CBO-richtlijn 'Mammacarcinoom: screening en diagnostiek'

Klinische praktijk
E.J.Th. Rutgers
M.K. Tuut
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:115-9
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Op grond van veranderde inzichten in de diagnostiek bij vrouwen met een verhoogd risico op mammacarcinoom en vrouwen bij wie een mammacarcinoom wordt vermoed, is een nieuwe richtlijn ontwikkeld door een werkgroep onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, de Vereniging voor Integrale Kankercentra en het Nationaal Borstkanker Overleg Nederland.

- Op basis van het beste beschikbare bewijs zijn aanbevelingen geformuleerd over de volgende onderwerpen: indicaties voor het landelijke bevolkingsonderzoek, indicaties voor screening buiten het kader van het landelijke bevolkingsonderzoek, diagnostiek van symptomatische en klinisch occulte afwijkingen in de mamma en de organisatie van de diagnostiek. De belangrijkste aanbevelingen in deze richtlijn zijn:

- dat individuele screening aan de hand van vastgestelde criteria wordt geadviseerd aan vrouwen die niet in aanmerking komen voor het bevolkingsonderzoek;

- dat er geen overtuigende argumenten zijn voor het uitbreiden van het landelijke bevolkingsonderzoek naar alle vrouwen van 40-49 jaar;

- dat diagnostiek en behandeling plaatsvinden in gestructureerd verband: het mammateam; in dit kader is het streven naar een multidisciplinaire mammapolikliniek een belangrijke voorwaarde;

- dat de diagnostiek van verdachte afwijkingen wordt uitgevoerd op basis van de zogenaamde tripelmethode: klinisch onderzoek, beeldvormend onderzoek en onderzoek van een naaldbiopt.

- Voor implementatie van deze richtlijn met kwaliteitscontrole is uniforme prospectieve registratie van patiënten-, diagnostiek- en behandelingsgegevens een belangrijke voorwaarde.

Zie ook het artikel op bl. 120.

In Nederland wordt jaarlijks bij ongeveer 10.000 vrouwen de diagnose ‘mammacarcinoom’ gesteld. De prognose van deze vrouwen hangt vooral af van het ziektestadium bij detectie. Door middel van mammografisch onderzoek kan een mammacarcinoom reeds in een vroeg stadium worden opgespoord. Dit gegeven en de hoge incidentie van de aandoening hebben ertoe geleid dat het bevolkingsonderzoek op borstkanker voor vrouwen in de leeftijd van 50-75 jaar in Nederland is geïntroduceerd.

Eén van de vragen die zich opdringen, is of screening voor andere leeftijdscategorieën gerechtvaardigd is. Als door screening verdachte afwijkingen zijn gevonden, vergt de nadere diagnostiek een goede samenwerking tussen verschillende disciplines. Om deze samenwerking te stroomlijnen heeft het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) in het verleden samen met de beroepsbeoefenaren twee consensusteksten uitgebracht: in 1993 verscheen de consensus ‘Beeldvormende diagnostiek van de mamma’1 2 (een herziening van de consensustekst uit 1983) en in 1988 werd ‘Mammascreening en nadere diagnostiek’3 gepubliceerd. Sindsdien hebben zich nieuwe ontwikkelingen voorgedaan op het gebied van de mammadiagnostiek en -zorg, met consequenties voor het beleid ten aanzien van vrouwen bij wie een mammacarcinoom wordt vermoed; dit gaf ons aanleiding om opnieuw een richtlijn te ontwikkelen. Deze nieuwe richtlijn dient als basis voor lokaal te ontwikkelen protocollen en afspraken. In dit artikel vatten wij de richtlijn over de screening en de diagnostiek van het mammacarcinoom samen.4

Totstandkoming van de richtlijn

In mei 1998 werd door het CBO een multidisciplinaire werkgroep van 21 personen ingesteld. Deze bestond uit vertegenwoordigers van verschillende wetenschappelijke verenigingen, namelijk chirurgen, radiologen, pathologen, epidemiologen, een huisarts, een klinisch geneticus en een nucleair-geneeskundige. Daarnaast werden vertegenwoordigers van het Nationaal Borstkanker Overleg Nederland, de Vereniging voor Integrale Kankercentra, de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren en het Landelijk Contactorgaan Begeleiding Borstkankerpatiënten in de werkgroep opgenomen. Het CBO gaf deze werkgroep procedurele, methodologische en secretariële ondersteuning.

