Samenvatting
- Neisseria meningitidis en Streptococcus pneumoniae zijn de frequentste verwekkers van bacteriële meningitis. Door de succesvolle vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type b is de incidentie van Haemophilus-meningitis in Nederland zo laag dat men bij de keuze van empirische antimicrobiële therapie voor een patiënt met meningitis geen rekening met dit micro-organisme hoeft te houden.
- Acute bacteriële meningitis wordt meestal gekenmerkt door braken (vooral bij kinderen), hoofdpijn, koorts en nekstijfheid. Ook zonder deze symptomen kan een patiënt acute bacteriële meningitis hebben. Bij zuigelingen zijn de klinische verschijnselen weinig specifiek.
- Alle patiënten met meningeale-prikkelingsverschijnselen of andere uitingen van bacteriële meningitis dienen met spoed een lumbale punctie te ondergaan. Liquoronderzoek is niet geïndiceerd bij een convulsie bij koorts bij kinderen van 6 maanden tot 6 jaar zonder andere klinische verschijnselen en ook niet ter controle aan het einde van de behandeling van bacteriële meningitis als de patiënt goed op de behandeling heeft gereageerd.
- Papiloedeem of focale neurologische verschijnselen vormen bij een patiënt met bacteriële meningitis een contra-indicatie voor het doen van een lumbale punctie, tenzij een CT-scan van de hersenen is gemaakt waaruit blijkt dat dit veilig kan. Het maken van een CT-scan mag niet leiden tot uitstel van de antibiotische behandeling.
- Huisartsen behandelen patiënten bij wie zij een meningokokkenziekte vermoeden het beste door hen zo snel mogelijk te laten opnemen zonder zelf parenteraal een antibioticum toe te dienen.
- Het is in Nederland nog steeds verantwoord om ook patiënten bij wie een pneumokokkenmeningitis wordt vermoed, te behandelen met benzylpenicilline.
- Bij een patiënt met bacteriële meningitis dient een normaal vochtbeleid te worden gevoerd; alleen bij het syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH) is vochtbeperking geïndiceerd.
- De behandelend arts is verantwoordelijk voor het voorschrijven van profylaxe aan gezinsleden. De GGD organiseert chemoprofylaxe aan klasgenoten; dit is alleen geïndiceerd als er zich tenminste 2 samenhangende gevallen binnen een maand voordoen.
artikel
In 1988 verscheen het rapport ‘Bacteriële meningitis bij kinderen’ van wat nu heet het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.1 Sedertdien is het inzicht in de pathofysiologie en de pathogenese van meningitis sterk toegenomen. Een aantal ontwikkelingen maakte het wenselijk dit rapport te actualiseren. Zo werd in 1993 het vaccin tegen Haemophilus influenzae type b opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma, waarna het aantal patiënten met Haemophilus-meningitis sterk afnam. Pneumokokken behoren tot de belangrijkste verwekkers van bacteriële meningitis en de prevalentie van verminderd gevoelige stammen van Streptococcus pneumoniae is in Nederland lager dan elders.
Een CBO-werkgroep bestaande uit vertegenwoordigers van betrokken beroepsgroepen bestudeerde de relevante literatuur en besprak deze in een aantal vergaderingen. De werkgroep beperkte zich niet tot meningitis op de kinderleeftijd, maar betrok ook volwassenen in de beschouwing, alsmede posttraumatische en postoperatieve ziektegevallen. De concepttekst werd op een landelijke richtlijnbijeenkomst voorgelegd aan collega's en na discussie met hen vastgesteld.
epidemiologie van bacteriële meningitis
Bij kinderen ouder dan 1 maand ontstaat bacteriële meningitis dikwijls zonder een duidelijke predisponerende factor. De hoogste incidentie is in de tweede helft van het eerste levensjaar. Tot 1993 was in de eerste levensjaren H. influenzae de frequentste verwekker van meningitis, gevolgd door Neisseria meningitidis en S. pneumoniae; daarna is het aantal patiënten met Haemophilus-meningitis sterk gedaald.2 N. meningitidis en S. pneumoniae blijven tot het einde van het leven de verwekkers in meer dan 75 van de gevallen. Daarbij neemt na het 40e jaar de pneumokok de eerste plaats van de meningokok over.
