Chronische recidiverende multifocale osteomyelitis
Open

Casuïstiek
04-03-1995
H.W.B. Schreuder, M. Pruszczynski, J.A.M. Lemmens en R.P.H. Veth

Bij een meisje van 9 jaar werd chronische recidiverende multifocale osteomyelitis vastgesteld, een zeldzaam ziektebeeld bij kinderen met onbekende etiologie. De diagnose wordt over het algemeen gesteld rond het 12e levensjaar; de ziekte duurt gemiddeld 2,9 jaar, gedurende welke de patiënt exacerbaties en remissies doormaakt. De diagnose wordt per exclusionem gesteld. Als de diagnose eenmaal is gesteld, kan onnodige diagnostiek en therapie worden voorkomen, mede gezien de goede prognose.

Inleiding

Het ziektebeeld chronisch recidiverende multifocale osteomyelitis (CRMO) komt slechts zelden voor en werd het eerst beschreven door Giedion et al. onder de naam subacute en chronische ‘symmetrische’ osteomyelitis.1 De term osteomyelitis suggereert een ontsteking van bot en beenmerg, doch de verwekker of etiologie van deze ‘osteomyelitis’ is tot op heden onbekend.

ZIEKTEGESCHIEDENIS

Een 9-jarig meisje meldde zich met sinds enkele weken persisterende pijnklachten rond de rechter malleolus lateralis. Aanvankelijk werden de klachten aan een onduidelijk trauma toegeschreven. Bij onderzoek werd een lokale, drukpijnlijke zwelling gevonden. De röntgenfoto toonde een osteolytisch defect gelegen in het distale deel van de fibula (figuur 1). De BSE bedroeg 20 mm1e uur, het leukocytenaantal was normaal. Een technetium-scan liet een lokaal verhoogde opname zien. Een kernspintomogram liet aan de rechter zijde een circumscripte metafysaire haard zien (figuur 2). Een biopt toonde lymfocytaire en plasmacytaire infiltraten passend bij een chronische ontsteking, zonder tekenen van maligniteit. De kweken waren alle negatief. Na de biopsie verdwenen de lokale klachten; 9 maanden later ontstond er een pijnlijke, warme weke-delenzwelling in de rechter sulcus bicipitalis lateralis. Röntgenologisch was een metafysair, osteolytisch gezwel zichtbaar met reactieve botapposities en periostoplichting (figuur 3), terwijl de technetium-scan een solitaire ‘hot spot’ liet zien. Een biopt toonde een gemengd ontstekingsinfiltraat met zowel osteoclastische als osteoblastische activiteit. De kweken waren negatief. Op grond van de kliniek en het pathologisch onderzoek werd de diagnose CRMO gesteld. Een symptomatische behandeling met een niet-steroïd anti-inflammatoir middel (NSAID) gaf verlichting; de symptomen bleven daarna terugkomen.

BESCHOUWING

CRMO vertoont bij een jong kind alle kenmerken van een kort bestaande lokale osteomyelitis, later overgaand in een chronisch multifocaal beeld met periodieke exacerbaties en remissies van wisselende intensiteit, duur en lokalisatie. Ongeacht de ingestelde behandeling is de ziekte zelflimiterend en meestal geneest de patiënt zonder restverschijnselen. Een trauma in de anamnese kan de clinicus aanvankelijk misleiden, doch het persisteren van de lokale pijnklachten en het ontstaan van koorts, algemene malaise en multifocale afwijkingen wijzen uiteindelijk op een chronisch ziektebeeld.

In de literatuur vonden wij 178 ziektegeschiedenissen die wij nader onderzochten. Daaruit blijkt dat de gemiddelde leeftijd waarop de diagnose CRMO wordt gesteld, 11,7 jaar is (uitersten: 1-55).2-4 De ziekteduur is zeer wisselend en varieert van 0,5 tot 15 jaar (gemiddeld 2,9). De vrouw-manverhouding bedraagt 2,6. Bij 159 patiënten werden 576 ossale afwijkingen beschreven, gemiddeld 3,6 (2-10) per patiënt. Van de afwijkingen is 30 gelokaliseerd in de tibia, 11 in de voet, 11 in de wervelkolom, 10 in de fibula, 9 in het femur, 8 in de clavicula en 21 in het overige skelet. Jonge patiënten (van circa 5 jaar) hebben relatief meer ossale afwijkingen dan oudere.5 Bij 16,3 van de patiënten komt een dermatologische afwijking voor: pustulosis palmoplantaris, waarvan de exacerbaties en remissies parallel lopen met die van CRMO.346-9

