Sedatie met propofol voor niet-pijnlijke procedures bij kinderen

Onderzoek
Christine J.P. Bruijnen
Feico J.J. Halbertsma
Thilo Mohns
Frank van Ooyen
Koen P. Dijkman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2523
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Het evalueren van de implementatie van procedurele sedatie en analgesie (PSA) met propofol bij beeldvormend onderzoek door analyse van doseringen, slagingspercentages en veiligheid, en het doen van aanbevelingen voor verder gebruik.

Opzet

Retrospectief observationeel onderzoek.

Methode

In ons centrum wordt gebruik gemaakt van propofol bij alle procedurele sedaties bij kinderen ouder dan 3 maanden. Gegevens werden verzameld van alle patiënten die PSA ondergingen in de periode november 2007-december 2009. De procedure werd uitgevoerd door een kinderarts geschoold in luchtwegmanagement, sedatie en kinder-intensivecare, en een gespecialiseerde verpleegkundige. Patiëntkenmerken, American Society of Anesthesiologists(ASA)-classificatie, vitale parameters en de doseringen propofol werden genoteerd op hiervoor ontworpen formulieren. De patiëntengegevens werden geanalyseerd en vergeleken met gegevens van een niet-gematchte groep patiënten die in het verleden PSA met choralhydraat hadden ondergaan.

Resultaten

Bij 196 patiënten werden 204 procedurele sedaties met intraveneus propofol uitgevoerd. De gemiddelde cumulatieve inductiedosis was 3,39 mg/kg (SD: 1,34) en de gemiddelde onderhoudsdosering was 4,05 mg/kg/h (SD: 2,23). Het slagingspercentage was 99,5%, vergeleken met 88,6% in het cohort dat PSA met chloralhydraat had ontvangen. 1 procedure werd voortijdig afgebroken vanwege ademwegobstructie, waarvoor een ‘jaw thrust’ volstond. Bij 199 procedures waren geen complicaties. Bij 4 procedures trad een lichte, voorbijgaande saturatiedaling (85-89%) op.

Conclusie

De resultaten maken aannemelijk dat propofol veilig kan worden toegepast en effectief is voor procedurele sedatie bij geselecteerde kinderen, mits PSA uitgevoerd wordt door een ervaren en bekwaam team.

Inleiding

In de kindergeneeskundige praktijk wordt de laatste jaren steeds vaker sedatie en analgesie toegepast tijdens pijnlijke of onplezierige medische procedures, voornamelijk diagnostische procedures. Deze dient om bewegingsartefacten, angst en pijn te verminderen en zo het succespercentage van de procedure te vergroten. Deze procedurele sedatie en analgesie (PSA) wordt ook wel ‘lichte’ of ‘minimale anesthesie’ genoemd. PSA is gedefinieerd als het gebruik van sederende, analgetische en dissociatieve medicatie met als doel anxiolyse, analgesie, sedatie en motorische controle tijdens pijnlijke of onplezierige medische procedures.1 PSA heeft raakvlakken met zowel de anesthesie als de beschouwende specialismen.

De huidige PSA-technieken blijken vaak onvoldoende effectief, waardoor dure en belastende onderzoeken mislukken. Middelen als chloralhydraat, benzodiazepines en ‘lytische cocktails’, die voorheen werden aanbevolen, zijn matig tot slecht titreerbaar; hierdoor is het sedatie-effect lastig te voorspellen. Dit leidt tot onnodige complicaties en onveilige situaties, zoals hypoxie en soms zelfs overlijden. Daarom is er een toenemende vraag naar effectieve, patiëntvriendelijke en vooral ook veilige methoden van PSA. Er is nog geen consensus over de geschiktste medicatie en de beste manier van implementatie voor PSA bij kinderen. Vanwege een tekort aan anesthesiologische inzetbaarheid wordt PSA ook door niet-anesthesiologen, zoals kinderartsen en intensivisten, uitgevoerd.

