Cocaïnegebruik en plotseling overlijden: het geagiteerd-deliriumsyndroom

Wit poeder in de vorm van de lijn van een hartfilmpje.
C. (Kees) Das
Manon Ceelen
Tina Dorn
J.T. (Han) de Jong
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B299
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Plotseling overlijden tijdens of kort na een geagiteerd delirium, ook wel bekend als het ‘excited delirium syndrome’, werd rond 1980 voor het eerst beschreven in de medische vakliteratuur.1 Opvallend is dat in veel van de beschreven casussen door het agressieve gedrag van de geagiteerde persoon een worsteling met politie of medisch personeel aan het overlijden voorafging. Daarnaast is er ook duidelijk verband tussen het geagiteerd-deliriumsyndroom en drugsgebruik.

In de Nederlandse vakliteratuur is dit syndroom nog nauwelijks beschreven. In deze les bespreken wij welke factoren een rol spelen bij het geagiteerd delirium. Belangrijk is de vraag: welke preventieve en curatieve maatregelen kunnen hulpverleners nemen om de kans op een fatale afloop bij een persoon met een geagiteerd delirium te verminderen? Dit is niet alleen voor de patiënt van belang, maar ook voor de betrokken professionals, aangezien zij soms verantwoordelijk worden gesteld voor het intreden van de dood.

Patiënt A, een 30-jarige man, gaat met een paar vrienden uit in Amsterdam; ze gebruiken veel alcohol en cocaïne en patiënt slaapt twee nachten niet. Als de cocaïne op is, bestellen zij bij een taxichauffeur een nieuwe portie. Kort na inname van de cocaïne wordt patiënt plotseling zeer agressief. Hij vecht met zijn vrienden, die hem niet onder controle kunnen krijgen, en met de hotelbaas, die hem op straat zet. De politie wordt gewaarschuwd en na een langdurige vechtpartij, waarbij het maar nauwelijks lukt de arrestant onder controle te houden, wordt de man naar het politiebureau overgebracht. Daar ‘valt hij plotseling weg’. Agenten starten onmiddellijk met reanimeren en het lukt het hart weer op gang te krijgen. Per ambulance wordt patiënt naar het ziekenhuis gebracht. Hij komt echter niet meer bij bewustzijn en na twee dagen overlijdt hij. De uitslag van de gerechtelijke sectie is: ‘verwikkelingen van een door cocaïnegebruik geïnduceerd geagiteerd delier’. Er volgt een gerechtelijke procedure, aangespannen door de familie, die stelt dat de man door verstikking als gevolg van het politieoptreden is overleden.

Patiënt B, een 33-jarige man, bekend wegens fors cocaïnegebruik, gaat thuis ‘door het lint’: hij ‘breekt de boel af’ en is zeer agressief. Zijn vader belt een ambulance. Bij aankomst lijkt patiënt iets gekalmeerd. Hij zegt cocaïne en gamma-hydroxyboterzuur (GHB) gebruikt te hebben. Al snel wordt hij echter weer erg agressief en paranoïde. De ambulanceverpleegkundige belt de huisartsenpost en de crisisdienst. Noch de huisarts, noch de psychiater wil komen. Besloten wordt de patiënt naar het politiebureau te brengen, waar een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige hem zal beoordelen.

Met veel moeite brengt het ambulancepersoneel hem naar het bureau. Daar wordt hij rustig en agenten sluiten hem in. Bij een controle een half uur later wordt hij ‘levenloos’ aangetroffen. Reanimatie lukt niet. De uitslag van de gerechtelijke sectie luidt: ‘geen anatomische doodsoorzaak, mogelijk cocaïnedelirium’. De vader van patiënt klaagt de huisarts, de ambulanceverpleegkundige en de betrokken agenten aan.

Patiënt C, een 32-jarige man, wordt gearresteerd wegens diefstal. Hij is erg druk en agressief, maar het lukt om hem zonder een worsteling over te brengen naar het politiebureau. Op het bureau ‘valt hij weg’. Agenten starten direct met reanimatie en per ambulance wordt hij naar het ziekenhuis overgebracht. Daar overlijdt hij een dag later zonder bij kennis te zijn geweest. Gerechtelijke sectie en toxicologisch onderzoek geven als doodsoorzaak: cocaïne-intoxicatie.

Klinisch beeld

Kenmerkend voor de 3 beschreven casussen is dat het overlijden werd voorafgegaan door buitengewoon agressief gedrag en bij patiënt A en B door een vechtpartij met politie of ambulancepersoneel. In alle 3 de casussen was er sprake van acute cocaïne-intoxicatie. Dit werd overigens achteraf door de resultaten van het toxicologisch onderzoek bevestigd.

