te komen.5 In de literatuur worden verschillende definities gepropageerd.16-8 Er is echter nauwelijks enig vervolgonderzoek gedaan.910

In dit artikel vergelijken wij bij patiënten van een polikliniek voor interne geneeskunde de frequentie en het beloop van klachten volgens 3 verschillende operationele definities voor ‘somatiseren’. De patiënten werden gedurende 1 jaar gevolgd om het beloop van de lichamelijke klachten en de frequentie van het artsbezoek vast te stellen.

PatiËnten en methoden

Het onderzoek werd uitgevoerd in de periode 1989-1992 bij de polikliniek Algemene Interne Geneeskunde van het Academisch Ziekenhuis Leiden. Het onderzoek was beperkt tot patiënten van 18-64 jaar oud, die door de huisarts, meestal om diagnostische redenen (van allerlei aard), naar de polikliniek waren verwezen en die in Nederland waren geboren. Van 245 patiënten die werden uitgenodigd namen 192 patiënten (78) aan het onderzoek deel. De deelnemers en weigeraars verschilden niet op het punt van geslacht, medische diagnose en in de medische status aangegeven psychosociale problemen. De gemiddelde leeftijd was 41,4 jaar (SD: 12,4) en 63 van de patiënten was vrouw.

Na een gemiddelde periode van 1,2 jaar (SD: 0,3) werd een vervolgonderzoek uitgevoerd. Van de oorspronkelijke 192 patiënten namen 158 (82) hieraan deel en ook nu vonden wij geen belangrijke verschillen tussen deelnemers en weigeraars.

Interview

De deelnemers werden aansluitend aan het tweede bezoek aan de internist voor een eerste keer geïnterviewd. Er werd onder andere informatie verzameld over de aard en de duur van de aanmeldingsklacht en tevens over psychische symptomen. Voorafgaande aan het interview vulden de deelnemers de ‘Lichamelijke-klachtenvragenlijst’ (LKV) in. Deze lijst werd door onszelf opgesteld en betrof een opsomming van alle lichamelijke klachten die in de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM)-III-R-classificatie staan vermeld als criterium bij psychiatrische stoornissen.8 Deze lijst van 58 lichamelijke klachten omvat het merendeel van de klachten die aan de internist werden voorgelegd. De lijst werd als checklist aan de patiënten voorgelegd met het verzoek om die klachten aan te kruisen waarvan zij in de week vóór het bezoek aan de polikliniek meer dan gebruikelijk last hadden gehad. Het aantal klachten dat werd aangekruist vormde de score op de lijst. De specifieke aard van de klachten volgens de LKV werd niet in de verdere analysen betrokken.

Vervolgonderzoek

De deelnemers werden aan huis bezocht voor het vervolgonderzoek. In een gestructureerd interview werd onder andere informatie verzameld over de verbetering van de bij aanmelding gepresenteerde klacht en over het artsbezoek gedurende de vervolgperiode. Het beloop van de gepresenteerde klacht werd door de patiënten gescoord in één van de 4 categorieën: ‘volledig hersteld’; ‘verbeterd’; ‘gelijk gebleven’; ‘verslechterd’. Er werd gevraagd naar ziekenhuisopnamen en naar contacten met de huisarts, somatisch specialisten, en psychiaters, psychologen of maatschappelijk werkers. Bij een recent interventieonderzoek in dezelfde populatie bleek deze informatie bij verificatie bij de huisarts goed betrouwbaar.10 De LKV werd bij het vervolgonderzoek opnieuw ingevuld.

Psychische stoornissen

Voor het vaststellen van psychiatrische symptomen werd gebruikgemaakt van de ‘Present state examination’ (PSE).11 De gehanteerde casusdefinitie kwam in het huidige onderzoek overeen met een tamelijk restrictieve definitie voor angst- en stemmingsstoornissen (‘Index of definition’ ? 5).1213 De PSE is niet geschikt voor het vaststellen van de somatisatiestoornis en hypochondrie. Daarom werd het interview aangevuld met vragen over de DSM-III-R-criteria voor de betreffende stoornissen. Bij de somatisatiestoornis staat extreem klaaggedrag op de voorgrond, bij hypochondrie vormt overmatige ziekteangst de kern van het probleem. Andere somatoforme stoornissen, zoals conversie of somatoforme pijnstoornis, werden niet in het onderzoek opgenomen, omdat deze stoornissen niet gemakkelijk eenduidig zijn vast te stellen.