klinische verschijnselen
De kenmerkende klinische verschijnselen bij (bacteriële) meningitis zijn koorts, hoofdpijn en meningeale prikkeling zoals nekstijfheid; kinderen moeten vaak ook braken.3 4 Daarnaast zijn er vaak begeleidende verschijnselen in de vorm van relatieve bradycardie, bewustzijnsdaling, misselijkheid en lichtschuwheid. Bij neonati en zuigelingen zijn de klinische verschijnselen vaak weinig specifiek. Er kunnen bij hen bestaan: een verhoogde of een verlaagde lichaamstemperatuur, bewustzijnsverandering, prikkelbaarheid en voedingsproblemen. Kenmerkende verschijnselen kunnen eveneens afwezig zijn bij comateuze patiënten en bij patiënten met een immuundeficiëntie.
In grote lijnen zijn er twee vormen van beloop te herkennen. In het eerste geval zijn er één tot enkele dagen voor opname klachten van algeheel ziek-zijn met koorts, malaise en bijvoorbeeld verschijnselen van een bovensteluchtweginfectie (onder andere bij meningitis door H. influenzae en S. pneumoniae). In het andere, minder vaak voorkomende, geval is er een acuut en fulminant, soms fataal, beloop waarbij er in enkele uren verschijnselen van sepsis en meningitis ontstaan; dit wordt vooral gezien bij infectie met N. meningitidis.
Hoofdpijn wordt als klacht naar voren gebracht door kinderen vanaf 5-6 jaar; deze blijkt dan frequent voor te komen; volwassenen hebben ook meestal hoofdpijn.3 Koorts (temperatuur ? 38,5°C) is bij opname vrijwel altijd aanwezig, zowel bij kinderen als bij volwassenen. Hoge koorts (? 40,0°C) komt wat minder vaak voor bij kinderen jonger dan 5 maanden; pasgeborenen en zuigelingen kunnen in de beginfase van bacteriële meningitis ook ondertemperatuur hebben.3 De trias koorts (? 38,5°C), braken en een gedaald bewustzijn kwam bij slechts 42 van een groep kinderen tot 14 jaar voor.3 Van kinderen tot 16 jaar heeft 80 bij opname een temperatuur van ? 38°C en is 93 nekstijf; van de volwassenen heeft 95 koorts en is 88 nekstijf.4 Convulsies bij bacteriële meningitis komen vaker voor op jonge leeftijd en bij patiënten ouder dan 60 jaar. Op meningeale prikkeling wijzen het symptoom van Brudzinski (reflectoir buigen van de benen bij flexie van het hoofd) en dat van Kernig (hevige pijn bij het strekken van het in de heup en de knie gebogen been). Er zijn echter geen literatuurgegevens over de diagnostische waarde van deze symptomen.
Onderzoek op aanwezigheid van nekstijfheid wordt beschouwd als de betrouwbaarste klinische test bij vermoeden van een meningeale infectie. Het ontbreken van meningeale prikkeling sluit echter bacteriële meningitis niet uit. Ondanks de afwezigheid van hoofdpijn, koorts of nekstijfheid kan een patiënt acute bacteriële meningitis hebben.
diagnostiek van bacteriële meningitis
Liquorpunctie
Voor de diagnose ‘bacteriële meningitis’ is onderzoek van de liquor cerebrospinalis nodig. Bij zuigelingen en ouderen en bij patiënten met een ernstige bewustzijnsdaling kunnen meningeale-prikkelingsverschijnselen ontbreken. Bij deze patiëntengroepen moet de drempel voor liquoronderzoek laag zijn.
Papiloedeem (uiterst zeldzaam) of focale neurologische verschijnselen kunnen wijzen op de aanwezigheid van een ruimte-innemende afwijking ofwel hersenverplaatsing (abces, subduraal empyeem) en zijn contra-indicaties voor het verrichten van een lumbale punctie. Deze kan wel worden verricht als er geen hersenverplaatsing te zien is op de CT-scan, zelfs al zijn er stuwingspapillen.