Tijdens de gerechtelijke secties werd geen duidelijke anatomische doodsoorzaak waargenomen, maar de gerechtelijk patholoog achtte in alle gevallen een causaal verband tussen het vastgestelde door cocaïne geïnduceerde delirium en het overlijden aannemelijk.

Het cocaïnegebruik van de 3 patiënten biedt niet alleen een verklaring voor de opwindingstoestand waarin zij vóór hun overlijden verkeerden, maar ook voor de fatale afloop van de gebeurtenissen. Het is namelijk bekend dat zowel een acute cocaïne-intoxicatie als chronisch cocaïnegebruik het hart kan aantasten,2 een factor die de kans op een fatale hartstilstand bij een worsteling met politie of ambulancepersoneel aanzienlijk vergroot.

Het geagiteerd delirium in de literatuur

In de jaren tachtig van de vorige eeuw verschenen de eerste publicaties over patiënten die overleden aan een acute vorm van een geagiteerd delirium samenhangend met het gebruik van cocaïne, amfetamine en andere stimulerende stoffen. Bij een geagiteerd delirium is sprake van een combinatie van een delier en een opwindingstoestand. De patiënt is agressief, verward en vaak ook paranoïde (tabel 1). Hij is ‘door het dolle heen’ en gewoonlijk niet tot bedaren te brengen. Een overmacht aan politiemensen of verpleegkundigen heeft geen ‘kalmerend effect’, integendeel: dat leidt tot nog meer agressie en langdurige vechtpartijen.

Figuur 1

Verklaringen voor overlijden na een geagiteerd delirium

Het zogenaamd recreatief gebruik van cocaïne kan leiden tot acute effecten op het cardiovasculaire systeem, zoals spasme van coronaire vaten; het kan verschijnselen geven die aan een myocardinfarct doen denken. Ook chronisch gebruik van cocaïne heeft gevolgen voor het hart. Atherosclerose, cardiomyopathie, hypertrofie en geleidingsstoornissen, veroorzaakt door een chronische ontstekingsreactie van de atrioventriculaire knoop, zijn beschreven.4 Daarnaast is er een relatie tussen hypertrofie van het hart en plotseling overlijden bij chronisch gebruik van cocaïne.

Geen verband met positionele asfyxie

Nabestaanden en hun advocaten voeren echter geregeld ‘positionele asfyxie’ (houdingsverstikking) aan als oorzaak voor overlijden na een langdurige worsteling met de politie. Onder ‘houdingsverstikking’ verstaat men dat een persoon op dusdanige wijze geboeid of in bedwang gehouden wordt, dat hij als gevolg van een belemmerde ademhaling komt te overlijden. De politie wordt dan beschuldigd van het disproportioneel toepassen van geweld, waardoor verstikking zou zijn ontstaan. Dit gebeurt zeker als de lijkschouwer uitwendige verwondingen in de hals, aan het hoofd of aan de thorax vindt. Experimenten toonden echter aan dat intensieve lichamelijke inspanning gevolgd door het fixeren van de verzet biedende persoon geen verband houdt met hypoventilatie en asfyxie.5 Bovendien trad bij het overgrote deel van de casussen de cardiopulmonaire stilstand op nadat de worsteling tussen patiënt en politie of verpleegkundigen reeds beëindigd was en er geen druk meer werd uitgeoefend op de thorax.3 Het klinische beeld past ook niet bij een verstikking, in het bijzonder is er geen cyanose.

Bij obductie ziet men gewoonlijk geen letsels die het overlijden kunnen verklaren. Wel vindt men vaak tekenen van cerebrale anoxie; deze anoxie is evenwel het gevolg van het cardiorespiratoir falen en niet de primaire doodsoorzaak.

Adrenerge overstimulatie

Tegenwoordig noemt men in de literatuur steeds vaker het concept ‘adrenerge overstimulatie’ (‘adrenerge storm’) als verklaring voor het intreden van de dood na geagiteerd delirium. Hiermee duidt men op een overstimulatie van het sympathisch zenuwstelsel, die het gevolg is van het gelijktijdig optreden van lichamelijke effecten van cocaïnegebruik en de normale fysiologische reactie op stressfactoren.3 Tijdens deze adrenerge overstimulatie komen onder invloed van de cocaïne en fysieke stress catecholaminen zoals noradrenaline vrij. Tegelijkertijd blokkeert de cocaïne de heropname van noradrenaline in de perifere synapsen. De verhoogde concentraties van noradrenaline zorgen voor een toename van de hartslag, de bloeddruk en de myocardiale contractiliteit, waardoor de myocardiale zuurstofbehoefte toeneemt, terwijl cocaïne daarentegen juist een vernauwing van de coronaire vaten geeft. Hierdoor wordt het hart op extreme wijze belast, hetgeen de kans op een fatale afloop van het delirium verhoogt. Er is echter geen directe correlatie tussen de concentratie van cocaïne in het bloed en de kans op overlijden door het geagiteerd delirium; er zijn ook gevallen van geagiteerd-deliriumsyndroom gerapporteerd waarbij de concentratie van cocaïne in het bloed overeenkwam met de spiegels van recreatieve cocaïnegebruikers.3

