Chemische pneumonie bij kinderen

Onderzoek
K. Melis
S. Verbeke
A. Bochner
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:811-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

In het Algemeen Kinderziekenhuis Antwerpen werden van 1980 tot 1989 954 kinderen met intoxicatieverschijnselen opgenomen, van wie 83 (9) als gevolg van inname van koolwaterstoffen; 17 van deze 83 kinderen (21) hadden chemische pneumonie. De meest voorkomende chemische middelen waren terpentine, benzine, thinner en lampolie. De belangrijkste symptomen waren braken, huiderytheem, hoesten en koorts, gepaard gaande met een infectieus bloedbeeld.

In onze groep patiënten vonden we minder vaak afwijkingen op de röntgenfoto's dan in de literatuur was beschreven. Röntgenonderzoek van de thorax onmiddellijk na opname geeft niet altijd uitsluitsel over pneumonitis, omdat reeds afwijkingen aanwezig kunnen zijn, bijvoorbeeld als gevolg van een acute longaandoening, maar is wel noodzakelijk voor eventueel verder onderzoek. Röntgenonderzoek na 24 uur is onontbeerlijk om chemische pneumonie al dan niet te bevestigen. Therapeutisch kan weinig ondernomen worden, tenzij ondersteunend. Een longfunctie-onderzoek na enkele weken kan nuttig zijn.

Er wordt een overzicht gegeven van epidemiologie, klinische bevindingen, diagnostiek, pathofysiologie, symptomatische therapie, preventie en prognose.

Inleiding

Chemisch geïnduceerde longziekten vormen bij volwassenen een belangrijk hoofdstuk omdat ze veroorzaakt worden door een grote verscheidenheid van produkten van de industrie, zoals stofdeeltjes (pneumoconiosen) en schadelijke gassen. Bij kinderen is het aantal typen longziekten veel beperkter; bijna altijd gaat het om pneumonie na ingestie en daarop volgende aspiratie van koolwaterstofverbindingen. Soms is minerale olie (bijv. neusdruppels op basis van paraffine-olie) de oorzaak van een zeldzame exogene lipoïdpneumonie, komt inhalatie van talkpoeder voor of veroorzaakt verhit kwik ernstige pneumonitis. Soms ook kan aspiratie van het zure maagvocht doordat het kind bij ingestie ging braken, longepitheel acuut destrueren, waardoor alveolair oedeem ontstaat.

Koolwaterstofhoudende vloeistoffen worden voornamelijk gedronken door kinderen tussen 1 en 5 jaar als gevolg van onoplettendheid van de ouder of doordat deze produkten in voor kinderen vertrouwde of aantrekkelijke verpakkingen worden bewaard (bijvoorbeeld in een cola- of mineraalwaterfles).

Experimenteel is vastgesteld dat de aspiratie die volgt op de ingestie de oorzaak is van de respiratoire symptomen en niet de geringe maagdarmresorptie.

PatiËnten en chemische produkten

Van januari 1980 tot en met juni 1989 werden in het Algemeen Kinderziekenhuis Antwerpen 954 kinderen opgenomen na (vermoede) inname van farmaca of toxische produkten van niet-medische herkomst. De intoxicatie werd bevestigd aan de hand van anamnese, klinisch onderzoek en in een aantal gevallen chemische identificatie in bloed, urine en maagvocht. Bij 83 van hen (8,7) waren deze veroorzaakt door koolwaterstofverbindingen. De groep bestond uit 56 jongens en 27 meisjes, in leeftijd variërend van 13 maanden tot 14 jaar (gemiddeld 2 jaar en 2 maanden). De meeste kinderen werden een half tot 24 uur na de (vermoede) inname van het produkt naar het ziekenhuis gebracht.

De produkten die het vaakst werden ingenomen, worden vermeld in tabel 1.

Resultaten

Bij 15 van de 83 kinderen (18) bestond er een vermoeden van ingestie van genoemde middelen; bij de 68 overige (82) was men zeker van ingestie. Van 12 kinderen was de ingenomen hoeveelheid onbekend (tabel 2).

De belangrijkste symptomen waren foetor ex ore, koorts, braken, hoesten, erytheem van aangezicht, halsstreek en thorax, en letsels van de mondmucosa (tabel 3).

De laboratoriumgegevens toonden bij de 19 patiëntjes met (vermoede) pneumonie een infectieus bloedbeeld met linksverschuiving aan; bij 15 hunner bestond leukocytose en bij 1 patiëntje metabole acidose.