In de recente internationale literatuur is propofol vaak beschreven als middel voor veilige PSA, zowel bij volwassenen als kinderen.2-4 Propofol is een intraveneus anestheticum en behoort niet tot de opioïden of barbituraten; het heeft geen analgetische eigenschappen. Het wordt zeer snel opgenomen in goed gevasculariseerde organen, heeft een zeer korte halfwaardetijd van 2-4 min en een context-afhankelijke halfwaardetijd (zie uitleg) die slechts minimaal verlengd is bij continue infusie.5,6 Dit zorgt voor een zeer korte en goed stuurbare sedatie. Vanwege deze karakteristieken wordt het middel de afgelopen jaren steeds meer toegepast buiten de operatiekamers, ook bij kinderen, ondanks dat het daarvoor niet geregistreerd is (www.kinderformularium.nl/search/stof.php?id=218).

Toediening van propofol kan echter ook nadelige gevolgen hebben. De ernstigste complicatie is ademhalingsdepressie. Verder kan propofol hypotensie induceren, door zowel een negatief inotroop effect als vasodilatatie. Deze bijwerking is van voorbijgaande aard en heeft klinisch nauwelijks betekenis.1 Dit impliceert dat voor veilige PSA met propofol moet worden voldaan aan een aantal randvoorwaarden die betrekking hebben op personeel, monitoring, opvang bij complicaties en logistiek.

Diverse studies hebben aangetoond dat PSA met propofol veilig en effectief kan worden uitgevoerd door niet-anesthesiologen.2,7,8 In Nederland wordt propofol voor PSA vooralsnog zelden gebruikt door niet-anesthesiologen. Op grond van internationale ervaring en de behoefte aan een betere en veiligere vorm van sedatie, is ons centrum in 2007 gestart met PSA middels propofol, vooruitlopend op de CBO-richtlijn die in ontwikkeling is (www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/Overzicht-richtlijnen/Anesthesiologie/?p=246).9 In dit artikel evalueren wij de implementatie van PSA met propofol in onze praktijk.

Patiënten en methode

Deze retrospectieve, observationele studie vond plaats op de kinderafdeling van het Máxima Medisch Centrum te Veldhoven. Het onderzoek was gemeld bij de lokale medisch-ethische toetsingscommissie.

In ons centrum wordt sinds november 2007 standaard monotherapie met propofol toegepast als sedatie bij alle kinderen ouder dan 3 maanden die een niet-pijnlijke procedure ondergaan waarbij sedatie noodzakelijk is. De PSA wordt uitgevoerd door en valt onder verantwoordelijkheid van 3 kinderartsen die ervaren zijn in luchtwegmanagement, sedatie en pediatrische intensivecare. De voorbereiding en randvoorwaarden van de PSA zijn gebaseerd op internationale richtlijnen.1,10,11 De procedure is samengevat in tabel 1.

Figuur 1

Gegevens van vitale parameters tijdens en na de procedure, waaronder alle afwijkende waarden, toegediende hoeveelheden propofol, eventuele bijwerkingen en de bevinding of de sedatie geslaagd was, werden geregistreerd.

De data van patiënten die PSA met propofol ondergingen, werden geanalyseerd naar demografische gegevens, American Society of Anesthesiologists(ASA)classificatie, vitale functies, bijwerkingen en het slagingspercentage. Wij vergeleken de resultaten met een historisch cohort van niet-gematchte patiënten die PSA hadden ondergaan met chloralhydraat (2 maal 50 mg/kg rectaal of per sonde), eventueel aangevuld met midazolam. Statistische analyse van de gegevens vond plaats met behulp van SPSS.

Resultaten

In totaal werd bij 196 patiënten (124 jongens, 72 meisjes) 204 maal PSA met propofol uitgevoerd; 8 patiënten ondergingen meer dan 1 procedurele sedatie. Tabel 2 geeft een verdeling van de uitgevoerde procedures; het betrof in de meerderheid MRI van de hersenen (71,6%).