Volgens het röntgenologische onderzoek kan men 3 in elkaar overgaande stadia onderscheiden. De acute fase kenmerkt zich door een excentrische, metafysaire, lytische afwijking, meestal gevolgd door een periostale reactie (zie figuur 3), soms met oplichting van het periost; dit geeft een beeld dat lijkt op de met een maligniteit verband houdende driehoek van Codman.13 5-810-17 Enkele maanden later gaat het beeld over in een chronische fase met door osteoclastische activiteit ontstane gedecalcificeerde radiolucente lacunaire afwijkingen, met daaromheen gebieden van actief reparatieweefsel die vanwege de metafysaire groei in rijen boven elkaar gelegen zijn.3 7812 Indien de ontsteking is uitgeblust op een leeftijd dat het skelet nog niet volwassen is, vindt meestal röntgenologisch waarneembaar herstel van de afwijkingen plaats.13 71016 Gaat het om een volwassen skelet en zet de ontsteking door, dan kunnen ten gevolge van blijvende verdikkingen, van sclerose of van beschadiging van de epifyse secundaire houdings- en functieafwijkingen ontstaan. Scintigrafisch kunnen afwijkingen worden gezien, die röntgenologisch (nog) niet waarneembaar en zonder symptomen zijn.5 68-10 1113 1819

De histologische bevindingen in de acute fase betreffen neutrofiele granulocyten in het beenmerg met soms door lymfocyten omgeven kleine abcessen. Er is een verhoogde osteoclastische activiteit met tekenen van botresorptie. In de chronische afwijkingen domineren de lymfocyten boven de plasmacellen, histiocyten en meerkernige reuzencellen, welk beeld past bij een chronische aspecifieke osteomyelitis. Bij zeer lang bestaande afwijkingen wordt necrotisch bot waargenomen samen met cysteuze lacunes en fibrose in het beenmerg. Gelijktijdig is er een toegenomen osteoblastische activiteit, blijkend uit de opbouw van nieuw bot. Er worden nooit kenmerken van maligne groei gezien.2515

Alle mogelijke laboratoriumbepalingen, onder andere van reumafactoren, antinucleaire factoren en humaan leukocytenantigeen (HLA-)B27, en onderzoek naar (auto-)immuniteitsstoornissen zijn uitgevoerd, zonder dat een correlatie met CRMO werd aangetoond. Nagenoeg alle auteurs maken melding van een verhoogde bezinking (20-80 mm1e uur), waarvan de hoogte correspondeert met de ernst van de klinische symptomen.31218 De serumconcentratie van C-reactieve proteïne is normaal, slechts zelden is er een lichte leukocytose. Antistreptolysinetiters zijn bij ongeveer een kwart van de patiënten verhoogd.

Het klinisch beeld van CRMO lijkt in eerste instantie veel op een door een micro-organisme veroorzaakte ‘banale’ osteomyelitis. De overeenkomsten zijn koorts, een hoge bezinking, leeftijdsvoorkeur, het voorkomen van een acute en een chronische fase en de metafysaire lokalisatie in de lange pijpbeenderen. Bij een banale osteomyelitis wordt echter een micro-organisme (Staphylococcus aureus) gekweekt, bestaat er een leukocytose en blijft de aandoening tot één lokalisatie beperkt. Andere ziekten die röntgenologisch op CRMO lijken, zijn neo-plasmata, zoals Ewing-sarcoom, osteoblastoom en het osteoïd osteoom; bovendien kunnen leukemie, neuroblastoom, rabdomyosarcoom en eosinofiel granuloom net als CRMO multifocaal voorkomen. Ziektebeelden die net als CRMO gekenmerkt worden door een uitgesproken periostale groei, zijn de chronisch scleroserende osteomyelitis van Garré, het syndroom van Caffey-Silverman (juveniele corticale hyperostose) en hyperostosis-hyperfosfatemie.15

De etiologie van CRMO is onbekend. Mogelijk betreft het een infectie door een micro-organisme met lage virulentie, dat niet isoleerbaar is met behulp van alle gebruikelijke kweekmethoden.1120 De samenhang van CRMO met pustulosis palmoplantaris zou de hypothese ondersteunen dat CRMO een onderdeel is van een non-infectieus ontstekingsproces.16 Mogelijk spelen veranderingen van de geslachtshormoonhuishouding, gezien het prepuberale begin van CRMO, een rol.

Over het algemeen heeft het geven van antibiotica ook op theoretische gronden geen zin.13 4711 121621-24 Wel kan men antibiotica overwegen als proefbehandeling, als er onduidelijkheid bestaat over de diagnose.6 Incidentele goede resultaten met het gebruik van steroïden zijn beschreven, met name tijdens exacerbaties.1 247 81624 Vooralsnog geniet een symptomatische behandeling de voorkeur. Pijnbestrijding en remming van de ontstekingsverschijnselen met een NSAID geven verlichting, zonder dat de duur van de exacerbaties wordt beïnvloed.3

DIAGNOSE

De diagnose CRMO kan men stellen op grond van de volgende 8 criteria:

– chronisch zijn van de aandoening: perioden van meer dan 6 maanden met exacerbaties en remissies;

– multifocale (meer dan 2) metafysaire botafwijkingen;

– typisch röntgenbeeld bestaande uit een radiolucente opheldering omgeven door periostale botapposities en sclerose;

– resistentie tegen antibiotische therapie;

– andere ziekten zijn uitgesloten op grond van histologisch onderzoek;

– er wordt geen specifiek micro-organisme geïsoleerd;

– de patiënt is een kind of een adolescent; en

– verhoogde bezinking zonder afwijkingen bij verder bloedonderzoek.

