Brucellose als importziekte bij een jonge man met artritis
Open

Casuïstiek
16-12-2005
J.A.P.M. Ewals

Een 23-jarige Nederlandse man werd opgenomen wegens een zeer pijnlijke sacro-iliïtis links, 5 weken na terugkomst in Nederland na een verblijf van 1 jaar in India waar hij vaak ongepasteuriseerde koemelk had gedronken. 3 maanden vóór opname had hij in India coxitis rechts doorgemaakt, aldaar geduid als artritis bij een infectie met Giardia. Na opname ontstonden dagelijkse koortspieken en nachtzweten. Een sacro-iliïtis bij brucellose werd vastgesteld op grond van serologisch onderzoek en later een positieve bloedkweek op Brucella melitensis. Behandeling vond plaats met doxycycline en rifampicine en wegens persisterende koorts tijdelijk additioneel gentamicine. De behandeling werd poliklinisch voortgezet met doxycycline en ciprofloxacine. Tijdens de behandeling trad een pijnlijke coxitis rechts op, mogelijk als gevolg van een reactie op het lokaal vrijkomen van bacteriële endotoxinen van een eerder doorgemaakte, onvoldoende behandelde Brucella-coxitis in India. Er was een langzame vermindering van de gewrichtsklachten met na 3 maanden antibioticagebruik een volledig herstel. Alhoewel brucellose in Nederland een zeldzame importziekte is, moet daar bij artritis na een verblijf in de (sub)tropen toch aan worden gedacht.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2810-4

Inleiding

Brucellose is in Nederland een zeldzame importziekte. In de periode 1992-2002 zijn bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg 1-6 gevallen van brucellose per jaar aangegeven. In 2003 en 2004 waren dit 4 respectievelijk 8 gevallen. Wij beschrijven een ziektegeschiedenis die illustreert dat brucellose evenwel niet mag ontbreken in de differentiaaldiagnose bij een patiënt met artritis na een verblijf in de (sub)tropen of in een Brucella-endemisch gebied.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 23-jarige man, werd opgenomen op de afdeling Reumatologie wegens hevige pijnklachten in de linker gluteusloge en het linker been. Vijf weken voor de opname was patiënt teruggekomen naar Nederland na een verblijf van ongeveer een jaar in India. Sinds 2 weken had patiënt toenemende pijnklachten in het linker been, waardoor lopen vrijwel onmogelijk werd. Er waren geen bijkomende klachten zoals diarree, pijnlijke mictie, oogklachten of huidafwijkingen. Drie maanden vóór opname was patiënt in India ziek geweest met hevige pijnklachten in de rechter heup, gepaard gaande met koorts, nachtzweten en een zwelling in de rechter lies. Volgens patiënt werd in India gedacht aan een Giardia-infectie. Hij werd 12 dagen behandeld met Tibetaanse medicijnen en hij kon daarna weer normaal lopen. Patiënt verbleef in India op een boerderij waar hij vrijwel dagelijks verse ongepasteuriseerde koemelk gebruikte. De verdere medische voorgeschiedenis leverde geen relevante bijzonderheden op.

Bij lichamelijk onderzoek werd een niet-zieke man gezien die niet in staat was om zonder hulp enkele stappen te lopen wegens hevige pijn in de linker bilstreek. De bloeddruk bedroeg 110/70 mmHg, de polsslag was 68 slagen per minuut regulair, equaal en de lichaamstemperatuur was normaal. Onderzoek van hart en longen leverde geen bijzonderheden op. Lever en milt waren niet palpabel. In de oksels en in de rechter lies waren enkele boongrote klieren palpabel. Gewrichtsonderzoek was niet eenvoudig wegens de hevige pijn. De exo- en endorotatie van beide heupgewrichten waren niet beperkt en niet pijnlijk. Er was hevige lokale drukpijn van het os ischii en het sacro-iliacale gewricht links. Bij overig lichamelijk onderzoek waren er geen bijzonderheden.

Laboratoriumonderzoek bij opname toonde een bezinking van 19 mm, later oplopend tot maximaal 52 mm/1e h. De hemoglobineconcentratie was 7,9 mmol/l bij een normocytair normochroom rood bloedbeeld. Het aantal leukocyten bedroeg 5,3 × 109/l met in de differentiatie 0 basofielen, 1 eosinofielen, 42 neutrofielen, 40 lymfocyten en 16 monocyten. Het aantal trombocyten bedroeg 217 × 109/l. De creatinineconcentratie was 85 ?mol/l. De C-reactief-proteïne(CRP-)waarde was verhoogd en bedroeg 74 mg/l. Fecesonderzoek op wormeieren en cysten was negatief.

