Concentratie van de spoedeisende hulp

Hoeveel SEH-locaties hebben we in Nederland nodig, en hoe groot moeten die dan zijn? Deze vraag staat volop in de belangstelling van het beleid. Concentratie van acute zorg is de afgelopen jaren een actueel beleidsthema geweest.1 De uitvoering van dit beleid is terug te zien in de sluiting van 3 SEH’s in 2013-2014.2 Concentratie van acute zorg kent diverse aspecten, zoals kwaliteit, bereikbaarheid, samenwerking met huisartsenposten en economische schaaleffecten. Juist over de economische effecten van schaalvergroting van SEH’s is weinig bekend.

Enkele jaren geleden maakten wij een empirisch analyse van de Nederlandse SEH’s die meer zicht biedt op deze effecten.3 Daarin hebben wij de schaarse literatuur over de economisch optimale schaal van SEH’s samengevat. Het blijkt dat bij een gemiddeld aantal bezoeken van 20.000 patiënten per jaar schaalvoordelen te behalen zijn, dat wil zeggen dat bij een toename van het aantal behandelde patiënten de gemiddelde kosten per patiënt afnemen.4,5 Een paar studies laten zien dat schaalvergroting van een SEH met 40.000 bezoeken per jaar geen economisch voordeel biedt.6,7 Andere onderzoekers vonden nog kleine, niet-significante schaalvoordelen bij gemiddeld 60.000 SEH-bezoeken per jaar.8 Volgens een Portugese studie heeft een ziekenhuis een optimale schaal bij 60.000 SEH-bezoeken per jaar.9

In Nederland ontvangt een SEH gemiddeld ongeveer 22.000 patiënten per jaar, met een paar SEH’s die uitschieten tot boven de 40.000. Op basis hiervan lijkt de conclusie verdedigbaar dat de SEH’s in Nederland kleiner zijn dan wat vanuit economisch oogpunt optimaal is. Tegelijkertijd zijn Nederlandse ziekenhuizen in economisch opzicht te groot.10,11 Hoe verhouden de te kleine Nederlandse SEH’s zich tot de te grote Nederlandse ziekenhuizen? Wat zijn de gevolgen van sluiting van een aantal SEH’s en de daardoor optredende schaalvergroting van de overblijvende SEH’s?

Schaaleffecten en kostprijzen

Om onze vragen te kunnen beantwoorden moeten we eerst iets uitleggen over schaaleffecten en het berekenen van kostprijzen. Er is sprake van schaalvoordelen als de kosten per producteenheid – bijvoorbeeld een broek, een brood of een medische behandeling – afnemen door op grotere schaal te gaan produceren. Bij een grotere schaal is het bijvoorbeeld mogelijk de arbeidsverdeling beter te organiseren, machines efficiënter te gebruiken en kwantumkortingen bij de inkoop te bedingen. Een toename van de schaal kan echter ook gepaard gaan met schaalnadelen. Een grotere instelling heeft bijvoorbeeld te maken met vergaande bureaucratisering, minder sociale controle en een geringere betrokkenheid van werknemers bij de instelling. Bij schaalvergroting is het dus altijd de vraag of de schaalvoordelen opwegen tegen de schaalnadelen.

Door de wisselende verhouding tussen schaalvoordelen en - nadelen vertonen de gemiddelde kosten per producteenheid dikwijls een zogenoemd U-vormig verloop (figuur). Eerst leidt schaalvergroting tot daling van de gemiddelde kosten. Bij een bepaalde schaal wordt een omslagpunt bereikt, bij verdere schaalvergroting krijgen schaalnadelen de overhand en stijgen de gemiddelde kosten. De gemiddelde-kostencurve heeft overigens niet altijd een U-vorm. Het kan voorkomen dat de schaalnadelen marginaal zijn. De gemiddelde kosten dalen dan tot een bepaald punt, waarna deze nagenoeg constant blijven; in zo’n geval hebben de gemiddelde kosten een L-vorm (zie de figuur).