CONCLUSIE

Ondanks de lange gemiddelde ziekteduur van CRMO en het relatief onvoorspelbare verloop van exacerbaties en remissies is het zelflimiterende karakter zeer typerend; de prognose is daarom over het algemeen goed. CRMO is vooralsnog een aparte ziekte-entiteit met een onbekende oorzaak. De diagnose wordt mede per exclusionem gesteld. Bekendheid met deze entiteit is belangrijk om onnodige diagnostiek en therapie te voorkomen.

Literatuur

  1. Giedion A, Holthusen W, Masel LF, Vischer D. Subacute andchronic ‘symmetrical’ osteomyelitis. Ann Radiol (Paris)1972;15:329-42.

  2. Björkstén B, Boquist L. Histopathologicalaspects of chronic recurrent multifocal osteomyelitis. J Bone joint Surg (Br)1980;3:367-80.

  3. Jurik AG, Helmig O, Ternowitz T, Moller BN. Chronicrecurrent multifocal osteomyelitis: a follow-up study. J Pediatr Orthop 1988;8:49-58.

  4. Björkstén B, Gustavson KH, Eriksson B,Lindholm A, Nordström S. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis andpustulosis palmoplantaris. J Pediatr 1978;93:227-31.

  5. Van Howe RS, Starshak RJ, Chusid MJ. Chronic, recurrentmultifocal osteomyelitis. Case report and review of the literature. ClinPediatr (Phila) 1989;28:54-9.

  6. Carr AJ, Cole WG, Roberton DM, Chow CW. Chronic multifocalosteomyelitis. J Bone Joint Surg (Br) 1993;4:582-91.

  7. Probst FP, Björkstén B, Gustavson KH.Radiological aspect of chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Ann Radiol(Paris) 1978;21:115-25.

  8. Paller AS, Pachman L, Rich K, Esterly NB, Gonzalez-CrussiF. Pustulosis palmaris et plantaris: its association with chronic recurrentmultifocal osteomyelitis. J Am Acad Dermatol 1985;12:927-30.

  9. Bergdahl K, Björkstén B, Gustavson KH,Lidén S, Probst F. Pustulosis palmoplantaris and its relation tochronic recurrent multifocal osteomyelitis. Dermatologica1979;159:37-45.

  10. Mortensson W, Edeburn G, Fries M, Nilsson R. Chronicrecurrent multifocal osteomyelitis in children. A roentgenologic andscintigraphic investigation. Acta Radiol 1988;29:565-70.

  11. Murray SD, Kehl DK. Chronic recurrent multifocalosteomyelitis. A case report. J Bone Joint Surg (Am)1984;66:1110-2.

  12. Yu L, Kasser JR, O'Rourke E, Kozakewich H. Chronicrecurrent multifocal osteomyelitis. Association with vertebra plana. J BoneJoint Surg (Am) 1989;71:105-12.

  13. Rosenberg ZS, Shankman S, Klein M, Lehman W. Chronicrecurrent multifocal osteomyelitis. AJR 1988;151:142-4.

  14. Brown T, Wilkinson RH. Chronic recurrent multifocalosteomyelitis. Radiology 1988;166:493-6.

  15. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case28-1986. N Engl J Med 1986;315:178-85.

  16. King SM, Laxer RM, Manson D, Gold R. Chronic recurrentmultifocal osteomyelitis: a noninfectious inflammatory process. PediatrInfect Dis J 1987;6:907-11.

  17. Willert HG, Enderle A. Multifocal symmetrical chronicosteomyelitis. Arch Orthop Unfallchir 1977;89:109-13.

  18. Gamble JG, Rinsky LA. Chronic recurrent multifocalosteomyelitis: a distinct clinical entity. J Pediatr Orthop1986;6:579-84.

  19. Cyrlak D, Pais MJ. Chronic recurrent multifocalosteomyelitis. Skeletal Radiol 1986;15:32-9.

  20. Speer DP. Chronic multifocal symmetrical osteomyelitis.Am J Dis Child 1984;138:340.

  21. Godette GA, Murray DP, Gruel CR, Leonard JC. Chronicrecurrent multifocal osteomyelitis. Orthopedics 1992;15:520-1,525-6.

  22. Solheim LF, Paus B, Liverud K, Stoen E. Chronic recurrentmultifocal osteomyelitis. A new clinical-radiological syndrome. Acta OrthopScand 1980;51:37-41.

  23. Rahav G, Sacks TG, Bar-Ziv J. Chronic recurrentmultifocal osteomyelitis: report of a case. Clin Infect Dis1992;14:587-8.

  24. Kozlowski K, Masel J, Harbison S, Yu J. Multifocalchronic osteomyelitis of unknown etiology. Pediatr Radiol1983;13:130-6.