CBD-olie bij kinderen

Patiënt A, een 7-jarige jongen, kwam op school met zijn moeder bij de jeugdarts en de sociaal verpleegkundige vanwege gedragsproblemen in de thuissituatie en op school. Hij had ADHD, waarvoor hij onder behandeling was geweest via een lokale ggz-instelling en een proefbehandeling met methylfenidaat had gehad. Desondanks persisteerden zijn drukke gedrag en woedeaanvallen. Sinds kort ging het echter beter; hij was rustiger, handelbaar, presteerde beter op school en had minder woedeaanvallen. Daarnaast sliep hij voor het eerst sinds lange tijd ’s nachts weer door. Bij navraag bij moeder bleek dat ze haar zoon dagelijks druppels CBD-olie gaf, die zij via het internet had gekocht. Informatie over de samenstelling en de dosering van de CBD-olie had moeder niet.

Patiënt B, een 5-jarig meisje, had last van heftig eczeem en waarschijnlijk meerdere allergieën, maar dit was niet uitgebreid onderzocht. De eczeem was onvoldoende onder controle, ondanks dat haar moeder de plekken tweemaal per dag insmeerde met een klasse 2-glucocorticoïd. Op aanraden van vrienden was moeder begonnen met CBD-olie, die zij bij een natuurwinkel had gekocht. Zij gaf haar dochter dagelijks 4 druppels CBD-olie onder de tong. De vurigheid van de eczeem en de jeuk verbeterden aanzienlijk binnen 2 dagen na het starten met de olie. Patiënte werd rustig, krabde minder en sliep beter. Haar huid werd uiteindelijk helemaal gaaf. Dit effect hield enkele weken aan. Nadat de flacon op was, stopte moeder met de CBD-olie. 4 dagen later trad echter een heftige opvlamming van de klachten op. Op aanraden van de natuurwinkel voegde moeder een ander middel toe aan de behandeling met CBD-olie, maar hiervoor was haar dochter allergisch. Uiteindelijk zijn moeder en dochter naar de dermatoloog gegaan, die patiënte behandelde met immunomodulatoren.

Beschouwing

In 2013 kreeg CBD-olie voor het eerst veel aandacht naar aanleiding van een documentaire over een 3-jarig meisje met ernstige epilepsie. Sindsdien is het gebruik van CBD-olie in Nederland sterk gestegen, mede doordat het aantal veronderstelde indicatiegebieden is toegenomen. Door de grote populariteit die het middel nu geniet zijn er talloze CBD-producten (zalf, olie, lippenbalsem en capsules) en aanbieders op de markt gekomen. Dit maakt het voor zowel gebruiker als zorgprofessionals lastig om betrouwbare informatie te vinden.

De kinderen uit de beschreven ziektegeschiedenissen gebruikten CBD-olie vanwege druk gedrag, woedeaanvallen en jeuk. Dit zijn samen met epilepsie, angst en stress, en pijn en slaapproblemen de bekendste indicaties voor het gebruik van CBD-olie. De meeste aanbieders van CBD-olie geven aan dat hun middel op geleide van de klachten getitreerd moet worden, te beginnen met 1-2 druppels 2-3 dd; er wordt geen maximale dosering aangegeven. Wel meldt een website voor leken dat het risico op bijwerkingen bij kinderen en jongeren < 22 jaar mogelijk verhoogd is (www.cbdolie.org), terwijl andere websites CBD-olie juist aanraden voor kinderen < 12 jaar (www.cbddrogist.nl/cbd-shop) of beweren dat het product ‘volstrekt ongevaarlijk’ is (www.cannabisolie.com).

Werking

CBD is een cannabinoïd, wat de verzamelnaam is voor de actieve stoffen in cannabis. Cannabinoïden verschillen onderling in samenstelling en in de mate van psychoactieve werking door het binden aan of juist blokkeren van de CB1- of CB2-receptor.1-3 CBD is niet psychoactief, in tegenstelling tot tetrahydrocannabinol (THC); THC heeft de klassieke (verslavende) effecten die verbonden worden aan cannabisgebruik. Lang werd gedacht dat CBD ook geen farmacologisch effect had, maar die gedachte blijkt onterecht. CBD heeft een anti-inflammatoire werking door inhibitie van de enzymen cyclo-oxygenase en lipo-oxygenase, alsook een anticonvulsieve en angstremmende werking door beïnvloeding van T-type-calciumkanalen.2,4 Ook kan CBD pijn, depressie en het hongergevoel verminderen door vertraging van de afbraak van anandamide. Elders in dit tijdschrift wordt nader ingegaan op de farmacokinetiek en -dynamiek van CBD.