De vorm van de kostencurve en de schaaleffecten kunnen we empirisch vaststellen met een econometrisch kostenmodel dat de samenhang tussen kosten en productie van ziekenhuizen cijfermatig in beeld brengt. In dit kostenmodel wordt de productie van ziekenhuizen gemeten op basis van productiegegevens, zoals het aantal opnamen, poliklinische behandelingen, behandeling op de SEH en overige omzet (bijvoorbeeld aanvraag diagnostiek door huisartsen, maar ook onderzoek). In het model wordt ook rekening gehouden met de samenstelling van de patiëntenpopulatie (‘casemix’).3,12

Uit het kostenmodel zijn kostprijzen af te leiden voor afzonderlijke ‘producten’, zoals ziekenhuisopname, polibezoek en SEH-bezoek. Als de kostprijs van een product in een groot ziekenhuis lager is dan in een klein ziekenhuis, dan is er sprake van productspecifieke schaalvoordelen. Het productspecifieke schaaleffect van de SEH geeft dus aan of het bedrijfseconomisch voordelig of nadelig is om de productie van de SEH uit te breiden (bij gelijkblijvende overige productie van het ziekenhuis).

Analyse van de Nederlandse ziekenhuizen en SEH’s

Voor ons empirische onderzoek hebben wij gegevens verzameld over de SEH’s in Nederland over de periode 2006-2012 (respons: 80%).3 Deze gegevens hebben we gecombineerd met productie- en kostengegevens uit de jaarrekeningen van ziekenhuizen.

Voor het kostenmodel maakten we schattingen met regressieanalyse. Uit het model konden we vervolgens kostprijzen voor producten afleiden. Deze gebruikten we om na te gaan of er in ziekenhuizen en SEH’s sprake is van productspecifieke schaaleffecten. Om inzicht te krijgen in productspecifieke schaaleffecten vergeleken we de kostprijzen van kleine en grote ziekenhuizen. Daarbij werd ‘grote ziekenhuizen’ gedefinieerd als de 50% ziekenhuizen met de meeste poliklinische behandelingen. Ter indicatie: de omvang van de kleine ziekenhuizen is gemiddeld ongeveer 300 bedden, de grote ziekenhuizen hebben een gemiddelde omvang van 600 bedden.

De verhouding tussen de kostprijzen van producten in de grote (50% grootste) en de kleine ziekenhuizen (50% kleinste) is een maat voor productspecifieke schaaleffecten. Een getal groter dan 1 geeft aan dat de kostprijs in een groot ziekenhuis groter is dan in een klein ziekenhuis en vice versa. Er zijn dus productspecifieke schaalnadelen wanneer de verhouding groter is dan 1. Bij een waarde kleiner dan 1 is er sprake van schaalvoordelen en is uitbreiding van de schaal in economische zin voordelig.3

Wat kost een SEH-bezoek?

Tabel 1 toont de gemiddelde kostprijzen van de verschillende onderscheiden producten bij een gemiddelde casemix, alsmede de verhouding tussen grote en kleine ziekenhuizen van de kostprijzen voor de producten. Gemiddeld bedraagt de kostprijs van een ziekenhuisopname ongeveer 1840 euro, van een poliklinische behandeling 620 euro en een SEH-bezoek 340 euro. Verder blijkt uit de tabel dat de kostprijs voor een SEH-bezoek in een groot ziekenhuis gemiddeld lager is dan in een klein ziekenhuis (verhouding: 0,85). Er gelden voor de SEH dus productspecifieke schaalvoordelen. Dit pleit voor concentratie van de SEH’s. Voor ziekenhuisopname en poliklinische behandeling is het verhoudingsgetal getal groter dan 1; voor die producten is er sprake van schaalnadelen en is het ziekenhuis dus eigenlijk te groot.

Verwachte kosten in de keten

Vanuit het perspectief van de SEH lijkt concentratie dus voordelig. De kosten van een SEH-bezoek blijven echter niet beperkt tot louter dit bezoek. Zo zijn er 3 vervolgtrajecten denkbaar: (a) de spoedeisende behandeling is afdoende en de patiënt kan naar huis, (b) na de spoedeisende behandeling volgt een poliklinisch behandeling of (c) na de spoedeisende behandeling volgt een ziekenhuisopname. Aan de vervolgtrajecten zijn ook kosten verbonden. Als hiermee rekening wordt gehouden, blijven de kostenvoordelen door concentratie van de SEH’s dan bestaan?

Tabel 2 toont een berekening van de verwachte kosten voor een bezoek aan de SEH inclusief vervolgtrajecten, uitgesplitst naar kleine en grote ziekenhuizen. Voor ieder vervolgtraject zijn de verwachte kosten afgeleid door de kans op het betreffende traject te vermenigvuldigen met de kosten ervan. De totale verwachte kosten voor SEH-bezoek volgen uit de optelsom van de verwachte kosten van de afzonderlijke trajecten.

