Chikungunya bij kinderen

Dames en heren,

Chikungunya is een infectieziekte die zich snel verspreidt in de Caraïbische regio. Er zijn duidelijke verschillen in ziektepresentatie tussen kinderen en volwassenen. Ook kan het moeilijk zijn voor artsen onderscheid te maken tussen chikungunya en dengue. We beschrijven 3 ziektegeschiedenissen van kinderen met chikungunya met een divers klinisch beeld in Suriname. Daarnaast laten we de verschillen in klinische presentatie zien tussen kinderen en volwassenen, en bieden handreikingen om te differentiëren tussen chikungunya en dengue.

Patiënt A, een creools-Surinaams meisje van 11 jaar, werd door de huisarts verwezen vanwege sinds 2 dagen bestaande hoge koorts tot 40,5ºC. Ze had pijn aan de onderbenen vanaf de knieën naar beneden en een jeukende huiduitslag in het gelaat en op de armen. Zij had geen andere klachten. Haar voorgeschiedenis was blanco en ze was volledig gevaccineerd.

Bij lichamelijk onderzoek zagen we een matig ziek, pijnlijk meisje met een axillair gemeten temperatuur van 39,6ºC. Op het voorhoofd had ze een guirlande-vormig, licht verheven exantheem en op de rechter bovenarm een vuurrood maculeus exantheem. De sclerae waren geïnjiceerd. Op het wangslijmvlies zagen we beiderzijds kleine, witte vlekjes op een rode ondergrond, wat duidde op Koplik-vlekken. Het bewegen van de benen was pijnlijk in de knieën en enkels. Bij overig lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden, met name niet aan de gewrichten.

Het laboratoriumonderzoek toonde de volgende uitslagen: hemoglobine: 8,2 mmol/l; hematocriet: 0,37; leukocytenaantal: 5,6 x 10⁹/l, met in de differentiatie: neutrofielen: 55%, lymfocyten: 33% en monocyten: 11%; trombocyten: 184 x 10⁹/l; CRP: 52 mg/l (referentiewaarde: 0,0-5,0). PCR-onderzoek naar de aanwezigheid van chikungunyavirus in het serum was positief.

De koorts verdween 3 dagen na het ontstaan ervan. Het exantheem verbleekte en was net als de Koplik-vlekken na 2 dagen verdwenen. 1 week na het ontstaan van de ziekte was patiënte geheel hersteld.

Patiënt B, een hindoestaans-Surinaamse jongen van 13 jaar, werd op de Spoedeisende Hulp gezien vanwege sinds enkele uren bestaande koorts en verwardheid. Een dag eerder had hij al lichaamspijnen gehad. Verder had hij geen klachten. Hij was volledig gevaccineerd en er waren geen bijzonderheden in de voorgeschiedenis. Bij lichamelijk onderzoek zagen we een ziek ogende jongen met een verlaagd bewustzijn die een verwarde indruk maakte. De axillaire temperatuur was 39,5ºC, de bloeddruk 78/53 mmHg en de hartfrequentie 120 slagen/min. Hij was niet meningeaal geprikkeld en we zagen geen huidafwijkingen. Het overige lichamelijk onderzoek leverde geen bijzonderheden op.

Het laboratoriumonderzoek liet de volgende uitslagen zien: hemoglobine: 7,5 mmol/l; hematocriet: 0,34; leukocytenaantal: 15,0 x 10⁹/l, met in de differentiatie: neutrofielen: 73%, lymfocyten: 15% en monocyten: 11%; trombocyten: 253 x 10⁹/l; CRP: 64 mg/l; glucose: 4,7 mmol/l; ureum: 9,5 mmol/l; creatinine: 108 µmol/l; ASAT: 96 U/l; ALAT: 57 U/l; LD: 327 U/l. PCR-onderzoek naar chikungunyavirus in het serum was positief. Er werden geen IgM- of IgG-antistoffen tegen het denguevirus gevonden; de overige laboratoriumuitslagen waren ook niet-afwijkend.

Patiënt kreeg een eenmalige intraveneuze toediening van NaCl 0,9%, waarna de bloeddruk, de polsfrequentie en het bewustzijn normaliseerden. De volgende dag was hij koortsvrij en kon hij worden ontslagen.