In zowel wiet als hennepolie zit doorgaans een combinatie van CBD en THC. Nederwiet, die verkrijgbaar is in reguliere coffeeshops, bevatte in de periode 2015-2016 gemiddeld 16% THC en ongeveer 1% CBD.4 In de vrij verkrijgbare hennepolie zit doorgaans voornamelijk CBD, in combinatie met een zeer lage hoeveelheid THC. CBD-olie met meer dan 0,2% THC is in Nederland illegaal, maar is wel via internet verkrijgbaar.

Indicaties

Over het gebruik van CBD-olie bij kinderen zijn patiëntbeschrijvingen gepubliceerd, die voornamelijk gebaseerd zijn op waarnemingen van ouders bij kinderen met epilepsie. Uit deze beschrijvingen kwam naar voren dat CBD-olie mogelijk kan zorgen voor minder epileptische aanvallen en dat ze de kwaliteit van leven van kinderen met therapieresistente epilepsie kan verbeteren.5 Daarnaast zorgde CBD-olie bij kinderen met epilepsie voor verbeteringen op het gebied van energie en vermoeidheid, herinnering, zelfcontrole, sociale interactie en gedrag. Bij een 6-jarige, autistische jongen leidde behandeling met CBD-olie tot een verbetering van hyperactiviteit, geïrriteerdheid, lethargie en spraak.6

Uit een RCT met kinderen van 2-18 jaar met het Dravet-syndroom, een therapieresistente vorm van epilepsie met hoge mortaliteit, bleek dat behandeling met CBD-olie leidde tot een statistisch significante reductie van het aantal convulsies, vergeleken met placebo.7 2 placebogecontroleerde studies met patiënten van 2-55 jaar (van wie het merendeel < 18 jaar) met het Lennox-Gastaut-syndroom, een ernstig epilepsiesyndroom dat gepaard gaat met een ontwikkelingsachterstand, lieten een afname zien van het aantal epileptische insulten wanneer CBD 10 of 20 mg/kg werd toegevoegd aan de behandeling met conventionele anti-epileptica.8,9

Dosering, bijwerkingen en interacties

Dosering Informatie over de juiste dosering van CBD-olie bij kinderen is niet eenduidig; er lijken dan ook grote verschillen te bestaan tussen de hoeveelheden CBD die kinderen krijgen. Wanneer CBD-olie als zelfmedicatie werd gebruikt, rapporteerden ouders dat zij hun kinderen 0,5 tot wel 28,6 mg/kg per dag gaven, verdeeld over 2-3 doses.3,10

Bijwerkingen In de genoemde RCT’s bleek het gebruik van CBD-olie relatief veilig, hoewel bijwerkingen vaker voorkwamen in de groep die CBD-olie kreeg. De meest voorkomende bijwerkingen waren diarree, braken, verminderde eetlust, vermoeidheid, koorts, slaperigheid en afwijkende leverenzymwaarden.7-10 Er zijn echter geen systematische studies verricht naar de bijwerkingen van CBD-olie bij kinderen. Wel is bekend dat het gebruik van olie met een hoog THC-gehalte gerelateerd is aan schizofrenie en kan bijdragen aan neurologische problemen en ontwikkelingsproblemen bij adolescenten.2 Ook wordt in patiëntbeschrijvingen gemeld dat het gebruik van CBD-olie die verrijkt is met THC bij kinderen met therapieresistente epilepsie kan leiden tot een intoxicatie.11 Een dergelijke intoxicatie kan zich uiten door ongepast, uitbundig lachen, ataxie, verminderde aandacht en rode ogen.3

Interacties Doordat CBD een lipofiele stof is die zich sterk bindt aan bepaalde eiwitten, kunnen verschillende interacties voorkomen met reguliere medicatie. Er zijn onder andere aanwijzingen dat CBD-olie de spiegels van fenytoïne en carbamazepine kan verlagen, en de spiegel van clobazam kan verhogen.2