Bij alle kinderen werden bij opname en 24 uur daarna röntgenfoto's van de thorax genomen. De foto's bij opname gaven enkel aanwijzingen voor longbeschadiging te zien, behalve bij 2 patiëntjes die pas na meer dan 12 uur na inname opgenomen waren. Bij hen werden duidelijke longinfiltraten gevonden. De foto's na 24 uur toonden bij 12 kinderen chemische pneumonie aan (zij hadden terpentine binnen gekregen) en bij 5 leek zulks het geval te zijn (tabel 4). Bij 15 van deze 17 kinderen was de lichaamstemperatuur hoger dan 38,5° (tabel 5).

Ongeveer de helft van de patiënten kreeg actieve kool toegediend, al dan niet met natriumsulfaat of paraffine-olie. Bij alle kinderen met chemische pneumonie of met een sterk vermoeden hiervan werd begonnen met een antibioticabehandeling. Het patiëntje bij wie de slokdarm verbrand was na inname van carboliet (vastgesteld door oesofagogastroscopie), kreeg ook corticosteroïden toegediend (tabel 6). In de meeste gevallen was geen specifiek gerichte behandeling nodig en kon het patiëntje na een 24-uursobservatie het ziekenhuis verlaten. De gemiddelde verblijfsduur bedroeg 1,5 dagen (minimaal 6 uur; maximaal 8 dagen).

De controleröntgenfoto van de thorax die na 10-14 dagen bij alle kinderen met chemische pneumonie werd gemaakt, toonde bij allen opklaring van de infiltraten aan.

Beschouwing

Klinische bevindingen

Ademhalingsproblemen zijn de belangrijkste symptomen na aspiratie van chemische stoffen en komen voor bij 25-40 van de patiënten na ingestie. Deze symptomen, die min of meer identiek zijn voor de verschillende produkten, doen zich voor kort na ingestie en altijd binnen 6 uur: een gevoel van stikken, hoesten, dyspnoe; voorbijgaande cyanose ten gevolge van verdringing van gas in alveoli door vluchtige koolwaterstoffen; tachypnoe en soms later opkomend intrekkingen aan de thorax; rhonchi, ‘wheezing’ en reutels. Er is een verergering gedurende 24-48 uur met herstel na 3-8 dagen of soms later. Zeer zelden is er een dodelijke afloop, meestal door ademhalingsstilstand. Indien kinderen gedurende de eerste 6 uur geen symptomen hebben, blijft dit in de meeste gevallen zo. Slaperigheid is het belangrijkste neurologische symptoom; convulsies en coma zijn zeldzaam.

Spontaan braken komt vaak voor en kan aspiratie bevorderen. Buikpijn en melaena worden zelden gezien. Koorts wordt dikwijls aangetroffen, zoals bij pneumonie gewoon is, zelfs als er geen bacteriële surinfectie aanwezig is. Hepatosplenomegalie, hartaritmie en hemolytische anemie zijn zeldzaam.

Diagnostiek

Radiologisch kunnen reeds 30 minuten na aspiratie afwijkingen worden gezien, doch meestal pas in verloop van de eerste 12 uur, beginnend met kleine nodulaire verdichtingen rondom de hilus en later in de middelste longvelden, zich uitbreidend en confluerend tot grotere gebieden voornamelijk ter hoogte van de onderste longkwabben. Vaak kunnen op de röntgenfoto's afwijkingen gezien worden, ook al heeft het kind geen klinische verschijnselen. Volgens de literatuur zijn de röntgenfoto's bij 40-90 van de patiënten afwijkend.12 De thoraxfoto's tonen na 1 à 2 weken weer een normaal beeld (maximale verdichting na 72 uur). Uitstorting van pleuravocht, pneumatokèle (ten gevolge van luchtopstapeling ter hoogte van beschadigde bronchiolen door het ventielfenomeen), pneumothorax, pneumomediastinum en subcutaan emfyseem worden zelden vastgesteld in het verdere beloop.

Laboratiumonderzoek levert op: hypoxie, hypercapnie, leukocytose met linksverschuiving, ketonurie en glucosurie.

Pathofysiologie

Produkten die vluchtig zijn en een lage viscositeit en een lage oppervlaktespanning hebben, worden sneller geaspireerd en geven de meeste afwijkingen. Door de lage viscositeit kan het produkt ver doordringen in de bronchi; de lage oppervlaktespanning vergemakkelijkt een verspreiding over een groot oppervlak. De ingenomen hoeveelheid produkt is uiteraard van belang, maar wordt meestal overschat en is zelden meer dan 30 ml wegens de slechte smaak en het kleine slikvolume van kinderen. Ook kinderen die slechts weinig drinken, blijken echter vaak te aspireren, ook zonder te braken.