Daarnaast is lumbale punctie gecontraïndiceerd bij comateuze patiënten, ernstige cardiorespiratoire problemen, ernstige stollingsstoornissen of diffuse intravasale stolling bij meningokokkensepsis, bij behandeling met anticoagulantia (vanwege het gevaar van het ontstaan van een spinaal hematoom) en bij ernstige lumbale huidinfecties. Als er bij lichamelijk onderzoek afwijkingen worden gevonden die een contra-indicatie vormen voor lumbale punctie, maar die wel nopen tot aanvullend onderzoek, bijvoorbeeld CT van de hersenen, dan mag de aanmelding voor CT bij een ernstig zieke patiënt niet leiden tot uitstel van de behandeling. De antibiotische behandeling moet dan zo spoedig mogelijk na het afnemen van bloed voor kweken gestart worden (tabel 1).
Bij afname wordt de liquordruk gemeten en wordt de liquor beoordeeld op aspect en kleur. De liquordruk is bij bacteriële meningitis vrijwel altijd verhoogd (> 18 cmH2O). Aansluitend wordt een Gram-preparaat gemaakt van de liquor en wordt de liquor gekweekt. In 80 van de gevallen van bacteriële meningitis geeft het directe Gram-preparaat een aanduiding over de bacteriële verwekker, vooral bij het oudere kind en bij volwassenen. De liquor wordt verder onderzocht op het totaal aantal leukocyten (met differentiatie) alsmede de concentratie totaal eiwit en glucose. Tenslotte dient de lactaatconcentratie in de liquor te worden bepaald. De liquorafwijkingen bij meningitis staan in tabel 2.
Bij een ongecompliceerd beloop is het niet zinvol om aan het eind van de therapie het liquoronderzoek te herhalen.
Gram-preparaat
De specificiteit van het Gram-preparaat is bijna 100.5 In 80 van de gevallen van bacteriële meningitis geeft het directe Gram-preparaat een aanduiding over de bacteriële verwekker. Bij een subacute presentatie is het aanvragen van een cito-Gram-preparaat in het algemeen geïndiceerd. Het betreft hier nogal eens wat minder frequent voorkomende pathogenen.
Ct
CT is van groot belang voor het aantonen of uitsluiten van hersenverplaatsing bij patiënten met papiloedeem of focale neurologische verschijnselen en bij wie meningitis wordt vermoed. Met name worden daarmee een hersenabces, een ruimte-innemende afwijking in de achterste schedelgroeve, acute hydrocefalus en een bloeding betrouwbaar uitgesloten. CT is eveneens geïndiceerd als tijdens de behandeling focale neurologische verschijnselen ontstaan, bij focale epilepsie, bij recidiverende meningitis en bij persisterend positieve liquorkweken. Sommige ziekteverwekkers geven vaker complicaties in de vorm van hersenabcessen (Citrobacter diversus en Listeria monocytogenes). MRI levert vooral meer informatie op bij vermoeden van (herpes)encefalitis en mogelijk ook bij abcessen. Persisterende koorts wordt gezien bij 10 van de patiënten met bacteriële meningitis en is op zichzelf geen indicatie voor het verrichten van CT van de hersenen.
therapie
De initiële antibioticakeuze dient gebaseerd te zijn op anamnestische gegevens, bevindingen bij lichamelijk onderzoek en epidemiologische gegevens (zie tabel 1).
Tijdige eenmalige antibiotische behandeling van een patiënt met bacteriële meningitis door de huisarts vóór opname in het ziekenhuis kan levensreddend zijn. Irreversibele shock bij fulminante sepsis ten gevolge van meningokokkeninfectie kan immers in enkele uren ontstaan. Een bezwaar is dat deze behandeling de microbiologische diagnostiek bemoeilijkt. Gezien de korte tijd die in ons land nodig is voor transport van een patiënt naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis meent de werkgroep dat de huisarts in principe geen antibiotica moet toedienen aan een patiënt met bacteriële meningitis of meningokokkenziekte: er zijn geen aanwijzingen dat dit de prognose verbetert. Essentieel is dat de huisarts de patiënt zo snel mogelijk laat opnemen. Als te verwachten is dat het langer dan 1 h duurt voor de patiënt in het ziekenhuis aankomt, kan de huisarts eenmaal intraveneus benzylpenicilline toedienen.