Figuur 2

De mediane leeftijd van de patiënten was 3,7 jaar (uitersten: 3 maanden-21 jaar; interkwartielafstand: 4,9 jaar) en het mediane gewicht was 16,1 kg (uitersten: 4,8-93; interkwartielafstand: 9,4 kg). Van de 196 patiënten hadden 188 (95,9%) geen of een gering anesthesierisico (ASA-klasse I of II volgens de classificatie van de Americal Society of Anesthesiologists, die loopt van klasse I-V). 8 patiënten (4,1%) hadden een ASA-klasse III (hemodynamisch belangrijk ventrikelseptumdefect, CHARGE-syndroom (acroniem voor ‘coloboma, heart disease, choanal atresia, retarded growth, retarded development and/or central nervous system nomalies, genital hypoplasia and ear anomalies and/or deafness’), psychomotore retardatie met irregulaire ademhaling, moeilijk instelbare epilepsie). Patiënten in ASA-klasse IV kwamen niet in aanmerking voor PSA, evenmin als een meerderheid van de patiënten in ASA-klasse III op grond van de aard en ernst van het onderliggend lijden en de implicaties hiervan voor PSA.

De gemiddelde dosis propofol die nodig was voor inductie bedroeg 3,39 mg/kg (SD: 1,34), die voor onderhoud 4,05 mg/kg/h (SD: 2,23). De sedatieduur, gedefinieerd als tijd tussen geven van inductiedosis en ontwaken na stoppen van de continue propofolinfusie, was gemiddeld 39,7 min. Bij 30 patiënten (14,7%) werd naast de onderhoudsdosis nog een extra bolus propofol gegeven. De relaties tussen leeftijd en gewicht en de totale dosering propofol zijn weergegeven in figuur 1. Uit deze figuur blijkt dat oudere, zwaardere patiënten relatief lagere doses propofol nodig hebben voor adequate sedatie. Er werd niet gecorrigeerd voor obesitas noch werd gebruik gemaakt van ‘lean body mass’.

Figuur 3

Tabel 3 geeft informatie over de vitale parameters tijdens de sedatieprocedure. De gemiddelde daling in zuurstofsaturatie tijdens de procedure bedroeg 1,6%. 4 patiënten (2,0%), hadden kortdurend een saturatie

Figuur 4

Capnografie toonde een gemiddelde stijging van 0,53 kPa (SD: 0,53) na inductie. Dit kan door meerdere oorzaken komen en hoeft niet per se te wijzen op hypoventilatie. Veel patiënten zijn kort voor de sedatie enigszins gespannen, wat zich uit in een initieel verlaagde alveolaire P co 2; ook wisselende partiële mondademhaling treedt vaak op, zodat de eindexpiratoire P co 2 niet altijd representatief is voor de alveolaire P co 2. De klinische relevantie van deze stijging lijkt gering.

Het succespercentage van de medische procedure waarvoor de PSA nodig was, namelijk beeldvormend onderzoek, bedroeg 99,5%, tegenover 88,6% in het historische cohort. Incidenteel moest een serie MRI-opnamen opnieuw gestart worden. Er werd 1 PSA voortijdig afgebroken in verband met het optreden van een obstructie van de ademweg gevolgd door lichte daling van de zuurstofsaturatie; hiervoor werd een ‘jaw thrust’ manoeuvre toegepast (zie uitleg). Deze patiënt herstelde snel na stoppen van de propofolinfusie. Het incident bleek te berusten op hypertrofe tonsillen bij een patiënt met ASA-klasse III vanwege een neuromusculaire aandoening. Patiënt onderging enige tijd later ná tonsillectomie een PSA zonder complicaties.

Alle patiënten konden nog dezelfde dag naar huis ontslagen worden. 1 patiënt kreeg een gegeneraliseerd tonisch-klonisch insult ongeveer 4 h na sedatie, waarvoor diazepam gegeven werd. Deze patiënt onderging een MRI van het cerebrum 2 weken na een enterovirale meningitis, die in de acute fase gecompliceerd was door een status epilepticus. De PSA en het herstel daarvan waren ongecompliceerd verlopen en patiënt was 2,5 h na het ontwaken naar huis gegaan met een maximale Aldrete-score (score op basis van bewustzijn, motoriek, ademhaling, saturatie en tensie waarmee de sedatiediepte wordt vastgesteld).