Operationele definities van ‘somatiseren’

In het hier gerapporteerde onderzoek werden 3 operationele definities van ‘somatiseren’ vergeleken. Strikt genomen gaat het bij dit concept minimaal om lichamelijke klachten die niet of onvoldoende somatisch verklaard zijn en die door de patiënt worden toegeschreven aan een lichamelijke ziekte. Het criterium van de somatische attributie werd bij onze patiëntenpopulatie, die voor somatische diagnostiek werd verwezen naar een polikliniek voor interne geneeskunde, impliciet als aanwezig verondersteld. Informatie over de somatische diagnose werd betrokken uit de medische status. Een somatische aandoening werd gedefinieerd als een aandoening met een objectieve pathologische bevinding die door de internist werd beoordeeld als een aannemelijke verklaring voor de bij aanmelding gepresenteerde klacht. De klachten van de overige patiënten werden beschouwd als somatisch onverklaard. Deze groep omvatte ook de functionele syndromen, zoals spastisch colon, fibromyalgie of chronisch vermoeidheidssyndroom.12

De operationele definities van ‘somatiseren’ waren:

– de aanwezigheid van onverklaarde klachten gold als de meest brede operationele definitie van ‘somatisatie’. Hierbij werd dus geen ‘positief’ criterium voor de psychische origine van de klachten gehanteerd;

– de aanwezigheid van onverklaarde klachten en tevens een diagnose volgens de PSE gold als een meer restrictieve operationele definitie van somatisatie. Hierbij werd de aanwezige angst- of stemmingsstoornis volgens de PSE als criterium voor de psychische origine van de klachten gehanteerd. Deze benadering is onder andere gepropageerd door Bridges en Goldberg;6

– de aanwezigheid van onverklaarde klachten en tevens een somatisatiestoornis of hypochondrie volgens de criteria van DSM-III-R gold als de meest restrictieve operationele definitie.58

Data-analyse

Voor alle statistische bewerkingen werd gebruikgemaakt van het computerprogramma Stata.14 Verschillen tussen de groepen werden voor de continue variabelen uitgedrukt als het rekenkundig verschil en voor dichotome variabelen als ‘odds ratio’ (OR). Voor de geordende categorieën van de verbetering van de bij aanmelding gepresenteerde klacht werd het verschil tussen de groepen uitgedrukt in een enkele OR, die werd berekend met behulp van geordende logistische-regressieanalyse. Het artsbezoek gedurende de vervolgperiode werd bewerkt als een incidentiecijfer, met het aantal artsbezoeken in de teller en de geobserveerde persoonsjaren in de noemer. Het verschil tussen de groepen werd voor het artsbezoek uitgedrukt als een relatief risico (‘incidence-rate ratio’) en berekend met behulp van Poisson-regressie.

Resultaten

Onverklaarde klachten

Van 158 patiënten die in het onderzoek werden opgenomen, werd bij 77 een somatische aandoening gediagnosticeerd. De frequentst gestelde diagnosen betroffen infecties, peptische aandoeningen en hypertensie. Bij de resterende 81 patiënten werd geen somatische aandoening gediagnosticeerd. In deze groep kwamen gastro-intestinale klachten en vermoeidheid als frequentste onverklaarde klachten voor.

In tabel 1 worden de patiënten met verklaarde en onverklaarde klachten vergeleken. De 2 groepen waren vergelijkbaar voor leeftijd en geslacht. In de groep met onverklaarde klachten kwamen naar verhouding veel psychische stoornissen voor. De prevalentie van angst en depressie volgens de PSE bedroeg 38 en van somatisatiestoornis en hypochondrie tezamen 18. De prevalentie van alle psychische stoornissen tezamen bedroeg 42. In de groep met verklaarde klachten was dit 16 (OR: 3,9). Voor beide groepen was er gedurende de vervolgperiode een substantiële verbetering van de lichamelijke klachten. De groep met onverklaarde klachten rapporteerde bij het initiële onderzoek en bij het vervolgonderzoek wat meer lichamelijke klachten op de LKV (respectievelijk 3,3 en 3,6) en de verbetering van de bij aanmelding gepresenteerde klacht was wat minder gunstig (OR: 1,8). Met uitzondering van de psychiatrische contacten verschilden de groepen niet opvallend ten aanzien van de frequentie van het artsbezoek.