Gezien de reikwijdte van de begrippen ‘screening’ en ‘diagnostiek’ en de daarmee samenhangende grootte van de werkgroep werden 4 subwerkgroepen gevormd, die ieder een bepaald aspect van het zorgtraject voorbereidden: ‘bevolkingsonderzoek’, ‘screening buiten het kader van het landelijke bevolkingsonderzoek’, ‘diagnostiek van symptomatische afwijkingen in de mamma’ en ‘diagnostiek van klinisch occulte afwijkingen in de mamma’. Daarnaast werd door de gehele werkgroep aandacht besteed aan de organisatie van de diagnostiek.

De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op bevindingen uit de literatuur. De bewijskracht van deze bevindingen is gewogen volgens een vaststaand systeem dat in de richtlijn transparant is weergegeven.5 Na vaststelling van de conceptrichtlijn is op 7 december 1999 een landelijke consensusbijeenkomst gehouden, waarbij alle aanbevelingen ter discussie zijn gesteld. De resultaten hiervan zijn verwerkt en samengevat in de uiteindelijke richtlijn.4

het landelijke bevolkingsonderzoek

De Coördinatiecommissie Borstkankeronderzoek van het College voor zorgverzekeringen heeft een ‘Regeling taken en verantwoordelijkheden’ uitgebracht, volgens welke het bevolkingsonderzoek dient te worden uitgevoerd.6 Hierin staan de richtlijnen voor organisatie en uitvoering van het bevolkingsonderzoek verwoord conform de Wet op het Bevolkingsonderzoek.7 Kwaliteitsbewaking vindt plaats door het Landelijk Referentiecentrum voor Bevolkingsonderzoek op Borstkanker (LRCB), en het Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (LETB) evalueert en rapporteert de resultaten ervan.8

Het belang van goede informatieoverdracht is tweeërlei. Enerzijds is het van belang voor de vrouw die vanuit het bevolkingsonderzoek verwezen wordt voor nadere diagnostiek; anderzijds kan evaluatie van het bevolkingsonderzoek niet plaatsvinden zonder snelle en structurele terugkoppeling van bevindingen van diagnosten uit het natraject. Alleen uniforme registratie van aanvullende diagnostiek, behandeling en uitkomsten maakt betrouwbare landelijke evaluatie mogelijk en deze registratie wordt dan ook door de werkgroep met klem aangeraden. Uiteraard is het van het grootste belang dat niet alleen de communicatie tussen zorgverleners, maar ook de informatieoverdracht naar de patiënte adequaat plaatsvindt.

Voortdurende bewaking

Elke vorm van screening brengt over- en onderdiagnostiek met zich mee, dus fout-positieve en fout-negatieve beoordelingen zijn niet te vermijden. De screeningsradioloog bewaakt het evenwicht tussen een hoge sensitiviteit en een niet te lage specificiteit door regelmatige herbeoordeling van series screeningsmammogrammen en diagnostische mammogrammen van vrouwen die achteraf onterecht blijken te zijn verwezen en van vrouwen met een intervalcarcinoom. Voor dit proces zijn een sluitende registratie en terugkoppeling onontbeerlijk. Klachten over screeningsmammogrammen dienen te worden beoordeeld door een groep onafhankelijke deskundigen op het gebied van screening.

Screening buiten het kader van het landelijke bevolkingsonderzoek

De werkgroep die de richtlijn heeft ontwikkeld was van mening dat individuele screening, dus screening die niet in het kader van het landelijke bevolkingsonderzoek plaatsvindt, aanbevolen kan worden aan vrouwen die een risico op het krijgen van een mammacarcinoom hebben dat tenminste gelijk is aan dat van vrouwen in de leeftijd van 50-60 jaar. Immers, dit is de groep vrouwen met het laagste risico aan wie screening wordt aangeboden. In de praktijk betekent dit dat screening buiten het bevolkingsonderzoek wordt geadviseerd bij een cumulatief levenslang risico > 20.9 Zo komen vrouwen die op jonge leeftijd (

