Cerebrale microbloedingen en cognitieve disfunctie: causale rol of uiting van onderliggend vaatlijden?

Opinie
Robert J. van Oostenbrugge
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5364
Abstract
Download PDF

In dit nummer van het Tijdschrift presenteren Van Norden en collega’s hun onderzoek naar de relatie tussen de aanwezigheid van cerebrale microbloedingen en cognitief functioneren in een cohort niet-demente ouderen met bekende ‘cerebral small vessel disease’ (CSVD), een aandoening van de kleine hersenvaten.1 Uit de resultaten blijkt dat de aanwezigheid, het aantal en de locatie van microbloedingen ieder onafhankelijk gerelateerd zijn aan het cognitief functioneren. De auteurs vermoeden zelfs een causale rol voor microbloedingen in het ontstaan van cognitieve disfunctie. Hiermee ben ik het oneens. Naar mijn mening zijn microbloedingen waarschijnlijk een belangrijk epifenomeen, als uiting van het onderliggende pathofysiologisch mechanisme. De onderzoekers pleiten ook voor het meenemen van microbloedingen in de evaluatie van vasculaire cognitieve disfunctie. Vanuit wetenschappelijk oogpunt ben ik het hier wel mee eens. Echter, voor de dagelijkse klinische praktijk is het nog maar de vraag of het kunstmatig scheiden van de verschillende markers voor CSVD met MRI zo zinvol is. Ik denk dat het relevanter is te weten dat de aanwezigheid van beperkte of uitgebreide structurele hersenweefselveranderingen passend bij CSVD een verklaring kan zijn voor cognitieve disfunctie.

Pathologische processen

CSVD, ook wel cerebrale microangiopathie genoemd, omvat alle pathologische processen, waarbij zowel de arteriële als veneuze kleine hersenvaten zijn aangedaan.2 De 2 meest voorkomende vormen zijn cerebrale amyloïdangiopathie en arteriolosclerose; de laatste is geassocieerd met cardiovasculaire risicofactoren. Deze 2 aandoeningen hebben een eigen voorkeurslocatie. Zo wordt arteriolosclerose vooral gezien in de diepe penetrerende hersenvaten, terwijl cerebrale amyloïdangiopathie vaker voorkomt in de meer oppervlakkig gelegen cerebrale vaten. De bevindingen bij beeldvormend onderzoek zijn aanvankelijk ook grotendeels verschillend. Mensen met arteriolosclerose presenteren zich met acute, diep gelegen lacunaire infarcten of diepe hersenbloedingen, terwijl mensen met cerebrale amyloïdangiopathie acute lobaire bloedingen hebben. De chronische gevolgen komen wel meer overeen: beide vormen gaan gepaard met cognitieve problemen, loopstoornissen en affectieve stoornissen.2

Op een MRI-scan van de hersenen van een patiënt met CSVD zijn kenmerkende veranderingen aanwezig, zoals wittestofafwijkingen, diepe en oppervlakkige ‘stille’ infarcten, en cerebrale microbloedingen.2 Microbloedingen zijn de radiologische equivalent van perivasculaire collecties van hemosiderineneerslagen en zijn zichtbaar op speciale MRI-opnames. Kenmerkend voor arteriolosclerose is dat deze microbloedingen zich voornamelijk in de diepere hersenstructuren bevinden, terwijl ze bij cerebrale amyloïdangiopathie voornamelijk cortico-subcorticaal, dus oppervlakkig, te vinden zijn. Waarom arteriolosclerose en cerebrale amyloïdangiopathie dezelfde soort MRI-afwijkingen hebben, is nog onduidelijk. Wel zijn er aanwijzingen dat beide resulteren in een toegenomen permeabiliteit van de bloed-hersenbarrière.3,4 Vervolgens lekken al dan niet lichaamseigen toxische stoffen in het hersenweefsel met secundaire neurodegeneratie tot gevolg. Er wordt dan ook aangenomen dat de perivasculaire hemosiderineneerslagen (microbloedingen) een uiting zijn van deze toegenomen permeabiliteit.3,4

Kanttekeningen

Ondanks de mooie resultaten roept de studie van Van Norden en collega’s enkele vragen op. Ten eerste werden opeenvolgende patiënten geselecteerd, die de afdeling Neurologie van het UMC St Radboud in Nijmegen bezochten en tekenen van CSVD op een cerebrale MRI-scan hadden. De reden voor het bezoek noch voor de MRI-scan werd beschreven. Ook konden mensen geïncludeerd worden zonder dat ze acute of chronische klinische symptomen van CSVD hadden. Hierdoor is er een zeer heterogene onderzoeksgroep samengesteld en men kan betogen dat de bevindingen niet te generaliseren zijn naar alle niet-demente ouderen. Toch laat recent onderzoek zien dat er ook in de algemene populatie een verband is tussen de locatie van de microbloedingen en cognitief disfunctioneren.5