Patiënt C, een creools-Surinaamse, vrouwelijke zuigeling van 2,5 maand, werd via de SEH opgenomen vanwege sinds 1 dag bestaande koorts, braken en diarree met slijmbijmenging. Ze huilde meer dan gebruikelijk, en haar moeder vond haar geprikkeld en pijnlijk bij het aanraken en bij het verwisselen van de luiers. Verder waren er geen klinische verschijnselen. Patiënte had bij de geboorte passieve en actieve vaccinatie tegen hepatitis B gekregen, omdat haar moeder hepatitis B-positief was. Er waren daarna nog geen vervolgvaccinaties gegeven.

Bij lichamelijk onderzoek zagen we een meningeaal geprikkelde zuigeling met een bolle fontanel en een maculopapulaire huiduitslag over het gehele lichaam, inclusief de handpalmen en de voetzolen. De axillaire temperatuur bedroeg 38,7ºC. Ze had een licht steunende ademhaling; er was geen cyanose zichtbaar. De capillaire ‘refill’ was 2 s en de perifere pulsaties waren goed te voelen. Het overige lichamelijk onderzoek vertoonde geen afwijkingen.

Bij het laboratoriumonderzoek werden de volgende waarden gevonden: hemoglobine: 6,0 mmol/l; hematocriet: 0,27; leukocytenaantal: 6,28 x 10⁹/l, met in de differentiatie: neutrofielen: 64%, lymfocyten: 30% en monocyten: 6%; trombocyten: 258 x 10⁹/l; CRP: 13 mg/l; glucose: 7,6 mmol/l; ureum: 3,6 mmol/l; creatinine: 42 µmol/l. De uitslagen van het liquoronderzoek waren: bloedbijmenging passend bij een traumatische punctie; celtelling: polynucleaire cellen: 68% en mononucleaire cellen: 32%, de totale celtelling was niet betrouwbaar vanwege een stolsel; grampreparaat: geen bacteriёn. De liquor: bloed-glucoseratio bedroeg 0,6 (referentiewaarde: 0,6). PCR-onderzoek naar chikungunyavirus in de liquor was positief. De overige laboratoriumuitslagen waren niet-afwijkend.

Patiënte werd conservatief behandeld met infuustherapie, die bestond uit glucose 2,5%/NaCl 45%, en paracetamol; ze herstelde volledig binnen 2 dagen. De huiduitslag was binnen 1 dag verdwenen.

Beschouwing

Klinische verschijnselen

In 2014 was de eerste chikungunya-epidemie in Suriname gaande, met op dit moment meer dan 1200 geregistreerde patiënten, het hoogste aantal in de regio.1 Patiënten met chikungunya hebben voornamelijk acuut ontstane hoge koorts, artralgieën of artritiden, en huiduitslag.2

Kinderen Bij kinderen staan de huidafwijkingen meer op de voorgrond dan de artralgieën.3 De huidafwijkingen kunnen variëren, van maculeus, papuleus of urticarieel exantheem tot bullae.4 De combinatie van verscheidene dermatologische manifestaties tezamen met de acuut ontstane hoge koorts heeft bij kinderen een grotere positief voorspellende waarde voor de aanwezigheid van chikungunya dan de combinatie van koorts en artralgieën alleen.3 Toch heeft de standaardtrias koorts, gewrichtspijnen en huiduitslag voor de diagnose ‘chikungunya’ bij kinderen maar een specificiteit en positief voorspellende waarde van respectievelijk 71 en 83%.3

Volwassenen De huidafwijkingen zijn bij volwassenen met chikungunya niet zo prominent aanwezig als bij kinderen en uiten zich meestal in de vorm van maculopapulair exantheem op de romp en ledematen.3 Bij volwassenen met chikungunya wordt meestal de trias van al dan niet ernstige polyartritis of artralgieën, huidafwijkingen en hoge koorts gezien.2 De gewrichtsklachten bij volwassenen zijn vaak symmetrisch, waarbij vooral de distale gewrichten zijn aangedaan.5

Het beloop van chikungunya bestaat uit een acuut begin, waarna meestal een vlot herstel binnen 1 week volgt. De artralgieën kunnen chronisch of recidiverend zijn en kunnen soms tot wel 5 jaar na de initiële infectie aanhouden.6 Chikungunya betekent dan ook letterlijk ‘wat krom maakt’ in de taal Kimakonde van Tanzania, waar de ziekte voor het eerst werd beschreven.4

