Contrastnefropathie en sterfte na contrastonderzoek

Beste auteurs, dank voor jullie onderzoek en nuttige artikel. Ik ben het eens met de inhoud en denk dat jullie volkomen gelijk hebben. Wij (nucleair geneeskundigen) werken ook veel met contrastCT en zijn gefuseerd met de radiologen. Ook wij twijfelen aan al die maatregelen bij lage eGFR bij veel patienten. Maar toch heb ik wel een probleem met het stuk: jullie stellen dat contrastnefropathie een lage incidentie heeft in jullie populatie en vaak reversibel is. En dan concluderen jullie dat de maatregelen ter voorkoming van nefropathie voor kwetsbare patienten met toch al een hoge mortaliteit door comorbiditeit wellicht overdreven is en kan worden verminderd. Nogmaals, ik denk dat jullie gelijk hebben maar strikt genomen kun je deze conclusie niet uit jullie onderzoek trekken mijns inziens. Jullie hebben namelijk bij alle patienten de voorzorgsmaatregelen toegepast. Je weet dan niet wat de incidentie van problemen zou zijn geweest als je dat niet had gedaan. Er was geen controlegroep. Het zou kunnen zijn dat dankzij de voorzorgsmaatregelen de incidentie en mortaliteit zo klein waren. Dus de conclusie dat dit onderzoek aanleiding is de richtlijn te heroverwegen is mijns inziens niet juist, of ik heb iets gemist. Je zou zelfs kunnen stellen dat de voorzorgsmaatregelen uitstekend werken. Ben benieuwd naar jullie reactie. met hartelijke groet,

PLJager

Wij willen collega Jager bedanken voor de reactie op ons artikel. In ons artikel concluderen wij dat de incidentie van contrastnefropathie bij patienten met een hoog risico hierop laag is. Bovendien overlijdt bijna een kwart van deze hoogrisicopatiënten binnen een jaar na contrastexpositie, niet als gevolg van contrastnefropathie, maar waarschijnlijk als gevolg van comorbiditeit. In de reactie van Jager wordt gesteld dat juist de voorzorgsmaatregelen mogelijk zorgen voor een lage incidentie van contrastnefropathie. Inderdaad zijn onze gegevens alleen gebaseerd op data in een cohort waarin patiënten worden voorbereid met standaard geïnitieerde preventie maatregelen zonder aanwezigheid van een placebogroep. Om hier definitief uitsluitsel over te krijgen zijn de resultaten van de KOMPAS studie vereist waarin patienten worden gerandomiseerd tussen de standaard preventieve maatregelen of placebobehandeling vanaf een eGFR > 30 ml/min, zoals ook aangegegeven in onze discussie. Evenwel stelt het CI-AKI Consensus Working Panel dat boven de eGFR > 45 ml/min contrastnefropathie nauwelijks voorkomt en dat veranderingen in de  serumcreatininewaarde meer het gevolg zijn van achtergrond, fluctuatie, onderliggende ziekte of behandeling. Ook stelt Jager dat de mortaliteit dankzij de voorzorgsmaatregelen klein is en dat dit geen reden is om de richtlijn te heroverwegen. Uit onze data blijkt juist een aanzienlijke mortaliteit die niet samenhangt met het optreden van contrastnefropathie maar zeer waarschijnlijk te wijten is aan onderliggende comorbiditeit.  Onze mening om af te wijken van de huidige richtlijn wordt derhalve niet alleen ingegeven door de lage incidentie van contrastnefropathie maar ook door de aanzienlijke mortaliteit. Handhaving van de huidige richtlijn belast patiënten met een beperkte levensverwachting met preventieve maatregelen, terwijl deze patienten eindstadium nierfalen nooit zullen bereiken.

Namens de auteurs, met hartelijke groet, Paul Gundlach en Iris Verberk-Jonkers