Penicillineresistente pneumokokken komen in Nederland nauwelijks voor en de prevalentie van verminderd gevoelige stammen varieert tussen 0,5 en 1.6 Waakzaamheid ten aanzien van resistentie blijft echter geboden, vooral bij patiënten die kort voor ziekenhuisopname een bezoek aan het buitenland brachten.
De indicaties voor opname op een intensive-careafdeling zijn: respiratoire insufficiëntie, slechte perifere circulatie of shock, diffuse intravasale stolling (petechiën, ecchymosen), status epilepticus, coma (Glasgow-comascore 7 en onvoldoende mogelijkheden voor bewaking van vitale functies op een verpleegafdeling.
Bij recidiverende convulsies of status epilepticus moet men letten op een vrije ademweg en moeten aspiratie en hypoxie worden voorkomen. Intubatie kan dan zinvol zijn.
Hyponatriëmie komt in de acute fase van bacteriële meningitis voor bij ruim een kwart van de patiënten, zowel bij kinderen als bij volwassenen.8 De klinische verschijnselen bij hyponatriëmie kunnen bestaan uit daling van het bewustzijn, verwardheid of insulten. De hyponatriëmie wordt gewoonlijk toegeschreven aan het syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH),8 maar kan ook ontstaan op basis van cerebraal zoutverlies.9 In het laatste geval moet men door suppletie het zoutverlies voldoende compenseren en dehydratie voorkomen of behandelen. Bij een patiënt met bacteriële meningitis dient dan ook een normaal vochtbeleid te worden gevoerd, tenzij er SIADH is; dan is vochtbeperking geïndiceerd.
Het toevoegen van dexamethason aan de behandeling verkleint bij H. influenzae-meningitis de kans op gehoorstoornissen. Hierbij maakt het niet uit of het steroïd voor of na het antibioticum wordt gegeven. Bij pneumokokkenmeningitis heeft dexamethason eveneens een gunstig effect op de gehoorstoornissen, mits toegediend vóór het antibioticum;10 bij meningokokkenmeningitis heeft het geen gunstig effect.
preventie en profylaxe
Gezinsleden van een patiënt met meningokokkenziekte hebben een verhoogde kans op dragerschap en ziekte.11 De behandelend arts van de indexpatiënt is in principe verantwoordelijk voor het voorschrijven van chemoprofylaxe aan gezinsleden (rifampicine).12 13 Wanneer chemoprofylaxe bij anderen wordt overwogen, vindt overleg plaats met de arts infectieziekten van de GGD. De chemoprofylaxe moet binnen 2 dagen na de eerste ziektedag van de indexpatiënt worden gegeven. Omdat penicilline het dragerschap niet beïnvloedt, moet ook de indexpatiënt chemoprofylaxe krijgen. Wanneer de ingestelde therapie wel op het dragerschap werkt, zoals bij ceftriaxon het geval is, is chemoprofylaxe niet nodig.
Klas- en groepsgenoten, onderwijzers en leiders op scholen en kinderdagverblijven krijgen alleen profylaxe - door de GGD - als zich in de groep 2 of meer samenhangende gevallen voordoen binnen een maand na de eerste ziektedag van het indexgeval.14
Voor profylaxe buiten het gezin en voor vragen of voorlichting naar aanleiding van een indexpatiënt over situaties op bijvoorbeeld scholen, kinderdagverblijven en bij buren wordt verwezen naar de GGD. Meningokokkenziekten moeten binnen 24 h na vaststelling bij de GGD aangemeld worden krachtens de Infectieziektenwet (zogenaamde B-ziekte), bij voorkeur zo spoedig mogelijk.
postoperatieve en posttraumatische bacteriële meningitis
Bij neurochirurgische ingrepen met of zonder implantaat reduceert perioperatieve antibioticaprofylaxe het infectierisico met 50.15 Indien het infectiepercentage zonder profylaxe al lager is dan 5, bieden antibiotica geen statistisch significant voordeel meer.
