Cannabinoïdhyperemesis met als bijzonder verschijnsel dwangmatig warm baden

Tilburg, juli 2005,

Met veel belangstelling las ik het artikel van collega Boeckxstaens over een patiënt met cannabinoïdhyperemesis (2005:1468-71). Ik wil bij dezen ook melding maken van een patiënt met, mijns inziens, dit ziektebeeld.

Het betrof een 46-jarige man, met in de voorgeschiedenis een testisseminoom waarvoor hij 8 jaar geleden behandeld was met hemicastratie en radiotherapie, die in de laatste 8 jaar meer dan 36 mysterieuze aanvallen van heftige bovenbuiksklachten, braken en snel progressief gewichtsverlies had gehad. De aanvallen duurden over het algemeen een halve dag tot enkele dagen. Patiënt was hiervoor meerdere malen opgenomen geweest in het ziekenhuis en bij die gelegenheden werden er uitgebreid laboratoriumonderzoek en endoscopisch en afbeeldend onderzoek verricht, zonder dat er ooit afwijkingen werden gevonden. Meestal knapte patiënt na enkele dagen vochttoediening weer op. Toen hij op mijn spoedpolikliniek verscheen met wederom een aanval en ik hem meedeelde dat ik hem weer wilde opnemen, vroeg hij – zoals ook, naar ik mij nu realiseer, bij eerdere gelegenheden – of hij dan weer een warm bad ter beschikking zou kunnen hebben, aangezien dit de klachten aanzienlijk, zij het niet geheel, verlichtte. In de status werd wel melding gemaakt van het feit dat patiënt ‘wel eens marihuana’ gebruikte, maar verder was hier nooit aandacht aan besteed. Hernieuwde navraag leerde dat patiënt vanaf zijn 19e marihuana rookte. Na een rustigere periode was hij 15 jaar geleden weer chronisch gaan gebruiken en gedurende de laatste 3 jaar steeds meer, tot zo’n 10 joints per dag. Ik heb patiënt gewezen op het artikel van Boeckxstaens, waarin hij zich geheel herkende. Uiteraard heb ik patiënt geadviseerd het marihuanagebruik te staken en hij is vast van zins dit advies op te volgen.

Naar mijn idee onderstreept bovenstaande de – regelmatig onderschatte – waarde van casuïstische mededelingen. Dankzij de melding in het Tijdschrift van dit ongebruikelijke klachtenpatroon en de ogenschijnlijk irrelevante eigen remedie (warm baden) werd mijn aandacht gevestigd op de relatie van de klachten met het marihuanagebruik.

Heerlen, augustus 2005,

Gaarne reageren wij op de interessante mededeling van collega Boeckxstaens (2005:1468-71) over een patiënt met cannabinoïdhyperemesis en dwangmatig baden. Een psychische of somatische oorzaak werd niet gevonden; wel was de patiënt verslaafd aan cannabis, aan gokken, en mogelijk, gezien zijn chronische bronchitis, ook aan nicotine.

Verslaving wordt tegenwoordig beschouwd als een gedragsprobleem met onbedwingbare behoefte om een middel te gebruiken, zelfs als dat ernstige nadelen voor de gebruiker met zich brengt.1

Cannabis wordt al heel lang als medicijn gebruikt, ook ter bestrijding van misselijkheid, bijvoorbeeld bij carcinoompatiënten met chemotherapie. De concentratie van het actieve bestanddeel (delta-9-tetrahydrocannabinol; THC) in het bloed kan echter variaties van werking vertonen. Cannabis verhoogt de dopamineconcentratie in het brein. In de area postrema (de chemotactische triggerzone van het misselijkheidscentrum in de hersenstam) bevinden zich dopaminereceptoren, zodat activatie tot misselijkheid kan leiden.

Cannabis wordt meestal gerookt (joints). De metabolieten zijn vetoplosbaar, hopen zich op in de vetcellen en zijn tot 8 weken na staken van het gebruik in de urine aantoonbaar. Oraal gebruik, bijvoorbeeld in hasjcake, leidt sneller tot intoxicatieverschijnselen.

THC reageert met de cannabisreceptoren CB1 en CB2. De voornaamste, CB1, komt vooral voor in de cerebrale cortex (met name frontaal), in regionale basale ganglia, cerebellum, hypothalamus en hippocampus. Ook worden hoge concentraties CB1 gevonden in vetweefsel, maag-darmkanaal, luchtwegen, geslachtsorganen en cardiovasculair systeem. Activering van CB1-receptoren leidt tot remming van de afgifte van neurotransmitters in het centrale en het perifere zenuwstelsel.2 Cannabinoïden beïnvloeden energiebalans en lichaamsgewicht. Ze leiden tot vermindering van pijngevoelens en gespannenheid en stimuleren dorst en eetlust (met name gericht op smakelijke, calorierijke maaltijden). Ook moduleren ze de lichaamstemperatuur. Blokkade van CB1-receptoren leidt tot vermagering en misselijkheid.

Ook in onze psychiatrische kliniek komt cannabisgebruik regelmatig voor. De symptomen zijn vooral afhankelijk van de THC-concentratie. Ze verschillen naar gelang de hoeveelheid en de kwaliteit (verontreinigingen) van het gebruikte preparaat, maar zijn tevens gerelateerd aan de leeftijd van de gebruiker en aan individuele tolerantie. Cannabinoïdhyperemesis wordt regelmatig waargenomen. De gebruiker probeert dit, ook buiten de therapeutische setting, te onderdrukken door het eten van zoete voedingsstoffen, door warme kleding en gebruik van sauna en warme baden. Na cannabisabstinentie neemt het braken snel af. De beste therapie is stoppen van het gebruik, hetgeen verslaafden ook in een klinisch-therapeutische omgeving toch vaak niet lukt, mogelijk samenhangend met afwijkingen in het neurotransmittersysteem?3

Ter voorkoming van complicaties van de hyperemesis hebben wij zowel klinisch als poliklinisch zeer langdurig succes met toediening van risperidon in lage dosering. Echter, voorkómen is beter dan genezen. Daarom zijn wij van mening dat psycho-educatie van potentiële gebruikers, onder wie scholieren, beslist noodzakelijk is.