Onverklaarde klachten niet angst of depressie

In tabel 2 wordt een nadere onderverdeling gemaakt binnen de groep van patiënten met onverklaarde klachten. De groep met angst of depressie volgens de PSE wordt daarin vergeleken met de groep zonder een PSE-stoornis. De 2 groepen waren vergelijkbaar voor leeftijd. In de groep met angst of depressie volgens de PSE was er geringe oververtegenwoordiging van vrouwen (71 versus 62). Ook waren in deze groep veel patiënten met somatisatiestoornis of hypochondrie (39). Verder meldden deze patiënten beduidend meer lichamelijke klachten (7,7). Dit verschil was bij het vervolgonderzoek wat afgenomen (4,4). De verbetering van de bij aanmelding gepresenteerde klacht was voor beide groepen substantieel, maar niet noemenswaardig verschillend. Het artsbezoek bij de patiënten met angst of depressie was wel verhoogd. Zij bezochten gemiddeld 1,6 maal zo vaak een huisarts, 1,9 maal zo vaak een specialist, 3,6 maal zo vaak een psychiater en zij werden 3,9 maal zo vaak opgenomen.

Onverklaarde klachten met somatisatiestoornis of hypochondrie

In tabel 3 wordt een tweede uitsplitsing gemaakt van de patiënten met onverklaarde klachten. De 15 patiënten met een somatisatiestoornis of hypochondrie worden vergeleken met de 66 patiënten zonder deze stoornissen. Tussen beide groepen bestond geen belangrijk verschil in leeftijd. Er was wel een zeer aanzienlijk verschil in geslacht. De groep met somatisatiestoornis of hypochondrie bestond overwegend uit vrouwen (93 versus 59). Verder had 80 ook een psychische stoornis volgens de PSE. De groep met somatisatiestoornis of hypochondrie rapporteerde beduidend meer lichamelijke klachten (10,6). Bij het vervolgonderzoek was hierin wel enige verbetering opgetreden, maar het verschil met de groep zonder deze stoornissen bleef groot (7,6). De verbetering van de gepresenteerde klacht was in de groep met de somatisatiestoornis of hypochondrie wat minder groot (OR: 2,0). Het artsbezoek was in deze groep zeer hoog. Men bezocht 2,4 maal zo vaak de huisarts, 1,8 maal zo vaak somatisch specialisten, 3,0 maal zo vaak psychiaters en men werd 5,9 maal zo vaak opgenomen.

Angst of depressie zonder somatisatiestoornis of hypochondrie

Gezien de belangrijke overlap tussen de PSEstoornissen in tabel 2 en de somatisatiestoornis of hypochondrie in tabel 3 bestond de mogelijkheid dat in beide tabellen dezelfde verbanden werden uitgedrukt. Daarom werd in tabel 4 nog een verdere uitsplitsing gemaakt. Zoals in tabel 2 worden de patiënten met onverklaarde klachten zonder psychische stoornis vergeleken met de groep met een PSE-stoornis, maar nu met uitsluiting van somatisatiestoornis en hypochondrie. In deze tabel wordt dus gekeken naar de afzonderlijke bijdrage van PSE-stoornissen. De verschillen tussen de patiënten met en zonder een PSE-stoornis bleken in deze vergelijking veel geringer te zijn (vergelijk tabel 2). De groep met enkel PSE-stoornissen had wat meer lichamelijke klachten, met name bij aanvang van het onderzoek (4,0). De verbetering van de bij aanmelding gepresenteerde klacht was in de groep met angst en depressie wat gunstiger (OR: 0,4). Het aantal huisartsconsulten en het aantal opnamen was gelijk. Het aantal bezochte specialisten en het aantal psychiatrische contacten bleef hoger in de PSE-groep.

Beschouwing

De beschreven analysen hadden tot doel om verschillende operationele definities van ‘somatiseren’ te vergelijken. Als belangrijkste bevinding komt naar voren dat patiënten met onverklaarde klachten, die voldeden aan criteria van een somatisatiestoornis of hypochondrie, zich op meerdere gebieden onderscheidden van de overige patiënten. Deze subgroep van patiënten, die hoofdzakelijk uit vrouwen bestond, rapporteerde bij aanvang van het onderzoek beduidend meer klachten op de LKV. Dit verschil bleef ook na de vervolgperiode van ruim 1 jaar bestaan. Gedurende de vervolgperiode gingen deze patiënten 2,5 maal zo vaak naar de huisarts, zij bezochten 2 maal zo vaak specialisten en zij werden 6 maal zo vaak opgenomen in een ‘somatisch’ ziekenhuis. De groepen die alleen onverklaarde klachten hadden of die onverklaarde klachten hadden met een angst- of stemmingsstoornis, maar zonder somatisatiestoornis of hypochondrie, onderscheidden zich niet zo duidelijk van elkaar, noch van de groep met een somatische diagnose. Voor geen van de operationele definities van ‘somatiseren’ werd een substantieel verband gevonden met de verbetering van de bij aanmelding gepresenteerde klacht. Bij het grootste gedeelte van de patiënten verbeterden of verdwenen de klachten, ongeacht de somatische of psychiatrische diagnose.