Indien recidiverende meningitis bij persisterende liquorlekkage optreedt, dient aanvullende diagnostiek te worden verricht om de exacte plaats van de lekkage te bepalen. Bij een aangetoond defect in de schedelbasis of de dura mater cranialis moet een operatie volgen om het defect te sluiten. Antibioticaprofylaxe bij patiënten met liquorlekkage ten gevolge van een schedelbasisfractuur is niet zinvol en mogelijk zelfs nadelig.16
In geval van een geïnfecteerde drain, lijkt het verwijderen hiervan de rationeelste therapie. Het nut hiervan is echter niet onomstotelijk bewezen. Alternatieve therapie zoals tijdelijke externe ventrikeldrainage, (gedeeltelijke) vervanging van de drain of behandeling met antibiotica, kan succesvol zijn en onder omstandigheden de voorkeur hebben.
De leden van de voorbereidingswerkgroep waren: prof.dr. J.J.Roord, kinderarts, voorzitter, en verder in alfabetische volgorde: dr.J.N.van den Anker, kinderarts-neonatoloog; R. van Dalen, intensivist; dr.H.H.F.Derkx, kinderarts; prof.dr. S.J.H.van Deventer, internist; dr.J.J.E.van Everdingen, projectleider richtlijnprogramma CBO; dr.J.de Gans, neuroloog; prof.dr.R.de Groot, kinderarts-infectioloog; mw.P.A.W.van Hessen, sociaal-geneeskundige; mw.prof.dr.J.A.A.Hoogkamp-Korstanje, medisch microbioloog; mw.dr.C.J.E.Kaandorp, arts; dr.J.W.Mouton, medisch microbioloog; dr.H.C.Rümke, kinderarts-epidemioloog; dr.L.Spanjaard, medisch microbioloog; dr.J.Thompson†, internist-infectioloog; P.J.M.Uitewaal, huisarts; prof.dr.W.P.Vandertop, neurochirurg.
Literatuur
Roord JJ. Richtlijnen bacteriële meningitis bijkinderen. Ned Tijdschr Geneeskd1989;133:831-4.
Alphen L van, Spanjaard L, Ende A van der, Dankert J.Uitblijven van meningitis door Haemophilus influenzae type b in Nederland natweevoudige vaccinatie. Ned TijdschrGeneeskd 1995;139:880-5.
Valmari P, Peltola H, Ruuskanen O, Korvenranta H.Childhood bacterial meningitis: initial symptoms and signs related to age,and reasons for consulting a physician. Eur J Pediatr1987;146:515-8.
Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, Miller SI, SouthwickFS, Caviness jr VS, et al. Acute bacterial meningitis in adults. A review of493 episodes. N Engl J Med 1993;328:21-8.
Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. In: Mandell GL,Douglas RG, Bennett JE, editors. Principles and practice of infectiousdiseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone; 1995. p. 831-65.
Hermans PW, Sluijter M, Elzenaar K, Veen A van, SchonkerenJJ, Nooren FM, et al. Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae in theNetherlands: results of a 1-year molecular epidemiologic survey. J Infect Dis1997;175:1413-22.
Neeleman C, Deuren M van, Meer JWM van der. Acutemeningokokkeninfecties: lage C-reactief proteïne (CRP)-concentratie inhet serum bij opname wijst op fulminant beloop. Tijdschr Kindergeneeskd1998;66:107-10.
Laine J, Holmberg C, Anttila M, Peltola H, Perheentupa J.Types of fluid disorder in children with bacterial meningitis. Acta PaediatrScand 1991;80:1031-6.
Harrigan MR. Cerebral salt wasting syndrome: a review.Neurosurgery 1996;38:152-60.
McIntyre PB, Berkey CS, King SM, Schaad UB, Kilpi T,Kanra GH, et al. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis.A meta-analysis of randomized clinical trials since 1988. JAMA1997;278:925-31.
Scholten RJPM, Bijlmer HA, Dankert J, Valkenburg HA.Secundaire gevallen van meningokokkenziekte in Nederland, 1989-1990;chemoprofylaxe opnieuw bezien. NedTijdschr Geneeskd 1993;137:1505-8.
Landelijke CoördinatiestructuurInfectieziektenbestrijding (LCI). Draaiboek meningokokkenmeningitis en-sepsis. Rijswijk: LCI; 1996.
Spanjaard L, Bol P. Profylaxe bij bacteriëlemeningitis. Ned Tijdschr Geneeskd1990;134:575-7.