Door dierproeven kon worden uitgemaakt dat de aspiratie de oorzaak is van de respiratoire symptomen en niet de, slechts zeer geringe, maagdarmresorptie. Gezien deze lage resorptie en de kleine ingenomen volumes worden de neurologische verschijnselen beschouwd als de gevolgen van hypoxie en acidose, temeer daar deze meestal voorkomen samen met longproblemen.23

Bij obductie van overleden kinderen kon men de volgende afwijkingen vaststellen: atelectase; emfyseem; ontstekingsverschijnselen zoals oedeem, hyperemie, polymorfonucleaire-celleninfiltratie; trombose en bloeding met necrose van bronchiale, bronchiolaire en alveolaire weefsels. Atelectase is het gevolg van de interactie van koolwaterstof met het surfactant. Bacteriële pneumonie komt voor, deels als gevolg van ontoereikende verdedigingsmechanismen van de longen en deels ten gevolge van onvoldoende uitschakeling van bacteriën door de alveolaire macrofagen. Koolwaterstof is in vet oplosbaar en kan dus de celmembraan aantasten, waardoor intravasculaire hemolyse en hemoglobinurie kunnen ontstaan.4

Therapie

Mogelijke behandelingen zijn:2

– 6 uur observatie (eventueel thuis door de ouders) en opname in een ziekenhuis als tijdens deze periode symptomen ontstaan;

– braakmiddelen worden niet toegediend en maagspoeling wordt niet verricht wegens kans op aspiratie. (Uitzondering: bij vergiftiging met zware metalen, pesticide of andere zeer toxische stoffen of bij inname van grote hoeveelheden – vermoede ingestie van meer dan 1-2 ml per kg lichaamsgewicht – wel maagspoeling na intubatie en infusie);

– toediening van actieve kool en natriumsulfaat heeft geen bewezen gunstig effect, doch wordt meestal wel uitgevoerd. Minerale olie om de viscositeit te verhogen wordt thans niet meer toegediend wegens kans op aspiratie als gevolg van braken, vaker vóórkomen van pneumonitis en verhoging van de resorptie van de ongewenste produkten;

– toediening van zuurstof, toepassing van ‘continuous positive airway pressure’ en eventueel mechanische ventilatie;

– toediening van aërosol met ?2-sympathicomimetica voor behandeling van bronchospasmen; adrenaline wordt niet gegeven met het oog op overprikkelbaarheid van het hart;

– het geven van corticosteroïden heeft preventief noch curatief effect (bij cavia's is er zelfs toename van het aantal bacteriën in de long);

– antibiotica dienen niet preventief te worden toegediend, maar wel bijvoorbeeld bij een reeds aanwezige longaandoening, zoals pneumonie.

Preventie

Alle chemische middelen moeten achter slot en grendel. Indien dit niet mogelijk is, moeten ze buiten bereik of zicht van kinderen blijven. De produkten mogen zich nooit onder de spoelbak in de keuken of in de badkamer bevinden. De gevaarlijkste middelen moeten apart opgeborgen worden. Men moet nooit een gevaarlijk produkt overgieten in een gewone drankfles (bijvoorbeeld terpentine in een colafles). De producent moet duidelijk op het etiket vermelden wat de gevaren van het produkt zijn, en wat in eerste instantie gedaan moet worden in geval van inname.

Prognose

Deze is zeer gunstig, want totaal herstel is regel.5 Gurwitz et al. vonden evenwel bij 14 van 17 jonge volwassenen, die geen verschijnselen van longaantasting hadden, 8-14 jaar nadat zij in de jeugd een chemische pneumonie hadden gehad longfunctie-afwijkingen wijzend op beschadiging van de kleine luchtwegen.6

Literatuur
  1. Gerritsen J, Knol K. Longontsteking door lampolie.Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126:229-32.

  2. Klein B, Simon J. Hydrocarbon poisonings. Pediatr ClinNorth Am 1986; 33: 411-9.

  3. Eade E, Taussig LM, Marks M. Hydrocarbon pneumonitis.Pediatrics 1974; 54: 351-7.

  4. Truemper E, Reyes de la Rocha S, Atkinson SD. Clinicalcharacteristics, pathophysiology, and management of hydrocarbon ingestion.Pediatr Emerg Care 1987; 3: 187-93.

  5. Tal A, Aviram M, Bar-Ziv J, Scharf SM. Residual smallairways lesions after kerosene pneumonitis in early childhood. Eur J Pediatr1984; 142: 117-20.

  6. Gurwitz D, Kattan M, Levison H. Pulmonary functionabnormalities in symptomatic children after hydrocarbon pneumonitis.Pediatrics 1978; 62: 789-94.

Auteursinformatie

Algemeen Kinderziekenhuis, afd. Intensieve Zorgen, Albert Grisartstraat 19, 2018 Antwerpen, België.

K.Melis, assistent-geneeskundige; dr.S.Verbeke en dr.A.Bochner, kinderartsen.

Contact K.Melis

Gerelateerde artikelen

Reacties