Consensus sedatie en analgesie door artsen-niet-anesthesiologen

Onderzoek
J.T.A. Knape
J.J.E. van Everdingen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:1098-102
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Voor de sedatie of analgesie bij diagnostische of therapeutische ingrepen die voor patiënten onaangenaam zijn, werden door een werkgroep van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) richtlijnen ontwikkeld voor toepassing door artsen-niet-anesthesiologen. De tekst bevat aanbevelingen met een groot draagvlak binnen 17 wetenschappelijke verenigingen.

Voor het teweegbrengen van sedatie op niveau 3 (patiënt is ontspannen en heeft de ogen gesloten, maar volgt verbale aanwijzingen op) bij grote aantallen patiënten is onvoldoende anesthesiologisch-specialistische mankracht beschikbaar. Sedatie en analgesie met genoemd einddoel kunnen kwalitatief goed door niet-anesthesiologen worden uitgevoerd, mits aan een aantal voorwaarden is voldaan. De voorwaarden betreffen risicoschatting, informatie en toestemming, eisen aan medisch en ondersteunend personeel en materiaal, sedatieprocedures, bewaking, verslaglegging, recovery en nazorg.

De voorkeur van de werkgroep gaat uit naar getitreerde toediening van kleine doses van kortwerkende sedatieve of analgetische middelen. De combinatie van middelen gaat met een hoger risico gepaard. Sedatie en analgesie bij kinderen en patiënten met een verstandelijke handicap is mogelijk, maar verdient bijzondere expertise, gezien hun grotere psychische en lichamelijke kwetsbaarheid.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 1077.

Veel diagnostische en therapeutische ingrepen kunnen tegenwoordig al of niet onder lokale anesthesie zonder anesthesiologische ondersteuning worden uitgevoerd. Om onprettige ingrepen goed te kunnen uitvoeren en ter verbetering van het comfort van de patiënt zijn vaak enige aanvullende sedatie en analgesie noodzakelijk. De hierbij toegepaste technieken worden meestal door de behandelend arts uitgevoerd. Door het ontbreken van een uniform beleid is de kwaliteit van deze techniek wisselend. Complicaties als gevolg van de sedatie komen regelmatig voor en berusten meestal op (een combinatie van) onjuiste patiëntenselectie, onjuiste dosering van sederende middelen, onvoldoende bewaking of onvoldoende getraind personeel. Oversedatie kan leiden tot hypoventilatie en hypoxemie, met als gevolg cerebrale of myocardiale ischemie en ritmestoornissen. Ook dodelijke complicaties zijn bekend;12 de sterfte door sedatie en analgesie in Nederland is niet bekend. In de schaarse literatuur wordt deze geschat op 1:2000; dit is aanzienlijk hoger dan de in Nederland bekende sterfte in relatie tot professioneel uitgevoerde anesthesie.3

Een multidisciplinaire werkgroep, samengesteld uit 17 medisch-wetenschappelijke verenigingen, heeft in opdracht van de Medisch Wetenschappelijke Raad van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) richtlijnen ontworpen voor kwalitatief hoogwaardige en veilige sedatie en analgesie door artsen-niet-anesthesiologen.4

In dit artikel beschrijven wij de belangrijkste praktijkconsequenties van deze consensus. Voor de volledige tekst verwijzen wij nadrukkelijk naar het oorspronkelijke rapport.4

Voor het teweegbrengen van sedatie op niveau 3 (patiënt is ontspannen en heeft de ogen gesloten, maar volgt verbale aanwijzingen op (tabel 1)) bij grote aantallen patiënten is onvoldoende anesthesiologisch-specialistische mankracht beschikbaar. Sedatie of analgesie met genoemd einddoel kan kwalitatief goed door niet-anesthesiologen worden uitgevoerd, mits aan een aantal voorwaarden is voldaan. De voorwaarden hebben betrekking op risicoschatting, informatie en toestemming, eisen aan medisch en ondersteunend personeel en materiaal, sedatieprocedures, bewaking, verslaglegging en nazorg.

