Verfijning van cardiovasculair risicomanagement door de huisarts

Wanneer is de coronaire calciumscore zinvol?

Turven op een krijtbord.
Bridget M.I. Slaats
Sara-Joan Pinto-Sietsma
David W. Koetsier
Igor I. Tulevski
Leonard Hofstra
G. Aernout Somsen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D6710
Abstract

Hart- en vaatziekten zijn de op één na meest voorkomende doodsoorzaak in Nederland. Voor de preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen is het belangrijk om het risico goed in te schatten. Welke rol kan de bepaling van de coronaire calciumscore daarin spelen?

De verantwoordelijkheid voor een goede inschatting van het risico op ischemische hart- en vaatziekten ligt bij de huisarts. De huisarts beslist, mede op grond van de NHG-standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’ (CVRM), of een leefstijladvies dan wel medicamenteuze behandeling met bijvoorbeeld een bloeddruk- of cholesterolverlager geïndiceerd is.1 Het risico wordt in kaart gebracht aan de hand van predictiemodellen die gebruikmaken van verschillende risicofactoren, zoals leeftijd, geslacht, bloeddruk, cholesterol en roken. Bij patiënten met een intermediair risico is het mogelijk om ook de coronaire calciumscore (CAC-score) mee te laten wegen bij de bepaling van het uiteindelijke risico, als er een CAC-score van de patiënt beschikbaar is.1 Voor deze score zijn CT-scans van het hart nodig. In dit artikel bespreken we wat de meerwaarde van de CAC-score bij het cardiovasculair risicomanagement kan zijn. Dat illustreren we met een casus uit de praktijk.

Casus

Een 65-jarige vrouw bezoekt de huisarts voor…

Auteursinformatie

Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam; faculteit Geneeskunde: B.M.I. Slaats, masterstudent geneeskunde (tevens: Cardiologie Centra Nederland); afd. Interne Geneeskunde: dr. S-J. Pinto-Sietsma, internist vasculaire geneeskunde. Regionale Organisatie Huisartsen Amsterdam, Amsterdam: drs. D.W. Koetsier, huisarts. Cardiologie Centra Nederland, Amsterdam: dr. I.I. Tulevski, prof.dr. L. Hofstra en dr. G.A. Somsen, cardiologen.

Contact B.M.I. Slaats (b.slaats@cardiologiecentra.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Bridget M.I. Slaats ICMJE-formulier
Sara-Joan Pinto-Sietsma ICMJE-formulier
David W. Koetsier ICMJE-formulier
Igor I. Tulevski ICMJE-formulier
Leonard Hofstra ICMJE-formulier
G. Aernout Somsen ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Huisartsgeneeskunde

Gerelateerde artikelen

Reacties

Jules
Lavalaye

Geachte mw. Slaats en collega’s,

Met interesse las ik uw artikel over CAC-score in het NTvG.

Zoals u beschrijft is het ingewikkeld om een goede richtlijn te maken voor inschatting van cardiovasculair risico.

Een paar praktische kanttekeningen van de kant van de beeldvormers:

Dat de CAC-score alleen gebruikt kan worden als deze voorhanden is, wat het gebruik ervan in de eerste lijn zou beperken, lijkt me onjuist. In Nederland zijn er voldoende ziekenhuizen in de buurt die de CAC-score als routine diagnostiek aanbieden.

U beweert dat er strikt genomen geen interpretatie van de CAC-score nodig is. Mij lijkt interpretatie van de uitslag van een onderzoek altijd nuttig, en bij de Ca score is dat niet erg ingewikkeld. Deze kan zelfs als standaard meegegeven worden bij de conclusie van het onderzoek.

Verder is een bepaling van de CAC-score is inderdaad relatief goedkoop. Maar of deze nog goedkoper zal worden betwijfel ik. Ook met de magie van AI zal menselijke controle nodig zijn op het proces, waarbij gezegd moet worden dat de huidige software pakketten al een automatische analyse voor de CAC-score ingebouwd hebben. Een halvering van de kosten is echt niet realistisch.

Het onderzoek is inderdaad weinig belastend, maar enkele minuten per scan is te optimistisch. Die heeft de patiënt al nodig om op de CT scanner te komen. Standaard wordt er 15 minuten voor het onderzoek gerekend.

Dat brengt me op het punt dat niet wordt aangeroerd, de huidige overbelasting van CT scanners en daarmee oplopende wachttijden.

Ik ondersteun volledig de stelling dat de indicatiestelling voor de CAC-score in de eerste lijn kan plaatsvinden. Met een eenvoudige interpretatie bij de conclusie zal dit voor de huisarts een snelle verbetering van risico inschatting zijn.

Maar dit zal niet gerealiseerd kunnen worden met de huidige CT capaciteit.

Goede zorg door goede diagnostiek, en door minder onnodige behandeling ook nog kosten effectief.