Screening niet uitbreiden naar leeftijd 75 jaar

Vanwege gebrek aan ‘overtuigend bewijs’ van het nut adviseert de werkgroep om de populatie aan wie reguliere screening wordt aangeboden niet uit te breiden met vrouwen in de leeftijd van 40-49 jaar. Wanneer om reden van een verhoogd risico individuele screening wordt geadviseerd aan vrouwen jonger dan 50 jaar, dient het screeningsinterval in ieder geval niet meer dan 12 maanden te bedragen. Ook wordt geadviseerd de bovengrens van de leeftijd voor screening niet te verruimen, vanwege de hoge prevalentie van comorbiditeit, waardoor het nut van screening niet opweegt tegen de belasting ervan.

Een uitzondering op het voorgaande vormen vrouwen met een belaste familieanamnese. Van Asperen et al. doen in hun artikel in dit nummer uitgebreid verslag van het beleid dat bij deze vrouwen dient te worden gevolgd.9 Er zijn vrouwen die als gevolg van een andere aandoening of een eerder mammacarcinoom een verhoogd risico hebben. Deze vrouwen zijn wegens de betreffende aandoening onder controle bij de behandelend specialist. Derhalve valt de screening van de mammae onder zijn of haar verantwoordelijkheid. De screening kan eventueel wel (deels) plaatsvinden in het kader van het bevolkingsonderzoek.

diagnostiek van symptomatische en klinisch occulte afwijkingen in de mamma

Vrouwen met borstklachten wenden zich in de eerste plaats tot de huisarts. Na gerichte anamnese en fysisch-diagnostisch onderzoek kan verder diagnostisch handelen geïndiceerd zijn. Bij vrouwen ouder dan 40 jaar is de urgentie hiervoor groter dan bij jongere vrouwen. Het te volgen beleid bij vrouwen met symptomatische afwijkingen in de mamma is weergegeven in tabel 1.

Een negatief mammogram sluit de aanwezigheid van een mammacarcinoom niet uit. Derhalve is een recent mammogram met negatieve uitslag, dat bijvoorbeeld is gemaakt bij het bevolkingsonderzoek, geen reden om van de aanbevelingen in tabel 1 af te wijken. Beeldvormend onderzoek voor vrouwen boven de 30 jaar dient te bestaan uit mammografie, eventueel aangevuld met echografie. Vanwege de lage sensitiviteit van mammografie bij vrouwen onder de 30 jaar wordt bij deze groep echografie aanbevolen. Er dient naar gestreefd te worden bij tenminste 70 van de patiënten bij wie een maligniteit wordt vermoed een preoperatieve diagnose te verkrijgen door middel van histologische of cytologische beoordeling van een naaldbiopt. Dit geldt ook voor patiënten met klinisch occulte afwijkingen. Bij het verrichten van een diagnostische excisie is het van belang dat de chirurg rekening houdt met de representativiteit van het biopt, het effect op de cosmetiek en de verdere behandeling. Aanvullende therapie mag door de biopsie niet bemoeilijkt worden. De chirurgisch-diagnostische ingreep dient bij klinisch occulte afwijkingen plaats te vinden op geleide van draadlokalisatie. De keuze voor de lokalisatietechniek wordt bepaald door de radioloog. Voor een goede histologische beoordeling is het van groot belang dat de afwijking in één biopsie wordt verwijderd en gemarkeerd ter oriëntatie. Voor vriescoupeonderzoek is bij klinisch occulte mamma-afwijkingen in principe geen plaats.

Verslaglegging

De belangrijkste eis voor de diagnose van enige afwijking in de mamma is dat er een verband wordt gelegd tussen de klinische, radiologische en histologische bevindingen. Daarvoor is een heldere en systematische verslaglegging door alle disciplines onontbeerlijk en multidisciplinair overleg is zeer nuttig. Verslagen dienen te worden afgesloten met een conclusie en een advies, waarbij een classificatie in algemeen aanvaarde categorieën moet worden gehanteerd. Deze classificatie is van belang voor de patiëntenzorg, maar is ook belangrijk als graadmeter voor kwaliteitstoetsing. Naast de classificatie dient ook altijd een korte omschrijving als conclusie te worden gegeven.