juridische status van sedatie

Sedatie en analgesie, gericht op het verbeteren van de werkcondities van de behandelend arts en op verbetering van het comfort van de patiënt, dienen te worden gezien als een onafhankelijke medische handeling waarvoor de behandelend arts verantwoordelijk is. In strikte zin is sedatie geen voorbehouden handeling, zoals het toedienen van injecties en het aanbrengen van narcose dat wel zijn (artikel 36 Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg; Wet BIG). Er is echter geen enkele belemmering om op sedatie en analgesie het BIG-regime van toepassing te verklaren dan wel zorgvuldig handelen in dezen op andere wijze te protocolleren.

de procedure van sedatie en analgesie

Risicoschatting, informatie en toestemming

Patiënten bij wie een intraveneuze sedatie wordt overwogen, dienen tevoren te worden onderzocht om het risico van de ingreep en de sedatie vast te stellen. Voor de anamnese kan een vragenformulier worden gebruikt, waarbij allergie, medicatie, gebruik van genotmiddelen, cardiale en pulmonale klachten aandachtspunten zijn. De resultaten hiervan moeten samen met gegevens van oriënterend lichamelijk onderzoek worden beoordeeld door een arts.56 Het risico van de behandeling, de gevolgen daarvan voor de gezondheid, de kans van falen, de kans op complicaties en eventuele alternatieve behandelingen moeten in het kader van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) met de patiënt besproken worden. Op basis van deze en eventuele andere informatie dient de patiënt toestemming te geven voor de voorgenomen procedure, inclusief de (lokale)anesthesietechniek en eventuele aanvullende sedatietechniek.

De sedatie zelf

Sedatie kan worden omschreven als een techniek waarbij door de toepassing van geneesmiddelen, meestal via de intraveneuze weg, het bewustzijn zodanig wordt verlaagd dat patiënten geholpen worden onaangename procedures op een voor hen acceptabele en veilige wijze te doorstaan door het verminderen van angst (anxiolyse), ongemak en het eventueel aanvullend verminderen van pijn (analgesie of hypalgesie).

Gebleken is dat er veel misverstand bestaat over de definitie van sedatie.

Het niveau van sedatie kan worden omschreven met sedatiescores (zie tabel 1). Bij sedatietechnieken wordt ernaar gestreefd om sedatiescore 3 te bereiken.

Hierbij dienen de hemodynamische variabelen zoals bloeddruk en polsfrequentie circa 20 van de uitgangswaarden te blijven. De zuurstofsaturatie blijft > 92 of daalt niet meer dan 5 onder de uitgangswaarde. De spraak van de patiënt kan dysartrisch zijn, maar tijdens sedatie moet de mogelijkheid tot communicatie met de patiënt zodanig behouden blijven dat deze gedurende de gehele periode op aanspreken kan reageren. Daarbij blijven de vitale zelfbeschermende reflexen zoals de slikreflex functioneel aanwezig. Niet altijd is uit te sluiten dat een kortdurende fase met sedatiescore 4 ontstaat. Dit is echter geen einddoel en de duur van deze fase dient zo kort mogelijk te zijn.

De intraveneuze toediening van sederende farmaca dient gefractioneerd, met kleine doses, plaats te vinden, waarbij men genoeg tijd moet nemen om het klinische effect te kunnen beoordelen. Ook van kortwerkende middelen, zoals sommige benzodiazepinen, kan de inwerktijd enkele minuten bedragen. Kort na elkaar toegediende middelen kunnen leiden tot overdosering.

De arts die de ingreep uitvoert, is verantwoordelijk voor het eindresultaat van de behandeling, inclusief de toegediende techniek van analgesie en sedatie. Om hiertoe bekwaam te zijn dient de arts kennis te hebben van de principes van bewaking, de te gebruiken bewakingsapparatuur en reanimatiematerialen, de complicaties van sedatie en hun behandeling, en expertise aangaande gespecialiseerde cardiopulmonale reanimatie (‘advanced life support’) te bezitten.