Geen van de andere patiënten die de dag na PSA telefonisch waren benaderd, meldde bijwerkingen.

Beschouwing

Dit is de eerste observationele studie in Nederland naar PSA met propofol toegepast door niet-anesthesiologen. Propofolsedatie door een speciaal team met specifieke afspraken over risico’s en logistiek resulteerde in een hoge effectiviteit en veiligheid, overeenkomstig de literatuur. Propofol bleek beduidend effectiever dan andere, niet-titreerbare medicatie en het succespercentage van de ingrepen was duidelijk hoger.

De dosis propofol die wij toedienden tijdens de inductie was iets hoger dan de 1-3 mg/kg beschreven in de literatuur; de onderhoudsdosering viel binnen 1-15 mg/kg/h, de uitersten die in de literatuur zijn gemeld.2,8,13,14 Door de korte halfwaardetijd van propofol en het snelle ontwaken na het staken van de toediening was PSA met propofol ook zeer efficiënt uit het oogpunt van tijdsplanning, overeenkomstig andere onderzoeken. Studies waarin propofol vergeleken werd met fentanyl, midazolam of pentobarbital tonen een significant kortere herstelperiode voor de propofolgroep.14,15 Procedures kunnen dus sneller verlopen, bedden worden minder lang bezet en het MRI-programma wordt minder belast, maar PSA met propofol betekent vooral minder belasting van de patiënt door afname van het aantal niet-geslaagde onderzoeken.

Ook het aantal en de ernst van de complicaties – 4 patiënten met licht gedaalde zuurstofsaturaties (85-90%) en 1 afgebroken sessie – is eveneens in overeenstemming met de literatuur, ofschoon het cohort te klein was om met zekerheid te stellen dat zeldzame complicaties niet optreden. Een grote multicentrische studie van het ‘Pediatric sedation research consortium’ met bijna 50.000 patiënten toonde de veiligheid aan van PSA met propofol; bovendien was er geen verschil in veiligheid tussen PSA toegepast door anesthesiologen en PSA door getrainde niet-anesthesiologen.7 Tevens is propofol uitermate geschikt als monotherapiesedativum, waardoor het risico op ongewenste interacties van combinatietherapie wordt vermeden.

Kleine kans op complicaties

Toch is waakzaamheid geboden en zijn voorzorgsmaatregelen zoals wij die toepasten, noodzakelijk. De individuele gevoeligheid voor propofol is namelijk moeilijk voorspelbaar, waardoor respiratoire insufficiëntie ook kan optreden bij doseringen die gebruikelijk zijn voor de leeftijd. Meestal is dit goed te ondervangen door het vrijmaken van de ademweg, maar in uiterste gevallen zijn beademingsmasker en ballonventilatie of zelfs intubatie noodzakelijk.

In ons centrum werd één sedatie voortijdig afgebroken door de continue infusie te stoppen; de patiënt herstelde snel en er deden zich geen ernstige problemen voor. Het risico bij deze patiënt werd vooraf als hoog ingeschat (ASA-klasse III). Er waren in het gehele cohort geen interventies noodzakelijk om de luchtweg vrij te maken of de ademhaling te ondersteunen. In een studie van ruim 7000 patiënten beschrijven anderen echter dat bij 2,6% van de kinderen een interventie met betrekking tot de luchtweg of de ademhaling noodzakelijk was;8 bij 2 kinderen (0,03%) was endotracheale intubatie noodzakelijk vanwege een apneu na de inductie met propofol. Dit betrof ex-prematuren met chronische longschade na beademing. Andere studies vermelden geen respiratoire complicaties waarvoor mechanische ventilatie noodzakelijk was.2,13,16

Late complicaties zijn eveneens zeldzaam. Zoals gezegd trad bij een van onze patiënten een gegeneraliseerde convulsie op na ontslag (0,5%). Aangezien deze patiënt bekend was wegens een status epilepticus in de voorgeschiedenis, was het moeilijk te achterhalen of de convulsie aan de sedatie of aan een onderliggende epilepsie te wijten was. Andere onderzoeken geven geen melding van het optreden van een convulsie als complicatie bij sedatie met propofol.8,14