NHG-standpunt

Het gebruik van CBD-olie neemt steeds meer toe in Nederland, maar het product is niet geregistreerd als geneesmiddel en het heeft nog geen duidelijke plek in de reguliere zorg. Het standpunt van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is dat artsen het gebruik van cannabisproducten aan patiënten moeten afraden, omdat er nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs is dat deze producten effectief zijn en vanwege de potentiële bijwerkingen.12 Het NHG noemt in haar standpunt dat leeftijd < 24 jaar een contra-indicatie is voor het gebruik van CBD-olie. Wanneer artsen zich houden aan dit advies, bestaat het risico dat ouders zich zullen afkeren van de reguliere zorg of dat zij in het vervolg minder openheid van zaken zullen geven.

Verder adviseert het NHG om patiënten die CBD-olie als zelfmedicatie willen gebruiken te wijzen op CBD-olie met gegarandeerde samenstelling, die via verschillende (internet)apotheken verkrijgbaar is. CBD-olie met gegarandeerde samenstelling is echter tweemaal zo duur als CBD-olie die vrij verkrijgbaar is bij drogisterijen en natuurwinkels.

Gezondheidsrisico’s

Het gebruik van CBD-olie gaat mogelijk gepaard met gezondheidsrisico’s. CBD-olie zonder THC valt niet onder de Opiumwet en ook niet onder de Geneesmiddelenwet, waardoor de samenstelling en de kwaliteit van het product niet gegarandeerd kunnen worden. De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) houdt wel toezicht op de etikettering en op de gezondheidsclaims die door Nederlandse aanbieders worden geventileerd, maar niet op de samenstelling van het product of op de verkoop via buitenlandse websites.

Het is dus de vraag of het wel verantwoord is om CBD-olie die vrij verkrijgbaar is en waarvan het niet zeker is of de veiligheid gewaarborgd is aan kinderen te geven, temeer daar zij meestal geen stem hebben in het gebruik ervan. Een mogelijke oplossing voor dit dilemma kan zijn dat artsen een adviserende en monitorende rol innemen. Ook is het van belang dat zij mogelijke bijwerkingen van cannabisproducten melden bij het Bijwerkingencentrum Lareb, zodat er meer kennis beschikbaar komt over de veiligheid van die producten.

Landelijk toezichtbeleid

Het toenemend gebruik van CBD-olie vraagt ook om een actiever landelijk toezichtbeleid. Door de productie en de verkoop van CBD-olie beter te reguleren, komen betaalbaardere producten met gegarandeerde samenstelling en van een hogere kwaliteit beschikbaar. Een optie zou kunnen zijn om CBD-olie te registreren als geneesmiddel. Daarbij is een parallel te trekken met de registratie van kruidenpreparaten. Zodra CBD-olie onder de Geneesmiddelenwet valt, kunnen de samenstelling en de verkrijgbaarheid van het product gecontroleerd worden. Dat kan ook voorkomen dat ouders misleid worden door de vele gezondheidsclaims op etiketten of reclame-uitingen. Overigens treedt de NVWA in toenemende mate op tegen die ontoelaatbare claims.

Dames en Heren, de afgelopen jaren is het gebruik van CBD-olie in Nederland sterk gestegen, ook onder kinderen < 12 jaar. Omdat CBD-olie niet onder de Geneesmiddelenwet valt is het product vrij verkrijgbaar, waardoor de samenstelling en de kwaliteit ervan niet gegarandeerd kunnen worden. Onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van het gebruik bij CBD-olie olie staat nog in de kinderschoenen. Het NHG stelt dat het gebruik van cannabisproducten gecontra-indiceerd is bij patiënten < 24 jaar. Wanneer artsen zich houden aan dit advies, bestaat het risico dat ouders zich zullen afkeren van de reguliere zorg of dat zij in het vervolg minder openheid van zaken zullen geven. Daarom adviseren wij artsen in gesprek te gaan met de ouders die hun kinderen CBD-olie geven of het gebruik daarvan overwegen en hen te waarschuwen voor de bijwerkingen, de twijfelachtige kwaliteit van sommige oliën en de interacties met andere geneesmiddelen.