Bewaking

Iedere patiënt die een intraveneuze sedatie ondergaat, dient continu te worden begeleid en bewaakt door een daarin opgeleide assistent (een arts, een verpleegkundige of een andere functionaris die ‘bevoegd’ en ‘bekwaam’ is in termen van de Wet BIG) die de bewaking als hoofdtaak heeft en bij voorkeur tegelijkertijd geen andere taken heeft. Deze behoort de patiënt voortdurend te observeren en het bewustzijn, de ademhaling en de circulatie te bewaken. De minimale bewaking van vitale functies bestaat uit polsoxymetrie en niet-invasieve bloeddrukmeting. Bij kinderen en sommige volwassenen kan de niet-invasieve bloeddrukmeting zo hinderlijk zijn dat de beoogde sedatie wordt verstoord. Routinematige bewaking door een ECG wordt niet aanbevolen; deze dient voorbehouden te blijven aan patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis of hypertensie. Routinematig zuurstof toedienen is niet geïndiceerd, maar vindt plaats op geleide van de arteriële zuurstofsaturatie. Zuurstoftoediening kan een zich ontwikkelende ademdepressie maskeren.

Van iedere sedatie en analgesie dient een verslag te worden bijgehouden. Hierin dienen te zijn vastgelegd de persoonsgegevens, de gegevens van de screening, de aan patiënt verstrekte informatie, de toegediende middelen en de toegangsweg in de tijd, de relevante vorderingen van de ingreep, de registratie van de bewakingsgraadmeters (saturatie, polsfrequentie, ademfrequentie en bloeddruk), de sedatiescore, gegevens van de recovery en het besluit tot ontslag.

Recovery

Patiënten die een sedatie hebben ondergaan, dienen te worden bewaakt in een verkoeverkamer. De bewaking van de patiënt dient gelijk te zijn aan de bewaking tijdens de ingreep. Voortdurende observatie is belangrijk omdat door het verdwijnen van een pijnlijke of onaangename prikkel van de ingreep het sedatieniveau zich kan verdiepen met een kans op complicaties. Indien een antagonist is toegediend, kan de werkingsduur hiervan korter zijn dan de werking van de agonist met een kans op hernieuwde toename van sedatie. Bij ontslag dient de patiënt helder en georiënteerd te zijn. In geval het een kind of gehandicapte betreft, dient de patiënt het voor hem of haar gebruikelijke gedrag te vertonen. De ademhaling en de circulatie moeten stabiel en normaal zijn. De patiënt moet kunnen drinken, niet misselijk zijn en adequate pijnstilling hebben. Ontslag kan niet eerder plaatsvinden dan minstens één uur na de laatste toediening van de agonist of twee uur na de eventuele toediening van een antagonist. De patiënt dient duidelijke instructies mee te krijgen voor de postoperatieve periode.

Bijzondere categorieën patiënten: kinderen en patiënten met een verstandelijke handicap

Sedatie en analgesie bij kinderen zijn goed mogelijk, maar zij zijn veel gevoeliger voor de dempende effecten van sedativa.7-9 Kinderen en patiënten met een verstandelijke handicap kunnen hun angsten en onzekerheden minder goed hanteren en verwoorden dan niet-gehandicapte volwassenen. Daarom zal bij kinderen vaker worden gekozen voor een techniek van algehele anesthesie.

Voor het ontslag van kinderen gelden dezelfde voorwaarden als voor volwassenen, met inachtneming van het leeftijdsniveau.10 11

Middelen

Een eenvoudige aanbeveling over doseringen is niet te geven; de sedatiescore wordt gebruikt om met intraveneuze middelen de sedatie tot een gewenst niveau te titreren. De toediening van intraveneuze sederende middelen dient plaats te vinden met kleine doses en voldoende tussenpozen totdat het gewenste sedatieniveau is bereikt. De risico's van oversedatie worden op deze wijze beperkt. Sedativa en analgetica dienen vlak voor de ingreep te worden toegediend en niet pas wanneer de patiënt pijn heeft.10 De keuze van de aanvullende sedatie- en analgesietechniek is afhankelijk van de conditie van de patiënt, de onderliggende aandoening, de aard van de ingreep, de ervaring van de behandelaar en de aanwezige voorwaarden (namelijk of vooral anxiolyse, vooral sedatie, vooral analgesie of een combinatie van deze doelen wordt nagestreefd). In tabel 2 zijn de belangrijkste middelen samengevat.