Bij de interpretatie van de gegevens moet men een aantal beperkingen in het oog houden. Het gaat om een onderzoek met een beperkte omvang bij één enkele polikliniek voor interne geneeskunde van een academisch ziekenhuis. Er is een internationaal gebrek aan vergelijkbare onderzoeken, zodat men naar mogelijke verschillen tussen populaties alleen maar kan gissen.

Een indeling van klachten in ‘verklaard’ en ‘onverklaard’ is tot op zekere hoogte altijd arbitrair. Een belangrijk voordeel van het huidige onderzoek is dat aan het oordeel in ieder geval een volledig internistisch onderzoek ten grondslag lag. Op pragmatische gronden moet men aannemen dat bij een minderheid van patiënten met onverklaarde klachten in een later stadium toch een diagnose naar voren komt. Onze pogingen om deze patiënten te traceren in het vervolgonderzoek waren niet succesvol, omdat de informatie van de patiënten zelf niet toereikend bleek te zijn om hieromtrent tot een betrouwbaar oordeel te komen.

De vergelijking tussen patiënten met verklaarde en onverklaarde klachten gaat tot op zekere hoogte mank. De klachten en het artsbezoek zullen in de eerste groep immers ten dele zijn terug te voeren op de lichamelijke ziekte. Daarbij moet men wel aantekenen dat de ernst van de lichamelijke ziekte in de groep met verklaarde klachten door de bank genomen meeviel. Veel patiënten hadden betrekkelijk lichte en behandelbare aandoeningen, zoals infecties, peptische aandoeningen of hypertensie. Het goedaardige karakter van deze aandoeningen wordt ook teruggezien in het betrekkelijke hoge herstelpercentage van de bij aanmelding gepresenteerde klacht. Voor de groepen met verklaarde en onverklaarde klachten lag de gemiddelde frequentie van het huisartsbezoek met zo'n 3 bezoeken per jaar wat lager dan het landelijk gemiddelde, hetgeen in 1990 3-7 bezoeken per jaar bedroeg.15 De patiënten die met onbegrepen lichamelijke klachten op de polikliniek van de internist komen, vormen kennelijk geen evidente selectie van patiënten die zich kenmerken door medisch grootverbruik. Als groep vormen zij wel een substantieel deel van de poliklinische populatie.

Bij een nadere verdeling van de patiënten met onverklaarde klachten kwamen de duidelijkste verschillen naar voren voor de subgroep van patiënten die ook voldeed aan de criteria voor een somatisatiestoornis of hypochondrie (zie tabel 3). Ook de patiënten met onverklaarde klachten met een stoornis volgens de PSE onderscheidden zich wat betreft het aantal lichamelijke klachten en de frequentie van artsbezoek (zie tabel 2). Dit onderscheid was echter grotendeels terug te voeren op de patiënten met een somatisatiestoornis of hypochondrie, die in deze groep ruim waren vertegenwoordigd. Bij het buiten beschouwing laten van deze patiënten namen de verschillen aanzienlijk af (zie tabel 4).

De algemene idee dat patiënten die somatiseren niet graag naar een psychiater gaan, werd in ons onderzoek niet eenduidig bevestigd. De patiënten met onverklaarde klachten kwamen relatief veel in aanraking met de psychiatrie. Dit strookt ook met een interventieonderzoek dat wij later bij dezelfde polikliniek hebben uitgevoerd, waarbij de patiënten met psychische klachten juist meer geneigd bleken te zijn om aan het onderzoek deel te nemen.1016