Landelijke CoördinatiestructuurInfectieziektenbestrijding (LCI). Meningokokkose, meningokokken meningitis en-sepsis. A39/A39.0. Rijswijk: LCI; 1997. p. 231-7.
Haines SJ, Walters BC. Antibiotic prophylaxis forcerebrospinal fluid shunts: a metanalysis. Neurosurgery1994;34:87-92.
Louvois J de. Antimicrobial prophylaxis in neurosurgeryand after head injury. Infection in Neurosurgery Working Party of the BritishSociety for Antimicrobial Chemotherapy. Lancet1994;344:1547-51.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Groningen, maart 2001,
Het snel fulminante ziektebeloop van meningokokkenmeningitis, zoals wij dat regelmatig bij patiënten opgenomen op onze intensive-careafdeling zien, is indrukwekkend. Mede daarom is het noodzakelijk dat er voor dit goed herkenbare en potentieel letale ziektebeeld behandelingsrichtlijnen worden opgesteld.
In de samenvatting van de CBO-richtlijn ‘Bacteriële meningitis’ (2001:211-4) worden de geactualiseerde diagnostiek- en behandelingsprotocollen beschreven. Terecht wordt vermeld dat tijdige antibiotische behandeling door de huisarts levensreddend kan zijn, aangezien irreversibele shock bij fulminante sepsis door meningokokkeninfectie in uren kan ontstaan. Ook internationale richtlijnen stellen dat een grotere alertheid wat betreft acute bacteriële meningitis met nadruk op snelle diagnose en behandeling de patiënten ten goede zal komen.1 2 Van Deuren et al. concluderen in hun recente update over meningokokkenziekte dat er overeenstemming is over 2 aspecten: (a) de behandeling mag nooit vertraagd worden door diagnostische procedures, en (b) antibiotica vormen de hoeksteen van de therapie.3 Derhalve vinden wij het CBO-advies dat huisartsen patiënten bij wie zij een meningokokkenziekte vermoeden niet meteen zelf een antibioticum moeten toedienen, onbegrijpelijk. Een snelle ziekenhuisopname en lumbaalpunctie, alvorens de behandeling te starten, zijn theoretisch prachtig, maar zullen in alle gevallen leiden tot het (veel) later toedienen van een mogelijk levensreddende therapie. De vraag is overigens of lumbaalpunctie de diagnostische precisie voor dit klinisch goed te diagnosticeren syndroom voldoende verhoogt om het risico van uitgestelde behandeling te rechtvaardigen. De diagnose kan ook prima ná het starten van de behandeling worden gesteld, eventueel met de polymeraskettingreactie(PCR)-techniek.4 Daarom willen wij ervoor pleiten de antibiotische therapie bij een vermoeden op meningokokkenmeningitis onmiddellijk - zowel in de thuissituatie als op de spoedopvang - te starten.
Moller K, Skinhoy P. Guidelines for managing acute bacterial meningitis: speed in diagnosis and treatment is essential. BMJ 2000; 320:1290.
Begg N, Cartwright KAV, Cohen J, Kaczmarski EB, Innes JA, Leen CLS, et al. Consensus statement on diagnosis, investigation, treatment and prevention of acute bacterial meningitis in immunocompetent adults. British Infection Society Working Party. J Infect 1999; 39:1-15.
Deuren M van, Brandtzaeg P, Meer JWM van der. Update on meningococcal disease with emphasis on pathogenesis and clinical management. Clin Microbiol Rev 2000;13:144-66.
Seward RJ, Towner KJ. Use of an automated DNA analysis system for sequence-specific recognition of Neisseria meningitides DNA. Clin Microbiol Infect 2000;6:29-33.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, april 2001,
De collegae Ligtenberg et al. benadrukken terecht dat irreversibele shock bij fulminante sepsis door meningokokkeninfectie kan ontstaan. Belangrijk is een onderscheid te maken tussen verschillende vormen van meningokokkose.
- De meningokokkenmeningitis sec, die geen fulminant beloop heeft.
- De fulminante meningokokkensepsis; hierbij staat de meningitis niet op de voorgrond; in geval van een (niet-geïndiceerde) lumbaalpunctie wordt veelal een laag celgetal gevonden in de liquor met een positieve liquorkweek, hetgeen wijst op het snelle beloop van de ziekte.
