Centraliseren van behandeling geruptureerd aneurysma

Geachte familie Akkersdijk, interessante en terechte overwegingen. Al langer is te zien dat de markt zichzelf regelt, onafhankeljk van de eventueel beschikbare evidence. Zo ook in dit geval. Maatschappelijke trends hebben namelijk vaak een sterker effect op onze organisaties dan wetenschappelijk bewijs. In het geval van de behandeling van het geruptureerde aneurysma is dit niet geheel onterecht. Het wetenschappelijk bewijs voor centralisatie zal op het niveau van de p-waarde nooit te leveren zijn wegens te kleine aantallen. Ook de AJAX trial bleek achteraf underpowered, omdat de open arm het geheel onverwacht zoveel beter deed. Waarschijnlijk had dit te maken met centralisatie en 24-uurs beschikbaarheid van een dedicated team, inclusief level 3 IC. Eigenlijk zou o.b.v. de resultaten van de AJAX en IMPROVE trials een nieuwe hypothese moeten worden geformuleerd met nieuwe power berekening voor het aantal te includeren patienten, waarbij een verschil in mortaliteit en majeure morbiditeit van enkele procenten als klinisch relevant moet worden beschouwd. Zo'n grote trial zal er wel nooit komen. Bovendien zal het implanteren van endoprotheses voor een geruptureerd aneurysma gewoon doorgaan en ontwikkelt de techniek zich verder. Om nog betere resultaten te bereiken zal zelfs binnen een centrum straks niet meer iedere vaatchirurg een endoprothese implanteren. De aantallen zijn voor individuele chirurgen immers in een centrum ook te laag. 'Practice makes perfect', de interventiecardiologen gingen ons voor, ook in een centrum kan niet iedereen alles meer doen. 

Dink Legemate, vaatchirurg