Ten aanzien van somatiseren bestaan wijdverbreide opvattingen over de hardnekkigheid van de klachten, de belasting voor het somatische zorgsysteem en het verzet van deze patiënten tegen behandeling. Het huidige onderzoek biedt maar ten dele steun aan deze opvattingen. Het aantal patiënten met onbegrepen klachten was bijzonder hoog en vormde als zodanig een substantiële ‘belasting’ voor het zorgsysteem. Het gemiddelde gebruik van medische voorzieningen per individu was in deze omvangrijke groep echter niet opvallend hoog. Dit was anders voor de subgroep van patiënten met een somatisatiestoornis of hypochondrie. Deze stoornissen gingen wel gepaard met overmatig artsbezoek, maar de groep was slechts van beperkte omvang. De aanwezigheid van angst of depressie hield op zichzelf, dat wil zeggen zonder de gelijktijdige aanwezigheid van een somatisatiestoornis of hypochondrie, betrekkelijk weinig verband met de frequentie van het artsbezoek.

Conclusie

Ons onderzoek illustreert dat met weinig restrictieve criteria voor ‘somatiseren’ een grote patiëntengroep is te identificeren met een betrekkelijk normaal (gemiddeld) ziektegedrag. De meer restrictieve criteria selecteerden een kleinere groep met meer extreem ziektegedrag. Deze notie heeft belangrijke implicaties voor het opstellen van een klinisch relevante operationele definitie van ‘somatiseren’.

Literatuur
  1. Portegijs PJM, Kraan HF, Knottnerus JA, Stoffers HEJ. Watheet somatisatie? 1. Een zoektocht in de internationale literatuur naar eendefinitie voor huisartsgeneeskundig onderzoek. Huisarts Wet1992;35:18-25.

  2. Lipowski ZJ. Somatization: the concept and its clinicalapplication. Am J Psychiatry 1988;145:1358-68.

  3. Lloyd G. Medicine without signs. BMJ1983;287:539-42.

  4. Mayou R. Medically unexplained physical symptoms. Do notoverinvestigate. BMJ 1991;303:534-5.

  5. Rooijmans HGM, Hemert AM van, Speckens AEM. Wat is‘somatiseren’? NedTijdschr Geneeskd 1996;140:1217-20.

  6. Bridges KW, Goldberg DP. Somatic presentation of DSM IIIpsychiatric disorders in primary care. J Psychosom Res1985;29:563-9.

  7. Kirmayer LJ, Robbins JM. Three forms of somatization inprimary care: prevalence, co-occurrence and sociodemographic characteristics.J Nerv Ment Dis 1991;179:647-55.

  8. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic andstatistical manual of psychiatric disorders. 3rd ed. Revised. Washington,D.C.: APA, 1987.

  9. Speckens AEM, Hemert AM, Bolk JH, Rooijmans HGM, HengeveldMW. Unexplained physical symptoms: outcome, utilisation of medical care andassociated factors. Psychol Med 1996 ter perse.

  10. Speckens AEM. Cognitive behavioural therapy forunexplained physical symptoms proefschrift. Leiden:Rijksuniversiteit Leiden, 1995.

  11. Wing JK, Cooper J, Sartorius N. The measurement andclassification of psychiatric symptoms. Cambridge: Cambridge UniversityPress, 1974.

  12. Hemert AM van, Hengeveld MW, Bolk JH, Rooijmans HGM,Vandenbroucke JP. Psychiatric disorders in relation to medical illness amongpatients of a general medical out-patient clinic. Psychol Med1993;23:167-73.

  13. Hemert AM van, Hawton K, Bolk JH, Fagg J. Key symptoms inthe detection of affective disorders in medical patients. J Psychosom Res1993;37:397-404.

  14. Stata Corporation. Stata reference manual: release 3.1.6th ed. College Station, Tex.: Stata Corporation, 1993.

  15. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Vademecumgezondheidsstatistiek. 's-Gravenhage: SDU, 1992:127.

  16. Speckens AEM, Hemert AM van, Bolk JH, Hawton KE,Rooijmans HGM. The acceptability of psychological treatment in patients withmedically unexplained physical symptoms. J Psychosom Res 1995;39:855-63.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Leiden.

Afd. Psychiatrie: dr.A.M.van Hemert, epidemioloog; mw.dr.A.E.M.

Speckens, assistent-geneeskundige: prof.dr.H.G.M.Rooijmans, psychiater.

Afd. Algemene Interne Geneeskunde: dr.J.H.Bolk, internist.

Contact dr.A.M.van Hemert, Jelgersmapolikliniek, Postbus 1251, 2340 BG Oegstgeest

Gerelateerde artikelen

Reacties