- Een mengvorm van meningitis met bacteriëmie, die over het algemeen ook geen fulminant beloop heeft.
De consensus van de werkgroep betreft de meningokokkenmeningitis. Een lumbaalpunctie is vereist om liquor te verkrijgen, en liquoronderzoek is de enige manier om de diagnose ‘meningitis’ met zekerheid te stellen. De werkgroep is unaniem van mening dat tijdige eenmalige antibiotische behandeling van een patiënt met bacteriële meningitis door de huisarts vóór opname in het ziekenhuis levensreddend kan zijn. Irreversibele shock bij fulminante sepsis ten gevolge van meningokokkeninfectie kan inderdaads in enkele uren ontstaan. Een bezwaar is dat deze behandeling de microbiologische diagnostiek bemoeilijkt. Gezien de korte tijd die in ons land nodig is voor transport van een patiënt naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis meent de werkgroep dat de huisarts in principe geen antibiotica moet toedienen aan een patiënt met bacteriële meningitis of meningokokkenziekte: er zijn geen aanwijzingen dat dit de prognose verbetert. Essentieel is dat de huisarts de patiënt zo snel mogelijk laat opnemen. Als te verwachten is dat het langer dan 1 h duurt voordat de patiënt in het ziekenhuis aankomt, kan de huisarts eenmaal intraveneus benzylpenicilline toedienen. Hoe lastig het is om op grond van anamnese en onderzoek zekerheid te krijgen of een patiënt een acute meningitis heeft, blijkt uit het onderzoek van Attia et al.1 De gepoolde sensitiviteit van de combinatie koorts, nekstijfheid en verlaagd bewustzijn bij het stellen van de diagnose ‘meningitis’ was 46% (95%-BI: 22-69) en voor rash alleen 22% (95%-BI: 1-43).
Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA 1999;282:175-81.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, april 2001,
Met veel belangstelling heb ik de samenvatting van de CBO-richtlijn ‘Bacteriële meningitis’ in het tijdschrift gelezen (2001:211-4), waarbij mijn aandacht vooral uitging naar tabel 1 met aanbevolen antibiotica bij een vermoeden van bacteriële meningitis vóór het bekend worden van de uitslag van de liquorkweek. Ik miste echter de onderbouwing voor de aangehouden leeftijdsgrenzen en de keuze van de antibiotica.
Ook het jaarverslag van het Nederlandse Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (over 1999),1 waar alle door artsen-microbiologen ingezonden meningitis-isolaten uit Nederland worden verzameld, gaf in dit opzicht geen duidelijkheid. De indeling van de betreffende tabel in dat jaarverslag (p. 13, tabel 3.1) heeft namelijk maar een beperkt aantal breekpunten (1 maand, 12 maanden, 5 jaar, 10 jaar et cetera), die niet met de in het artikel aangehouden leeftijdsgrenzen corresponderen. (Ik ga ervan uit dat het ontbreken van een determinatie bij een kleine minderheid (23 = 3,2%) van de isolaten geen invloed op het voorgestelde antibioticabeleid heeft gehad.)
Is het mogelijk om deze onderbouwing, bij voorkeur in de vorm van een meer gespecificeerde tabel met verwekkers en leeftijd van de patiënt, te geven? Het zou natuurlijk ideaal zijn als in een dergelijke tabel gedifferentieerd kan worden naar het al of niet aanwezig zijn van risicofactoren. Ik kan mij voorstellen dat de samenstellers van het jaarverslag zo weinig mogelijk in de indeling van de tabellen willen veranderen, om een vergelijking van de gegevens in de verschillende jaren mogelijk te maken. Door binnen de bestaande breekpunten de leeftijdsindeling gedetailleerder te maken, kan de waarde voor de lezer vergroot worden, terwijl vergelijking met vroeger toch mogelijk blijft.
Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis. Bacterial menigitis in the Netherlands. Annual report 1999. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 2000.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, mei 2001,
Terecht merkt collega Muytjens op dat de onderbouwing voor de leeftijdsgrenzen en de antibioticakeuze in de behandeling van bacteriële meningitis ontbreekt. In de periode voor invoering van de Haemophilus influenza type b(Hib)-vaccinatie werden jaarlijks enkele honderden kinderen gezien in Nederland met Hib-meningitis, veelal in de leeftijdsgroep 0-5 jaar. Bij een lagere incidentie van meningitis door Hib wordt de piekincidentie op een latere leeftijd gezien. Na de introductie van het Hib-vaccin op 1 april 1993 in Nederland, waarbij geen inhaalvaccinatie heeft plaatsgevonden bij kinderen geboren vóór deze datum, heeft de werkgroep besloten tot een veilige leeftijdsgrens van 10 jaar waar nog rekening is gehouden met Hib. Zodra Hib in Nederland volledig verdwenen is als oorzaak van bacteriële meningitis, kan het leeftijdsonderscheid bij patiënten zonder risicofactoren beperkt blijven tot jonger dan 3 maanden (verwekkers: Streptococcus agalactiae, Escherichia coli en Listeria monocytogenes; aanbevolen antibiotica: amoxicilline met 3e-generatiecefalosporine) en ouder dan 3 maanden (verwekkers: Neisseria meningitidis en Streptococcus pneumoniae; aanbevolen antibioticum: penicilline).
(Geen onderwerp)
Nijmegen, juni 2001,
De ingezonden brief van de collegae Ligtenberg et al. (2001:1177) over de CBO-richtlijn ‘Bacteriële meningitis’ en het starten van antibiotica thuis is ons uit het hart gegrepen. Het antwoord van de collegae De Gans, De Groot en Roord daarop stelt ons echter teleur. Wanneer men, zoals zij stellen, unaniem van mening is dat tijdige eenmalige toediening van antibiotica door de huisarts vóór opname levensreddend kan zijn (en dit geldt voor de fulminante meningokokkensepsis), dan moeten er wel ernstige bezwaren zijn tegen een dergelijke handelwijze om deze niet te entameren.
Het argument van De Gans et al. dat de microbiologische diagnostiek wordt bemoeilijkt, wordt gelogenstraft door onderzoek dat aantoont dat meningokokken tot 12 uur na de start van antibiotica nog gekweekt kunnen worden uit biopten van huidafwijkingen bij fulminante meningokokkensepsis.1 Ook het argument dat er slechts korte tijd nodig is in ons land voor het transport naar het ziekenhuis overtuigt ons niet. In het ziekenhuis kost het om logistieke redenen vaak nog verscheidene uren totdat de antibiotica daadwerkelijk zijn toegediend en het vergt de nodige inspanning om deze termijn te bekorten.2 3 Dat van toediening thuis niet in een gerandomiseerd onderzoek is bewezen dat dit de prognose verbetert, moge waar zijn, maar bijvoorbeeld onderzoek van Baraff et al. en van Wang et al. laat zien dat het vroeg starten van antibiotica ernstige complicaties bij patiënten met meningokokkenziekte voorkomt.4 5
Wij zijn dus sterke voorstanders van vroege toediening van parenterale antibiotica (bijvoorbeeld ceftriaxon i.m.) door de huisarts.6
Deuren M van, Dijke BJ van, Koopman RJJ, Horrevorts AM, Meis JFGM, Santman FW, et al. Rapid diagnosis of acute meningococcal infections by needle aspiration or biopsy of skin lesions. BMJ 1993; 306:1229-32.
Talan DA, Guterman JJ, Overturf GD, Singer C, Hoffman JR, Lambert B. Analysis of emergency department management of suspected bacterial meningitis. Ann Emerg Med 1989;18:856-62.
Natsch S, Kullberg BJ, Meis JFGM, Meer JWM van der. Earlier initiation of antibiotic treatment for severe infections after interventions to improve the organization and specific guidelines in the emergency department. Arch Intern Med 2000;160:1317-20.
Baraff LJ, Oslund S, Prather M. Effect of antibiotic therapy and etiologic microorganism on the risk of bacterial meningitis in children with occult bacteremia. Pediatrics 1993;92:140-3.
Wang VJ, Malley R, Fleisher GR, Inkelis SH, Kuppermann N. Antibiotic treatment of children with unsuspected meningococcal disease. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:556-60.
Meer JWM van der, Deuren M van, Lisdonk EH van de, Weel C van. Spoedeisende parenterale antibiotische therapie in de huisartspraktijk. Bijblijven 1997;13:63-6.