Organisatie van de diagnostiek

Het is aannemelijk dat diagnostiek (en behandeling) binnen een mammateam overlevingsvoordeel voor de patiënten inhoudt.10-12 Dit team dient te bestaan uit de diagnosten van de mammapolikliniek, in ieder geval de chirurg, de radioloog, de (cyto)patholoog en de zogenaamde mammacareverpleegkundige. Een gestructureerd (wekelijks) beleidsoverleg op basis van de tripeldiagnostiek (dat wil zeggen: klinisch onderzoek, beeldvormend onderzoek en onderzoek van een naaldbiopt) is een voorwaarde voor het goed functioneren van het mammateam en het beleid wordt dan ook door het team gezamenlijk bepaald. De chirurg is echter verantwoordelijk voor de coördinatie van de diagnostiek. De werkgroep die de richtlijn heeft ontwikkeld is van mening dat binnen de organisatie van een ziekenhuis gestreefd dient te worden naar een multidisciplinaire mammapolikliniek. De noodzakelijke diagnostiek kan dan op één dag plaatsvinden, waarbij zo mogelijk de uitslag op dezelfde dag aan de vrouw wordt meegedeeld. De taak van de mammacareverpleegkundige is het geven van informatie over de uitvoering en de gevolgen van de diagnostiek en de behandeling en het begeleiden van de patiënten hierbij.

beschouwing

De belangrijkste nieuwe punten in de richtlijn ‘Mammacarcinoom: screening en diagnostiek’ staan vermeld in tabel 2. Het ontwikkelen van een richtlijn is één stap in de goede richting, de invoering ervan is een tweede. De aanbevelingen uit de richtlijn vormen een afspiegeling van de huidige wetenschappelijke stand van zaken, maar de implementatie daarvan is niet vanzelfsprekend. Voor het implementeren van de aanbevelingen aangaande de mammapolikliniek en het mammateam zijn bijvoorbeeld verregaande organisatorische aanpassingen vereist. Ook het invoeren van landelijke registratie is niet van de ene op de andere dag gerealiseerd.

Continue kwaliteitscontrole

Een volgende belangrijke stap is het voortdurend streven naar een hogere kwaliteit van zorg voor vrouwen bij wie een mammacarcinoom wordt vermoed. Inzicht in die zorg is van het grootste belang voor de evaluatie en voor de kwaliteitsverbetering. Voortbordurend op deze richtlijn is het CBO begonnen met een project waarbij de zorg van de bestaande mammapoliklinieken wordt geëvalueerd. Hierbij wordt de hulp van de patiëntenvereniging ingeroepen om te bepalen aan welke voorwaarden volgens de patiënten voldaan moet zijn voor goede zorg. Op basis hiervan kan continue registratie worden ontwikkeld, waarbij bewaking van de zorg op de mammapolikliniek het uiteindelijke doel is.

conclusie

Anno 2000 bestaan er mogelijkheden om een mammacarcinoom in een vroeg stadium aan te tonen en de gevolgen ervan zo beperkt mogelijk te laten zijn. Volgens de werkgroep die de richtlijn voorbereidde, kan kwaliteitsverbetering het best plaatsvinden door de invoering van mammapoliklinieken, waarin de noodzakelijke zorg gestructureerd volgens protocol wordt gegeven. Om dit laatste te kunnen waarborgen, is continue kwaliteitscontrole met behulp van gegevens verkregen uit prospectieve registratie noodzakelijk.