Andere symptomen en complicaties van chikungunya zijn lymfadenopathie, peri-orbitaal oedeem, hoofdpijn, myalgie, faryngitis, diarree, lichte hemorragie, myocarditis en pericarditis. Al dan niet ernstige neurologische manifestaties, zoals convulsies, meningitis en verandering van het bewustzijn, worden met name gezien bij neonaten en jonge zuigelingen.7

De besproken patiënten hadden alle 3 verschillende klachten die worden beschreven bij chikungunya. Patiënt A had de klassieke symptomen hoge koorts, huiduitslag en artralgiëen en bovendien de bijzondere bevinding van Koplik-vlekken. Koplik-vlekken worden algemeen geacht pathognomonisch te zijn voor mazelen. Ze zijn echter eerder ook beschreven bij patiënten met andere exanthemateuze virale infecties, waaronder het parvovirus B19 als verwekker van erythema infectiosum (vijfde ziekte).8 Patiënt B presenteerde zich met hoge koorts en verwardheid op basis van hypoxie bij ondervulling; hij herstelde opvallend snel na vochttoediening. Bij patiënt C stonden gastro-intestinale verschijnselen en meningeale prikkelingsverschijnselen op de voorgrond. Hieruit blijkt dat chikungunya zich op verscheidene manieren kan uiten.

Differentiaaldiagnose en aanvullende diagnostiek

Vanwege de vele verschillende klinische verschijnselen die kunnen voorkomen bij patiënten met chikungunya kan het onderscheid met andere exanthemateuze ziekten, met name dengue, moeilijk zijn. Toch is het voor artsen belangrijk dit onderscheid te kunnen maken, zeker in een land als Suriname waar ook dengue met enige regelmaat epidemische vormen aanneemt.

Aanvullend laboratoriumonderzoek biedt dan steun bij het differentiëren tussen chikungunya en dengue. Een leukocytenaantal ≥ 5 x 10⁹/l en een huiduitslag die optreedt binnen 2 dagen na acuut ontstane hoge koorts zijn duidelijker gerelateerd aan het voorkomen van chikungunya dan van dengue.3 In tegenstelling tot de ernstigere vormen van dengue komt een reële trombocytopenie bij patiënten met chikungunya zelden voor. De tabel toont een overzicht van de verschillen in symptomen en laboratoriumuitslagen tussen patiënten met chikungunya en met dengue.

Binnen de eerste 7 dagen na aanvang van de symptomen kan het chikungunyavirus worden aangetoond in het bloed en de liquor met PCR-onderzoek. Na deze acute fase daalt de virusconcentratie en is PCR niet altijd gevoelig genoeg om het virus nog te kunnen detecteren. Vanaf dag 4 kunnen serologische testen worden gebruikt, waarbij als alternatief de concentratie van IgM-antilichamen gericht tegen chikungunya wordt gemeten.9 Deze concentratie bereikt een maximumwaarde op de 6e dag na het uitbreken van de eerste symptomen (figuur).10 Het herkennen van het klinisch beeld blijft belangrijk aangezien confirmatie door laboratoriumonderzoek niet altijd voorhanden is of de uitslagen hiervan lang op zich kunnen laten wachten.

Bij PCR-diagnostiek van de liquor moet men bedacht zijn op fout-positieve uitslagen door een traumatische punctie, zoals bij patiënt C gebeurde. Dit maakt het vaststellen van de diagnose ‘neuro-chikungunya’ minder betrouwbaar, wat ook eerder in de literatuur is beschreven.7,11

Chikungunya kan echter ook fataal verlopen, vooral bij neonaten, die een risico van bijna 50% hebben om de ziekte durante partu van hun moeder overgedragen te krijgen.7 Andere patiëntengroepen met een verhoogd mortaliteitsrisico zijn jonge kinderen, volwassenen met onderliggend lijden en mensen ouder dan 65 jaar.3,6

Dames en heren, chikungunya is een opkomende infectieziekte in meerdere delen van de wereld, waaronder de Caraïbische regio. Volwassenen presenteren zich vaak met de klassieke trias koorts, gewrichtsklachten en huiduitslag, waardoor eerder aan de diagnose gedacht wordt. Bij kinderen daarentegen kan het beeld divers zijn en met name bij jonge kinderen kan de ziekte ernstig verlopen. Het is daarom van groot belang de verschillende klinische verschijnselen bij een kind dat terugkeert uit de tropen te kennen en herkennen, en deze te kunnen onderscheiden van andere exanthemateuze infectieziekten.