sedatie naar klinisch specialisme

Gastro-enterologie

Gastro-intestinale endoscopie onder sedatie of analgesie is in het algemeen veilig uitvoerbaar. Het risico van sedatie bij therapeutische ingrepen bijvoorbeeld tijdens endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP), vooral bij de acute ingrepen, ligt in het algemeen hoger dan bij de diagnostische ingrepen. Cardiopulmonale complicaties (aspiratie, hypoventilatie, perioden van vasovagale instabiliteit en luchtwegobstructie) komen het meest voor.

Radiodiagnostiek

In de radiodiagnostiek zijn er onaangename, maar niet-pijnlijke procedures, waarbij behoudens enige lokale anesthesie, geen aanvullende sedatie nodig is. Bij angiografie kan bij angstige patiënten anxiolyse met midazolam nodig zijn, waarbij de pijn die de patiënt aangeeft veelal beperkt is.

Een aantal nare diagnostische verrichtingen, zoals een diagnostische punctie, is in het algemeen weinig pijnlijk behalve in het para-aortale traject, het gebied rond de truncus coeliacus en het pancreasgebied. Aanvullende analgesie met alfentanil of fentanyl is hierbij vaak nodig.

Interventieradiologische ingrepen zijn veelal onaangenaam om te ondergaan. Naast specifieke methoden om de pijn te verminderen (bijvoorbeeld het gebruik van ‘introducersheets’ bij galwegingrepen) zijn relatief vaak analgetica en/of sedativa noodzakelijk om de ingreep dragelijk te maken. (Met een introducersheet wordt onder lokale anesthesie de percutane toegangsweg voor de operateur verwijd zodat de toegang voor het instrumentarium wordt vergemakkelijkt. Dan hoeft er minder te worden gemanipuleerd, kan men atraumatischer werken en is de ingreep minder pijnlijk.)

Longziekten

Voor een flexibele bronchoscopie kan meestal met adequate lokale analgesie worden volstaan. Voor starre bronchoscopie is sedatie geïndiceerd, maar zal in veel gevallen een vorm van algehele anesthesie noodzakelijk zijn. Voor thoracoscopie is naast lokale analgesie sedatie nodig, en voor sommige indicaties (open longbiopsie, bullectomie, chirurgische pleurodese, evaluatie van de pleurale uitbreiding van longtumoren), is algehele anesthesie noodzakelijk. Voor pleuradrainage en pleurodese lijken aanvullende sedatie en/of analgesie minder noodzakelijk.

Zwangerschapsafbrekingen

Bij de groep in het algemeen jonge en gezonde vrouwen is lokale anesthesie (door middel van een paracervicaal blok of een vorm van intracervicale blokkade) veelal voldoende. Angst voor pijn of heftige emoties kan een reden zijn om aanvullende sedatie toe te passen.

Kno

Voor ingrepen als endoscopische bijholtechirurgie, gehoor- en stemverbeterende chirurgie, neuschirurgie en kleine oppervlakkige ingrepen is lokale anesthesie essentieel, maar is aanvullende sedatie vaak wenselijk.

Oogchirurgie

In de meeste gevallen is adequate locoregionale anesthesie bij oogheelkundige ingrepen voldoende. Gezien de verouderende populatie is de continue bewaking bij deze patiënten vaak extra belangrijk.

Tandheelkunde

Een aantal tandheelkundigen is bekwaam en bevoegd om inhalatiesedatie met een mengsel van lachgas en zuurstof toe te dienen. Hiervoor zijn richtlijnen opgesteld.12

Kindergeneeskunde

Zoals eerder gesteld, nemen kinderen door hun grotere fysieke en psychische kwetsbaarheid een bijzondere plaats in met betrekking tot de sedatie. In principe kunnen kinderen een aantal ingrepen die bij volwassenen onder lokale anesthesie en sedatie worden uitgevoerd eveneens op die wijze ondergaan, maar relatief vaker zal men moeten kiezen voor algehele anesthesie. Voorbeelden hiervan zijn colonoscopie, gastroscopie, ERCP, lever- en nierbiopsie.