Ten tweede zijn microbloedingen onderdeel van het spectrum van radiologische afwijkingen bij CSVD. Microbloedingen worden vaak waargenomen bij de meest aangedane patiënten, dus bij degenen die ook uitgebreide wittestofafwijkingen hebben.6 Dit was ook zo bij de patiënten in het onderzoek van Van Norden et al. Na statistische correctie voor de ernst van de wittestofafwijkingen en de aanwezigheid van lacunaire infarcten was er nog steeds een verband. Maar dat wil niet zeggen dat microbloedingen een causale rol in het cognitief disfunctioneren hebben; het betrof hier immers een cross-sectionele studie. Toch vermoeden de auteurs wel een specifieke rol voor microbloedingen. Hoewel het theoretisch mogelijk is dat deze hemosiderineneerslagen inderdaad toxisch zijn voor het hersenweefsel, is het aannemelijk dat microbloedingen eerder een uiting zijn van de ernst van het onderliggende vaatlijden, waarbij vaatlekkage leidt tot neurodegeneratie.

Ten derde stellen Van Norden et al. dat er een relatie is tussen de locatie van de microbloedingen en verminderd cognitief functioneren. Onduidelijk blijft hoe enkel de locatie deze cognitieve disfunctie kan verklaren. Het lijkt aannemelijker dat de locatie meer zegt over de onderliggende vasculopathie en dat die aandoening het cognitief disfunctioneren bepaalt.7 Mensen met oppervlakkig gelegen microbloedingen lijden immers zeer waarschijnlijk aan cerebrale amyloïdangiopathie. Deze vasculopathie is een pathologisch kenmerk van de ziekte van Alzheimer en is geassocieerd met cognitief disfunctioneren en neurodegeneratie.8,9 Uit de beschrijving van de locatie van de microbloedingen is af te leiden dat de meerderheid van de patiënten met microbloedingen in de studie van Van Norden et al. naar alle waarschijnlijkheid lijdt aan cerebrale amyloïdangiopathie. Het is dan ook plausibel dat de resultaten hierdoor bepaald worden en niet zozeer door de locatie.

Conclusie

Van Norden en collega’s hebben een belangrijke bijdrage geleverd aan het verder ontrafelen van de betekenis van microbloedingen bij mensen met cognitieve stoornissen. Toekomstig onderzoek zal uitwijzen of het hierbij gaat om een causale rol of een belangrijk epifenomeen, als uiting van het onderliggende pathofysiologisch mechanisme. Ook zal het belang van deze microbloedingen in de diagnostiek en behandeling van mensen met vasculaire cognitieve disfunctie nog duidelijk moeten worden.

Literatuur
  1. Norden GW van, Berg HAC van den, Laat KF de, Gons RAR, Kessels RPC, Dijk EJ van, et al. Slechter cognitief presteren bij ouderen met kleine cerebrale bloedingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4813.

  2. Pantoni L. Cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges. Lancet Neurol. 2010;9:689-701.

  3. Wardlaw JM, Sandercock PA, Dennis MS, Starr J. Is breakdown of the blood-brain barrier responsible for lacunar stroke leuko araiosis, and dementia? Stroke. 2003;34:806-12.

  4. Hartz AMS, Bauer B, Soldner ELB, Wolf A, Boy S, Backhaus R, et al. Amyloid-β contributes to blood-brain barrier leakage in transgenic human amyloid precursor proteïn mice and in humans with cerebral amyloïd angiopathy. Stroke. 2012;43:514-23.

  5. Poels MMF, Ikram MA, Van der Lugt A, Hofman A, Niessen WJ, Krestin GP, et al. Cerebral microbleeds are associated with worse cognitive function. The Rotterdam Scan Study. Neurology. 2012;78:326-333.

  6. Kato H, Izumigama K, Takahashi A., Itoyama Y. Silent cerebral microbleeds on T2*-weighted MRI: correlation with stroke subtype, stroke recurrence, and leukoaraiosis. Stroke. 2002;33:1536-40.

  7. Poels MM, Vernooij MW, Ikram MA, et al. Prevalence and risk factors of cerebral microbleeds: an update of the Rotterdam Scan Study. Stroke. 2010;41:5103-6.

  8. Goos JD, Kester MI, Barkhof F, et al. Patients with Alzheimer disease with multiple microbleeds. Relation with cerebrospinal fluid biomarkers and cognition. Stroke. 2009;40:3455-60.

  9. Cordonnier C, Van der Flier WM. Brain microbleeds and Alzheimer’s disease: innocent observation or key player? Brain. 2011;134:335-44.

Auteursinformatie

MUMC, afd. Neurologie, Maastricht.

Contact Prof.dr. R.J. van Oostenbrugge, neuroloog (r.vanoostenbrugge@mumc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 26 juli 2012

Auteur Belangenverstrengeling
Robert J. van Oostenbrugge ICMJE-formulier
Slechter cognitief presteren bij ouderen met kleine cerebrale bloedingen*

Gerelateerde artikelen

Reacties