Uit tabel 2 blijkt dat de verwachte kosten in een groot ziekenhuis 19 euro hoger zijn dan in een klein ziekenhuis. Als patiënten die via de SEH worden opgenomen ook vaker een intensievere behandeling nodig hebben dan gemiddeld, bijvoorbeeld op de IC, dan kan het verschil nog verder oplopen.

Kostenaandeel SEH

In de afweging voor de concentratie van de SEH’s speelt ook nog het relatieve belang mee van de SEH in het totaal van de ziekenhuisvoorziening. Door de eerder berekende kostprijs van een SEH-bezoek te vermenigvuldigen met het aantal SEH-bezoeken is voor ieder ziekenhuis een schatting te maken van de totale kosten van de SEH. Hieruit blijkt dat ziekenhuizen tussen 2,9% en 6,6% van de totale kosten uitgeven aan de SEH, met een gemiddelde van 4,8%. In financiële termen neemt de SEH dus een bescheiden plaats in binnen het geheel van het ziekenhuis. Eventuele besparingen uit schaalvoordelen zullen daardoor ook gering zijn.

Conclusie

Er is sprake van economische schaalvoordelen op de SEH als deze geïsoleerd wordt bekeken. Schaalvergroting van de Nederlandse SEH’s zal leiden tot kostenbesparingen op de SEH’s. Wel moet worden aangetekend dat de totale kosten voor de SEH maar een beperkt deel uitmaken van de totale kosten van het ziekenhuis; het kostenvoordeel is in relatieve zin bescheiden.

Dit schaalvoordeel geldt alleen voor de SEH. Als rekening wordt gehouden met de vervolgbehandeling van een patiënt die op de SEH komt, ontstaat een ander beeld. De verwachte totale kosten van een SEH-patiënt – inclusief vervolgtraject – zijn in een groot ziekenhuis hoger door de hogere kosten voor opname en poliklinische behandeling in grote ziekenhuizen (zie tabel 2). Mogelijk lopen de kosten dus zelfs op bij concentratie van SEH’s.

Ook als er geen sprake is van vervolgkosten dient altijd rekening te worden gehouden met deze keten- of organisatie-effecten. Een extra patiënt op de IC kan bijdragen aan een betere bezetting van de IC, maar tegelijkertijd ook aan meer complexiteit, bureaucratie en overhead in het ziekenhuis als geheel. Daarom is het belangrijk om in discussies over de concentratie van een bepaalde ziekenhuisfunctie ook rekening te houden met de gevolgen voor andere functies of afdelingen van het ziekenhuis.

Op grond van onze analyse zijn er geen financieel-economische redenen om concentratie van de SEH’s na te streven. Van een concentratie van de SEH’s zijn bescheiden kostenbesparingen te verwachten, die verderop in het behandeltraject teniet worden gedaan. Verder is de impact van het verdwijnen van de SEH in een ziekenhuis aanzienlijk, omdat er een aanzienlijke stroom patiënten weglekt naar een ander ziekenhuis: 20% van de eerste polikliniekbezoeken en 18% van de ziekenhuisopnamen (inclusief dagopnamen) betreft namelijk patiënten die op de SEH binnenkwamen. Na sluiting van een SEH als ‘concentratiemaatregel’ zijn er dus regionale afspraken nodig, onder meer om te voorkomen dat financiële problemen of capaciteitsproblemen in de omliggende ziekenhuizen ontstaan.

Met nadruk stellen wij dat het in dit artikel om financieel-economische afwegingen gaat. Kwaliteitsaspecten hebben wij hierin niet verwerkt. Uit een globale scan van rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg over de kwaliteit van de SEH is vooralsnog niet af te leiden dat er een verband bestaat tussen de kwaliteit en de schaalgrootte van de SEH’s. Wel is het een gegeven dat voor sommige spoedeisende aandoeningen heel gespecialiseerde zorg nodig is die niet in alle ziekenhuizen voorhanden is. In de praktijk worden deze patiënten al direct vervoerd naar een ziekenhuis dat die specialistische zorg kan verlenen. Hierin zit echter geen enkel argument voor opschaling. Een interessante optie is om na te gaan of opschaling van SEH’s mogelijk is door samenvoeging met huisartsenposten. Deze optie hebben wij niet onderzocht.