De leden van de consensuswerkgroep waren: W.Beekhuizen, Nederlands Genootschap van Abortusartsen; mw.E.C.M. Bouvy-Berends, Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten; mw.E.J.M.van Erp, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; dr.J.M.T.Draaisma, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; dr.J.J.E.van Everdingen, secretaris, CBO; prof.dr.P.A.de Graeff, Nederlandsche Internisten Vereeniging; R.H.Derksen, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie; J.T.H.N.de Faber, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap; A.W.F.M.Fiévez, Nederlandse Orthopaedische Vereniging; mw.F.G.A.J.Hakvoort-Cammel, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; L.J.Hoogenboom, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie; J.P.Janssen en prof.dr.P.E. Postmus, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; prof.dr.J.T.A.Knape, voorzitter; prof. dr.J.S.Laméris, Nederlandse Vereniging voor Radiologie; dr.P.C.Lerk, adviseur, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie; G.C.Madern, Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie; dr.F.M.Nagengast, Nederlandse Vereniging voor Gastro-enterologie; Genootschap van Artsen voor maag-, darm- en leverziekten; J.A.M.te Riele, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie; R.A.Thieme Groen en A.N.J.Schouten, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie; dr.J.A.J.M.Taminiau, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; dr.N.de Vries, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied; dr.W.F.Weidema; prof.mr.F.C.B.van Wijmen, adviseur, Vakgroep gezondheidsrecht, Universiteit Maastricht.

Literatuur
  1. Pedersen T. Mortality associated with anaesthesia. In:Aitkenhead AR, editor. Clinical anaesthesiology. Ch 10. Vol 2. Philadelphia:Baillière Tindall; 1996. p. 237.

  2. Quine MA, Bell GD, McCloy RFM, Charlton JE, Devlin HB,Hopkins A. Prospective audit of upper gastrointestinal endoscopy in tworegions of England: safety, staffing, and sedation methods. Gut1995;36:462-7.

  3. Arbous MS. Anesthesia-related risk factors forperioperative severe morbidity and mortality proefschrift.Utrecht: Universiteit Utrecht; 1998.

  4. Centraal Begeleidingsorgaan voor de IntercollegialeToetsing (CBO). Sedatie en/of analgesie door niet-anesthesiologen. Utrecht:CBO; 1998.

  5. Prakash UBS. Bronchoscopy. New York: Raven Press;1994.

  6. Reed AP. Preparation of the patient for awake flexiblefiberoptic bronchoscopy. Chest 1992;101:244-53.

  7. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs.Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during andafter sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics1992;89(6 Pt 1):1110-5.

  8. Maxwell LG, Yaster M. The myth of conscious sedation. ArchPediatr Adolesc Med 1996;150:665-7.

  9. Coté CJ. Sedation for the pediatric patient. Areview. Pediatr Clin North Am 1994;41:31-58.

  10. Swart EL, Schouten AYN, Sibarani RD, Loenen AC van.Sedatie van kinderen voor niet pijnlijke diagnostische procedures. TijdschrKindergeneeskd 1997;65:9-14.

  11. Krauss BS, Shannon M, Damian FJ, Fleisher GR. Guidelinesfor pediatric sedation. Washington: American College of Emergency Physicians;1995.

  12. Advies inzake inhalatiesedatie in de tandheelkunde.Rapport van de Gezondheidsraad. Den Haag: Gezondheidsraad;1986.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum, afd. Anesthesiologie, Utrecht.

Prof.dr.J.T.A.Knape, anesthesioloog.

Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, Postbus 20.064, 3502 LB Utrecht.

Dr.J.J.E.van Everdingen, adjunct-directeur Medisch Specialistische Zorg/projectleider Richtlijnprogramma.

Contact dr.J.J.E.van Everdingen

Verantwoording

Namens de voorbereidingswerkgroep waarvan de leden achteraan dit artikel staan genoemd.

Gerelateerde artikelen

Reacties