In Amsterdam overleden in de periode 2000-2004 7 personen die onder toezicht van de politie stonden aan de gevolgen van cocaïnegebruik in combinatie met agressief gedrag.6 Na postmortaal onderzoek werd bij 5 een geagiteerd delirium als doodsoorzaak vastgesteld.

Preventieve maatregelen

Het basisprincipe om een fataal verloop te vermijden bij een cocaïnegerelateerd geagiteerd delirium is herkenning van het beeld. Daarna moet men betrokkene zo snel mogelijk sederen en vervoeren naar een ziekenhuis en niet naar het politiebureau, aangezien het hier gaat om een potentieel levensbedreigend ziektebeeld.

Daarnaast zijn het kalmeren van de patiënt en het vermijden van escalatie essentieel. Een aantal gedragregels kan hierbij waardevol zijn (tabel 2).

Figuur 2

Indien het niet lukt om de persoon te kalmeren en als het noodzakelijk is de betrokkene fysiek in bedwang te houden, wordt aangeraden een overmacht aan personeel te gebruiken, dat wil zeggen 5-6 mensen, om de betrokkene zo snel mogelijk te overmeesteren. Indien men geen overmacht gebruikt, kan het tot een half uur duren voordat een patiënt met een geagiteerd delirium fysiek onder controle is gebracht, met een enorme belasting van diens hart als gevolg.

Tijdens het in bedwang houden van de patiënt moet men de ademhaling en circulatie nauwkeurig in de gaten houden. Vooral op het moment waarop de patiënt ophoudt weerstand te bieden, is waakzaamheid geboden. Het is namelijk bekend dat het hart niet tíjdens de worsteling het gevoeligst is voor het optreden van fatale aritmieën, maar kort nadat de fysieke strijd is beëindigd, de zogenaamde ‘period of peril’.7 Dit hangt samen met het bereiken van de piekwaarden van catecholaminen 2-5 min ná de worsteling. Hierbij kunnen de noradrenalinewaarden soms 10-voudig zijn verhoogd. Tegelijkertijd daalt kort na de worsteling de kaliumspiegel in het bloed. De hypokaliëmie kan leiden tot een verlenging van het QT-interval en het ontstaan van ventrikelfibrilleren en hartstilstand. Het is daarom essentieel om de persoon na de fysieke strijd te blijven observeren.

Curatieve maatregelen

Pas medicamenteuze sedatie zo snel mogelijk toe, bij voorkeur nog vóór het transport van de patiënt naar een ziekenhuis.8 Is het nodig om de persoon fysiek te overmeesteren, zorg er dan voor dat de spuiten voor gebruik klaarliggen alvorens in te grijpen. Benzodiazepines (lorazepam) zijn voor een medicamenteuze sedatie het geschiktst. Wij raden het gebruik van antipsychotica af, aangezien de prioriteit niet ligt bij de behandeling van een eventueel onderliggende psychose, maar in het sederen bij de gevaarlijke opwindingstoestand. Daarnaast kunnen sommige antipsychotica een verlenging van het QT-interval veroorzaken, met alle risico’s van dien.

Het gebruik van bèta-blokkers bij de behandeling van een cocaïne-intoxicatie wordt afgeraden.9 Vroeger diende men wel propranolol toe om de adrenerge overstimulatie te temperen. Propranolol geeft echter een verergering van de door cocaïne veroorzaakte spasmen van de coronaire vaten door niet-geblokkeerde α-adrenerge stimulatie.10,11

Intraveneuze toediening van sedativa heeft de voorkeur omdat deze methode het snelste effect heeft. Bij een geagiteerde, zich heftig verzettende patiënt is intramusculaire toediening een alternatief. Het nadeel hiervan is dat bij deze vorm van toediening het effect 15-30 min op zich laat wachten. Indien reanimatie van de patiënt nodig is, moet men vasopressine toedienen; de toediening van epinefrine zal slechts leiden tot een verhoging van de door de adrenerge overstimulatie toch al sterk verhoogde catecholaminespiegel.12

