Een panacee bij de predictie van hartinfarcten?

Coronaire calciumscores

Opinie
Geert-Jan Geersing
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6459
Abstract
Download PDF

Accurate voorspelling van toekomstige coronaire hartziekte is belangrijk, omdat bij patiënten met een verhoogd risico op coronaire hartziekte veel leed voorkómen kan worden door preventieve medicatie. Klassieke determinanten die dit risico bepalen zijn algemeen bekend, zoals verhoogde cholesterolwaardes en hoge bloeddruk. Predictie op basis van deze klassieke risicofactoren is echter niet accuraat genoeg, waardoor in het bijzonder bij vrouwen van middelbare leeftijd het risico te laag wordt ingeschat.1

Ook bij oudere patiënten is de predictie van coronaire hartziekte op basis van klassieke risicofactoren minder accuraat.2 Daardoor worstelen huisartsen dagelijks in de praktijk met een dilemma: enerzijds wil men niet grote groepen patiënten – vaak oudere patiënten – blootstellen aan een medicaliserende behandeling op grond van niet accuraat ingeschatte risico’s; anderzijds mist een ander deel van de patiënten – vaak jongere patiënten – de boot, omdat ten onrechte wordt ingeschat dat ze een laag risico op coronaire hartziekte hebben.

Iedereen door de CT-scan?

Dit dilemma was de aanleiding voor Leening en collega’s om in een groot cohort van patiënten uit de eerste lijn te evalueren of de predictie van coronaire hartziekte verbeterd kan worden. Resultaten van dit cohort zijn elders in dit tijdschrift beschreven.3 Van in totaal 5933 bewoners (leeftijd 55 jaar of ouder) uit de Rotterdamse wijk Ommoord, bij wie aan het begin van het onderzoek nog geen coronaire hartziekte was opgetreden, werden alle klassieke risicofactoren gescoord, alsmede enkele veelbelovende nieuwe risicofactoren: 8 laboratoriumbepalingen en 4 maten voor subklinische atherosclerose. De toegevoegde waarde van deze nieuwe risicofactoren werd geëvalueerd.

Leening en collega’s vonden in hun cohort bij 347 deelnemers een eerste manifestatie van coronaire hartziekte, waarvan 190 niet-fatale myocardinfarcten en 157 overlijdensgevallen door coronaire hartziekte. Van alle onderzochte nieuwe risicofactoren bleek vooral een coronaire calcium(CAC)-score een toegevoegde waarde te hebben. Voor deze score zijn CT-scans van het hart nodig.

Het onderscheidend vermogen (c-statistiek) steeg van 0,73 met het predictiemodel dat gebaseerd was op alleen de klassieke risicofactoren naar 0,78 met het model waarin ook de CAC-score was opgenomen. Ook de percentages patiënten die in de correcte risicogroepen waren ingedeeld verbeterden: van alle patiënten die coronaire hartziekte ontwikkelden werd 23,5% beter geclassificeerd. Op basis van deze analyse voegt het bepalen van een CAC-score dus – statistisch gezien – informatie toe bij de predictie van coronaire hartziekte.

Klinisch voordeel?

In hoeverre valt er nu ook in klinisch opzicht winst te behalen? Om deze vraag te beantwoorden is het van belang te kijken naar de groep patiënten bij wie het risico laag (< 10%) wordt ingeschat. Voor de klinische afweging om al dan niet te starten met preventieve medicatie maakt het immers niet uit of het risico op coronaire hartziekte op 18 of 22% wordt ingeschat. Zelfs al zou 22% het feitelijke risico op coronaire hartziekte beter benaderen, dan nog is het evident dat in beide gevallen preventieve medicatie gestart moet worden.

Bij 3678 patiënten van het totale cohort (5933 patiënten) was een CAC-score beschikbaar. Het klassieke predictiemodel schatte een laag risico in bij 2471 patiënten (67%), van wie tijdens de follow-up 125 patiënten toch een coronaire hartziekte ontwikkelde (5,1%). Voor het model met CAC-score waren deze getallen respectievelijk 2384 patiënten (65%) en 90 patiënten die coronaire hartziekte kregen (3,8%). Met andere woorden: toevoegen van een CAC-score leidt ertoe dat een predictie van laag risico op coronaire hartziekte nog evidenter een daadwerkelijk laag risico op coronaire hartziekte is.