De leden van de werkgroep Screening en Diagnostiek van het Mammacarcinoom waren: dr.E.J.Th.Rutgers, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (NKI/AvL), Amsterdam (voorzitter); mw.drs.M.K.Tuut, epidemioloog, CBO, Utrecht (secretaris); en verder in alfabetische volgorde: mw. C.J.van Asperen, klinisch geneticus, Vereniging Klinische Genetica Nederland, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), Leiden; dr.L.V.A.M.Beex, internist, Nationaal Borstkanker Overleg Nederland, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen; mw.J.Benraadt, internist n.p., Vereniging voor Integrale Kankercentra, Amsterdam; mw.dr.G.H.de Bock, epidemioloog, Nederlands Huisartsen Genootschap, Haarlem; dr.J.H.Borger, radiotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie, NKI/AvL, Amsterdam; prof.dr.R.Holland, patholoog, Nederlandse Vereniging voor Pathologie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen; F.van der Horst, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, St. Maartens Gasthuis, Venlo; mw.A.Kersten-van Beek, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, Oud Zuilen; dr.H.J.de Koning, arts-epidemioloog, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, Rotterdam; dr.M.B.Lagaaij, chirurg, Nationaal Borstkanker Overleg Nederland, Rode Kruis Ziekenhuis, Den Haag; prof.dr.M.F.von Meyenfeldt, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Academisch Ziekenhuis Maastricht; J.L.Peterse, patholoog, Nederlandse Vereniging voor Pathologie, NKI/AvL, Amsterdam; dr.J. Pruim, nucleair-geneeskundige, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, Academisch Ziekenhuis Groningen; mw.drs.M.Smit-Winterink, psycholoog, Landelijk Contactorgaan Begeleiding Borstkankerpatiënten, Haarlem; mw.E.Taselaar-Benes, Landelijk Contactorgaan Begeleiding Borstkankerpatiënten, Rotterdam; dr.P.P.J.Touw, arts, CBO, Utrecht; dr.H.F.A.Vasen, internist, Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren, LUMC, Leiden; prof.dr.A.L.M.Verbeek, epidemioloog, Vereniging voor Epidemiologie, Katholieke Universiteit Nijmegen; mw.dr.H.M.Zonderland, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, LUMC, Leiden.

De volledige tekst van de CBO-richtlijn is te bestellen bij het CBO. Aanvullende informatie staat op de internetpagina van het CBO (http://www.cbo.nl).

Literatuur
  1. Centraal Begeleidingsorgaan voor de IntercollegialeToetsing. Beeldvormende diagnostiek van de mamma. Utrecht: CBO;1993.

  2. Schütte HE. Herziening consensus beeldvormendediagnostiek van de mamma. NedTijdschr Geneeskd 1993;137:2383-5.

  3. Centraal Begeleidingsorgaan voor de IntercollegialeToetsing. Mammascreening en nadere diagnostiek. Utrecht: CBO; 1988.

  4. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Hetmammacarcinoom: richtlijn voor screening en diagnostiek. Utrecht: CBO;2000.

  5. Everdingen JJE van. Van consensus naar CBO-richtlijn.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:2086-9.

  6. Ziekenfondsraad. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker.Regeling van taken en verantwoordelijkheden. Den Haag: Ziekenfondsraad;1999.

  7. Gezondheidsraad: Commissie WBO. Wet bevolkingsonderzoek:landelijke borstkankerscreening. 1998/03 WBO. Rijswijk: Gezondheidsraad;1998.

  8. Landelijk Evaluatie Team voor Bevolkingsonderzoek naarBorstkanker. Landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker volledigingevoerd; resultaten van de implementatiefase 1990-1997.Ned Tijdschr Geneeskd2000;144:1124-9.

  9. Asperen CJ van, Bock GH de, Horst F van der, Koning HJ de,Rutgers EJTh. Screening op mammacarcinoom buiten het landelijkebevolkingsonderzoek, op grond van individuele risico-inschatting.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:120-5.

  10. Sainsbury R, Rider L, Smith A, MacAdam A. Does it matterwhere you live? Treatment variations for breast cancer in Yorkshire. TheYorkshire Breast Cancer Group. Br J Cancer 1995;71:1275-8.

  11. Sainsbury R, Haward B, Rider L, Johnston C, Round C.Influence of clinician workload and patterns of treatment on survival frombreast cancer. Lancet 1995;345:1265-70.

  12. Dixon JM, Ravisekar O, Cunningham M, Anderson ED,Anderson TJ, Brown HK. Factors affecting outcome of patients with impalpablebreast cancer by breast screening. Br J Surg1996;83:997-1001.

Auteursinformatie

Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Amsterdam.

Dr.E.J.Th.Rutgers, chirurg.

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Postbus 20.064, 3502 LB Utrecht.

Mw.drs.M.K.Tuut, epidemioloog.

Contact mw.drs.M.K.Tuut (mwr@cbo.nl)

Verantwoording

Namens de werkgroep Screening en Diagnostiek van het Mammacarcinoom, waarvan de leden aan het eind van dit artikel staan vermeld.

Gerelateerde artikelen

Reacties