 

Groeten Jules Lavalaye

J.Lavalaye, nucleair geneeskundige

Beste dr. J. Lavalaye,

 

Dank u wel voor uw interesse in en reactie op ons artikel. U haalt een paar kritische en terechte kanttekeningen aan bij het lezen van dit artikel. Hieronder wil ik ze graag stapsgewijs behandelen: 

-          U haalt aan dat de CAC-score reeds voorhanden is voor de eerste lijn. Dat zou inderdaad kunnen, echter wordt in de praktijk de CAC-bepaling in de eerste lijn niet op reguliere basis toegepast bij CVRM. Daarnaast geeft de NHG-standaard het advies om alleen de CAC-score mee te laten wegen in de besluitvorming als deze reeds bekend is. In het ideale scenario pleiten wij voor het inzetten van de CAC-bepaling bij hoog risicopatiënten in de eerste lijn. 

 -        Interpretatie van de CAC-score is inderdaad zinvol. Echter is ons voorstel om alleen de hoog risicopatiënten te scannen. Bij een CAC-score = 0 kan het cardiovasculair risico afgeschaald worden. Bij een CAC > 0 zal de patiënt statines moeten gebruiken en zal bij deze patiëntengroep dus niets veranderd worden in het beleid n.a.v. een interpretatie van CAC-score. Naar ons inziens zou een interpretatie niet veel toevoegen, we kunnen immers alleen het risico afschalen als het 0 is. Wat ik van u begrijp, zou de interpretatie van een CAC-score toch toevoeging bieden. Is dat correct? Zou dat voor u veel tijd kosten om dat als toevoeging te bepalen?

-          Over de prijs van een CAC-score bepaling in de toekomst kunnen wij slechts gissen. Wel zal snellere en betere geautomatiseerde acquisitie, reconstructie, segmentatie en analyse te verwachten zijn. Bij een stijgend aantal CT scans en scanners (hoog volume) zal de prijs naar onze verwachting dalen.

-          Wat betreft de capaciteit van de CT-scan, zijn wij het volledig met u eens dat dit momenteel een capaciteitstekort bestaat om aan de richtlijnen (ESC / NICE criteria) te voldoen en zeker als het gaat om innovatieve inzet van CT zoals door ons beschreven. Het is niet ondenkbaar dat door stijgende vraag naar cardiale CT het aantal scanners in NL zal toenemen (zoals de aanschaf van mobiele scanners). Dit zou juist voordeliger kunnen zijn voor de wachttijden van de ziekenhuizen. 

 

Ik hoor graag of u zich kan vinden in deze punten,

 

Met vriendelijke groet,

 

Bridget Slaats,

 

Mede namens,

S-J. Pinto-Sietsma, D. Koetsier, L. Hofstra, I. Tulevski en A. Somsen

 

 

Beste dr. J. Lavalaye,

 

Dank u wel voor uw interesse in en reactie op ons artikel. U haalt een paar kritische en terechte kanttekeningen aan bij het lezen van dit artikel. Hieronder wil ik ze graag stapsgewijs behandelen: 

-          U haalt aan dat de CAC-score reeds voorhanden is voor de eerste lijn. Dat zou inderdaad kunnen, echter wordt in de praktijk de CAC-bepaling in de eerste lijn niet op reguliere basis toegepast bij CVRM. Daarnaast geeft de NHG-standaard het advies om alleen de CAC-score mee te laten wegen in de besluitvorming als deze reeds bekend is. In het ideale scenario pleiten wij voor het inzetten van de CAC-bepaling bij hoog risicopatiënten in de eerste lijn. 

 -        Interpretatie van de CAC-score is inderdaad zinvol. Echter is ons voorstel om alleen de hoog risicopatiënten te scannen. Bij een CAC-score = 0 kan het cardiovasculair risico afgeschaald worden. Bij een CAC > 0 zal de patiënt statines moeten gebruiken en zal bij deze patiëntengroep dus niets veranderd worden in het beleid n.a.v. een interpretatie van CAC-score. Naar ons inziens zou een interpretatie niet veel toevoegen, we kunnen immers alleen het risico afschalen als het 0 is. Wat ik van u begrijp, zou de interpretatie van een CAC-score toch toevoeging bieden. Is dat correct? Zou dat voor u veel tijd kosten om dat als toevoeging te bepalen?

-          Over de prijs van een CAC-score bepaling in de toekomst kunnen wij slechts gissen. Wel zal snellere en betere geautomatiseerde acquisitie, reconstructie, segmentatie en analyse te verwachten zijn. Bij een stijgend aantal CT scans en scanners (hoog volume) zal de prijs naar onze verwachting dalen.

-          Wat betreft de capaciteit van de CT-scan, zijn wij het volledig met u eens dat dit momenteel een capaciteitstekort bestaat om aan de richtlijnen (ESC / NICE criteria) te voldoen en zeker als het gaat om innovatieve inzet van CT zoals door ons beschreven. Het is niet ondenkbaar dat door stijgende vraag naar cardiale CT het aantal scanners in NL zal toenemen (zoals de aanschaf van mobiele scanners). Dit zou juist voordeliger kunnen zijn voor de wachttijden van de ziekenhuizen. 

 

Ik hoor graag of u zich kan vinden in deze punten,

 

Met vriendelijke groet,

 

Bridget Slaats,

 

Mede namens,

S-J. Pinto-Sietsma, D. Koetsier, L. Hofstra, I. Tulevski en A. Somsen