De oculostenotische reflex

De winst is echter beperkt; het risico om toch nog coronaire hartziekte te krijgen bij een laag ingeschat risico is met het nieuwe predictiemodel slechts circa 1% lager. Hiertegenover staan wel nadelen. Naast factoren als het kostenaspect en de stralingsbelasting zijn uit de literatuur ook andere factoren – meer psychologisch van aard – bekend.4 Het vinden van een verhoogde CAC-score gaat bijvoorbeeld gepaard met een progressieve stijging van zowel non-invasieve als invasieve cardiale diagnostiek.5 In de cardiologische literatuur wordt dit fenomeen de ‘oculostenotische reflex’ genoemd. Simpel gezegd: het zien van een grote hoeveelheid calcium in de coronairvaten kan ertoe leiden dat er een onbedwingbare neiging ontstaat om een stent in deze vaten te plaatsen, ondanks dat de patiënt geen symptomen heeft. Hoe begrijpelijk dit fenomeen ook is, de patiënt zal hier naar alle waarschijnlijkheid niets mee opschieten.

Tot slot, het is nog onbekend wat het effect is op de kwaliteit van leven als je weet dat je CAC-score erg hoog is. Nadelige effecten als het vermijden van inspanning – het myocardinfarct ligt immers op de loer – zijn niet geheel denkbeeldig.

Conclusie

Het onderzoek van Leening en collega’s is een belangrijke nieuwe stap in het tegengaan van coronaire hartziekte. Hoewel het effect bescheiden is, bevestigt dit onderzoek dat het bepalen van een CAC-score leidt tot een betere predictie van toekomstige coronaire hartziekte. Theoretisch gezien kan dit leiden tot een betere primaire preventie. Het is echter nog niet goed bekend welke nadelige consequenties op het gebied van kosten, stralingsbelasting, aanvullende – onnodige – cardiale diagnostiek en kwaliteit van leven het nieuwe predictiemodel kan hebben. Alleen prospectief gerandomiseerd onderzoek, waarbij nadrukkelijk deze aspecten als uitkomst worden meegenomen, kan antwoord geven op deze vragen. Tot die tijd zullen we het moeten doen met onze vertrouwde – zij het niet altijd accurate – predictie van coronaire hartziekte op basis van klassieke risicofactoren.

Literatuur
  1. Pilote L, Dasgupta K, Guru V, Humphries KH, McGrath J, Norris C, et al. A comprehensive view of sex-specific issues related to cardiovascular disease. CMAJ. 2007;176:S1-44.Medline

  2. De Ruijter W, Westendorp RG, Assendelft WJ, den Elzen WP, de Craen AJ, le Cessie S, et al. Use of Framingham risk score and new biomarkers to predict cardiovascular mortality in older people: population based observational cohort study. BMJ. 2009;338:a3083.Medline

  3. Leening MJ, Kavousi M, Steyerberg EW, Hofman A, de Maat MP, Oudkerk M, et al. Evaluatie van nieuwe risicomarkers voor coronaire hartziekte. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6123.

  4. Nasir K, Clouse M. Role of nonenhanced multidetector CT coronary artery calcium testing in asymptomatic and symptomatic individuals. Radiology. 2012;264:637-49.Medline

  5. Shaw LJ, Min JK, Budoff M, Gransar H, Rozanski A, Hayes SW, et al. Induced cardiovascular procedural costs and resource consumption patterns after coronary artery calcium screening: results from the EISNER (Early Identification of Subclinical Atherosclerosis by Noninvasive Imaging Research) study. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1258-67.Medline

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, Utrecht.

Contact Dr. G.J. Geersing, huisarts (tevens: Huisartsenpraktijk Buitenhof, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam) (g.j.geersing@umcutrecht.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 15 mei 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Geert-Jan Geersing ICMJE-formulier
Evaluatie van nieuwe risicomarkers voor coronaire hartziekte*

Gerelateerde artikelen

Reacties