Dames en Heren, het gebruik van cocaïne in Nederland vertoont een stijgende lijn. Hierdoor neemt de kans toe dat politie en hulpverleners te maken krijgen met mensen met een door cocaïnegebruik geluxeerd delier. Het geagiteerd delirium is een levensgevaarlijk ziektebeeld dat adequaat medisch handelen vereist. Om een dodelijk verloop te voorkomen is het essentieel dat de situatie niet escaleert en dat men de patiënt zo snel mogelijk medicamenteus sedeert en naar een ziekenhuis vervoert. Daarom moeten politie en hulpverleners iemand met een geagiteerd delirium behandelen als een patiënt en niet als een ‘relschopper’.

Leerpunten

 

  • Agressieve, geagiteerde personen die cocaïne hebben gebruikt, overlijden soms na een worsteling met politie of medisch personeel door geagiteerd delirium. Dit overlijden wordt geagiteerd-deliriumsyndroom genoemd.

  • Recreatief gebruik van cocaïne kan leiden tot acute effecten op het cardiovasculaire systeem, zoals spasme van coronaire vaten. De verschijnselen kunnen doen denken aan een myocardinfarct.

  • Als de lichamelijke effecten van cocaïnegebruik worden gecombineerd met de normale fysiologische reactie op stressfactoren, kan adrenerge overstimulatie ontstaan, ook een risicofactor voor een fatale afloop.

  • Een dergelijk overlijden door geagiteerd delirium heeft niets te maken met zogenaamde positionele asfyxie, die kan ontstaan als de ademhaling bij een worsteling bekneld raakt.

  • Om een dodelijke afloop van een geagiteerd delirium te voorkomen mag men de situatie niet laten escaleren. Men dient de patiënt zo snel mogelijk medicamenteuze sedatie (benzodiazepines) te geven en naar een ziekenhuis te vervoeren.

  • Iemand met een geagiteerd delirium moet men behandelen als een patiënt en niet als een 'relschopper'.

Literatuur
  1. Wetli CV, Fishbain DA. Cocaine-induced psychosis and sudden death in recreational cocaine users. J Forensic Sci. 1985;30:873-80.

  2. Lange RA, Hillis LD. Cardiovascular complications of cocaine use. N Engl J Med. 2001;345:351-8.

  3. Di Maio TG, Di Maio VJ. Excited delirium syndrome: cause of death and prevention. Boca Raton: Taylor & Francis; 2006.

  4. Michaud K, Augsburger M, Sporkert F, Bollmann M, Krompecher T, Mangin P. Interpretation of lesions of the cardiac conduction system in cocaine-related fatalities. J Forensic Leg Med. 2007;14:416-22.

  5. Chan TC, Neuman T, Clausen J, Eisele J, Vilke GM. Weight force during prone restraint and respiratory function. Am J Forensic Med Pathol. 2004;25:185-9.

  6. De politie een zorg! Analyse van overlijdensgevallen onder de zorg van de politie 2000-2004. Den Haag: Rijksrecherche; 2006.

  7. Dimsdale JE, Hartley LH, Guiney T, Ruskin JN, Greenblatt D. Postexercise peril. Plasma catecholamines and exercise. JAMA. 1984;251:630-2.

  8. Ross DL. Factors associated with excited delirium deaths in police custody. Mod Pathol. 1998;11:1127-37.

  9. Blackman BT. Cocaine use and acute coronary syndromes. Lancet. 2001;358:1367-8.

  10. Freeman K, Feldman JA. Cocaine, myocardial infarction, and beta-blockers: time to rethink the equation? Ann Emerg Med. 2008;51:130-4.

  11. Ramoska E, Sacchetti AD. Propranolol-induced hypertension in treatment of cocaine intoxication. Ann Emerg Med. 1985;14:1112-3.

  12. McIntyre KM. Vasopressin in asystolic cardiac arrest. N Engl J Med. 2004; 350:179-81.

Auteursinformatie

GGD Amsterdam.

Afd. Algemene Gezondheidszorg/Forensische Geneeskunde: dr.mr. C. Das en drs. J.T. de Jong, artsen maatschappij en gezondheid en forensisch artsen.

Afd. Epidemiologie, Documentatie en Gezondheidsbevordering: drs. M. Ceelen en dr. T. Dorn, onderzoekers.

Contact dr.mr. C. Das (cdas@ggd.amsterdam.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 13 oktober 2008

Gerelateerde artikelen

Reacties