Het Nederlands Kenniscentrum voor farmacotherapie bij kinderen (NKFK) vermeldt het optreden van convulsies als een zelden waargenomen bijwerking van propofol; deze kan nog tot dagen na de toediening optreden (www.kinderformularium.nl/search/stof.php?id=218). Het NKFK vermeldt echter niet of dit dosisafhankelijk is, hoe vaak deze bijwerking precies gezien wordt en of ze bijvoorbeeld vaker optreedt bij kinderen die reeds bekend zijn wegens epilepsie. In 1 onderzoek vond 24 h na PSA telefonisch contact plaats met de ouders.2 In deze studie werden, net als bij ons, geen late complicaties vermeld.

Hoewel het risico op complicaties bij sedatie met propofol dus klein is, is het van groot belang dat de toediening gebeurt door een specialist die bekwaam is in PSA. Over het algemeen zal dit een anesthesioloog, kinderarts-intensivist of kinderarts gespecialiseerd in luchtwegmanagement en sedatie zijn. Maar ook de rest van de zorgketen dient ingericht te zijn op het herkennen en opvangen van sedatiegerelateerde complicaties. De literatuur geeft duidelijke adviezen over personeel (vaardigheden en kennis van de sedatieverpleegkundige, maar ook van de afdelingsverpleegkundigen), logistiek (afspraken met de afdeling Anesthesiologie over back-up, risicoselectie vooraf op basis van ASA-classificatie) en apparatuur (in elk geval MRI-compatibele pulsoximeter, eindexpiratoire CO2-monitoring en infusiepompsystemen).10,11

Conclusie

Uit onze studie en de literatuur blijkt dat procedurele sedatie met propofol veilig, effectief en patiëntvriendelijk kan worden toegepast bij kinderen. De voordelen van propofol zijn een groot slagingspercentage van de onderzoeken waarvoor de sedatie nodig is en vlot herstel na de procedure. Er is een klein risico op het optreden van respiratoire complicaties waarvoor interventie noodzakelijk is; dit risico is uitsluitend acceptabel als PSA met propofol wordt uitgevoerd onder optimale omstandigheden: met ervaren en bekwaam personeel, geavanceerde monitoring, goede logistieke afspraken en bij patiënten die vooraf gescreend zijn op het complicatierisico.

Leerpunten

  • Procedurele sedatie (PSA) wordt in de kindergeneeskunde toegepast voor verschillende diagnostische procedures om bewegingsartefacten, angst en pijn te verminderen en zo het succespercentage te vergroten.

  • Propofol heeft een zeer korte halfwaardetijd en een snelle werking, waardoor een goed stuurbare sedatie mogelijk is.

  • De veiligheid en effectiviteit van intraveneus toegediend propofol voor procedurele sedatie bij kinderen is aangetoond in verschillende internationale studies.

  • In ons centrum was PSA met propofol succesvoller dan PSA met chloralhydraat bij beeldvormende onderzoeken.

  • Propofol kan veilig en effectief worden toegepast voor procedurele sedatie bij kinderen, mits goed voorbereid en uitgevoerd door gespecialiseerde, ervaren kinderartsen en verpleegkundigen.

Uitleg

Context-afhankelijke halfwaardetijd Deze halfwaardetijd is gedefinieerd als de tijd voordat de plasmaconcentratie van een geneesmiddel tot de helft is gedaald nadat toediening per infuus is gestaakt en er op het moment van staken een ‘steady state’ bestond (dat wil zeggen: een constante plasmaconcentratie).

‘Jaw thrust’ Een tweehandige techniek om de luchtweg te openen. Deze techniek is iets krachtiger en effectiever dan de kinlift, die met één hand wordt uitgevoerd.

Literatuur
  1. Krauss B, Green SM. Procedural sedation and analgesia in children. Lancet. 2006;367:766-80. Medline doi:10.1016/S0140-6736(06)68230-5

  2. Hasan RA, Shayevitz JR, Patel V. Deep sedation with propofol for children undergoing ambulatory magnetic resonance imaging of the brain: experience from a pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2003;4:454-8. Medline doi:10.1097/01.PCC.0000090013.66899.33

  3. Machata AM, Willschke H, Kabon B, Kettner SC, Marhofer P. Propofol-based sedation regimen for infants and children undergoing ambulatory magnetic resonance imaging. Br J Anaesth. 2008;101:239-43. Medline doi:10.1093/bja/aen153

  4. Green SM, Krauss B. Propofol in emergency medicine: pushing the sedation frontier. Ann Emerg Med. 2003;42:792-7. Medline doi:10.1016/S0196-0644(03)00746-7

  5. Steinbacher DM. Propofol: a sedative-hypnotic anesthetic agent for use in ambulatory procedures. Anesth Prog. 2001;48:66-71. Medline

  6. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Calahan M, Stock MC. Handbook of clinical anesthesia. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

  7. Cravero JP, Beach ML, Blike GT, Gallagher SM, Hertzog JH. The incidence and nature of adverse events during pediatric sedation/anesthesia with propofol for procedures outside the operating room: a report from the Pediatric Sedation Research Consortium. Anesth Analg. 2009;108:795-804. Medline doi:10.1213/ane.0b013e31818fc334

  8. Vespasiano M, Finkelstein M, Kurachek S. Propofol sedation: intensivists’ experience with 7304 cases in a children’s hospital. Pediatrics. 2007;120:e1411-7. Medline doi:10.1542/peds.2007-0145

  9. CBO. Conceptrichtlijn ‘Sedatie en/ of analgesie op locaties buiten de operatiekamer’, deel III: bij kinderen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie/Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; 2008.

  10. Committee on Drugs. American Academy of Pediatrics. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: addendum. Pediatrics. 2002;110:836-8. Medline doi:10.1542/peds.110.4.836

  11. Coté CJ, Wilson S. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: an update. Paediatr Anaesth. 2008;18:9-10. Medline

  12. Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth. 1995;7:89-91. Medline doi:10.1016/0952-8180(94)00001-K

  13. Patel KN, Simon HK, Stockwell CA, et al. Pediatric procedural sedation by a dedicated nonanesthesiology pediatric sedation service using propofol. Pediatr Emerg Care. 2009;25:133-8. Medline doi:10.1097/PEC.0b013e31819a7f75

  14. Pershad J, Wan J, Anghelescu DL. Comparison of propofol with pentobarbital/midazolam/fentanyl sedation for magnetic resonance imaging of the brain in children. Pediatrics. 2007;120:e629-36. Medline doi:10.1542/peds.2006-3108

  15. Mallory MD, Baxter AL, Kost SI. Propofol vs pentobarbital for sedation of children undergoing magnetic resonance imaging: results from the Pediatric Sedation Research Consortium. Paediatr Anaesth. 2009;19:601-11. Medline doi:10.1111/j.1460-9592.2009.03023.x

  16. Vangerven M, Van Hemelrijck J, Wouters P, Vandermeersch E, Van Aken H. Light anaesthesia with propofol for paediatric MRI. Anaesthesia. 1992;47:706-7. Medline doi:10.1111/j.1365-2044.1992.tb02397.x

Auteursinformatie

Máxima Medisch Centrum, afd. Kindergeneeskunde en Neonatologie, Veldhoven.

Drs. C.J.P. Bruijnen, anios kindergeneeskunde (thans: aios Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht); dr. F.J.J. Halbertsma en drs. T. Mohns, kinderarts-intensivisten; F. van Ooyen, nurse practitioner Kindergeneeskunde; drs. K.P. Dijkman, kinderarts-neonatoloog.

Contact K.P. Dijkman (k.dijkman@mmc.nl)

Verantwoording

Anneke van Dijk, kinderverpleegkundige, droeg bij aan het verwerken van de gegevens van de PSA in 2007. Saskia Houterman, statisticus, droeg bij aan de statische berekeningen.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 27 april 2011

Gerelateerde artikelen

Reacties