Radiologisch onderzoek van de thorax en het bekken liet geen afwijkingen zien. Er was klinisch een sacro-iliïtis, waarbij moet worden aangetekend dat patiënt door de pijn moeilijk te onderzoeken was. Wegens de typische ernstige klinische presentatie – patiënt lag vooral ’s nachts in bed te brullen van de pijn – werd nader beeldvormend onderzoek verricht. Scintigrafisch onderzoek toonde een verhoogde opname in het linker sacro-iliacale gewricht en tevens tekenen van een verhoogde opname in het rechter acetabulum en verminderde doorbloeding van de rechter femurkop, waarmee de klinische diagnose ‘sacro-iliïtis’ werd bevestigd. Differentiaaldiagnostisch werd met name gedacht aan een reactieve of een infectieuze sacro-iliïtis (tabel). Echografisch onderzoek liet vochtophoping in het rechter heupgewricht zien waarvan patiënt op dat moment geen last had en klinisch waren er toen geen tekenen van coxitis.

Gezien de anamnese werd serologisch onderzoek naar Brucella-antistoffen ingezet. De pijn werd symptomatisch behandeld met een NSAID in de vorm van diclofenac 75 mg 2 dd. Tijdens de opname werd patiënt evenwel steeds zieker. ’s Avonds gingen de hevige pijnaanvallen in de linker bilstreek gepaard met hoge koorts gedurende enkele uren tot maximaal 39,8°C en koude rillingen. Bloedkweken werden ingezet. Na de derde koortspiek kwam de uitslag van het serologisch onderzoek op Brucella. Deze bleek sterk positief. De agglutinatietiter bedroeg 1:2560 en de complementsbindingsreactietiter was meer dan 1:256.

Mede op grond van deze uitslag werd de diagnose ‘sacro-iliïtis bij brucellose’ gesteld. Patiënt werd vervolgens behandeld met doxycycline 200 mg 1 dd en rifampicine 600 mg 2 dd. Aanvankelijk werden de koortspieken minder hoog, maar na 4 dagen ontstonden wederom hoge koortspieken tot 39,8°C, die gepaard gingen met koude rillingen (figuur 1). Er werd gedacht aan Brucella-endocarditis als complicatie, maar bij transthoracaal echocardiografisch onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Transoesofageaal echocardiografisch onderzoek werd niet verricht.

Patiënt maakte intussen, een week na de diagnosestelling, een zeer zieke indruk en in overleg met de medisch microbioloog werd besloten tot additionele behandeling met gentamicine, 5 mg per kg lichaamsgewicht in 2 doses per dag. Drie dagen na het starten van de gentamicine werd patiënt koortsvrij. Er was echter een zeer geleidelijke afname van de sacro-iliïtisklachten. Vervolgens kreeg patiënt hevige pijn in de rechter lies waarbij er nu klinisch coxitis rechts bestond. Vanwege de mogelijkheid van aseptische botnecrose bij brucellose en ook gezien het verslag van de scintigrafie werd een MRI-onderzoek verricht. Dit toonde geen afwijkingen passend bij een aseptische botnecrose en ook geen aanwijzingen voor een bekkenabces of een osteomyelitis, maar wel een duidelijk beeld dat paste bij een coxitis rechts en een sacro-iliïtis links (figuur 2).

De gentamicinebehandeling werd na 7 dagen gestaakt. Wegens persisterende pijnklachten in het rechter heupgewricht werd na enkele dagen gestart met ciprofloxacine 750 mg 2 dd per os. Uiteindelijk gelukte het om patiënt te mobiliseren en na 4 weken kon patiënt worden ontslagen; hij gebruikte toen nog wel krukken. Vervolgens werd de rifampicine, mede wegens misselijkheidsklachten, gestaakt. Mede gezien het geprotaheerde beloop en om de kans op blijvende schade aan het rechter heupgewricht te voorkomen werd besloten de behandeling met de combinatie doxycycline en ciprofloxacine langer voort te zetten. Patiënt gebruikte in totaal 3 maanden antibiotica en werd ruim 2 maanden behandeld met intensieve fysiotherapie. Hij genas uiteindelijk zonder restverschijnselen.

Ruim 4 weken na het inzetten van de bloedkweken leverden deze het definitieve bewijs voor de diagnose ‘brucellose’: er werd Brucella melitensis biotype 3 gekweekt.

beschouwing

Brucellose is een zoönose en wordt dus verkregen door diercontact of door ingestie van besmet materiaal dat van dieren afkomstig is. De Brucella-bacteriën zijn kleine gramnegatieve staafjes. In 1886 ontdekte microbioloog Bruce de verwekker van Maltakoorts in besmette geitenmelk, later B. melitensis genoemd. In 1897 ontdekte arts en diergeneeskundige Bang de verwekker van besmette koeien met recidiverende abortus, later Brucella abortus genoemd.

B. abortus en B. melitensis zijn de meest voorkomende Brucella-soorten. B. abortus komt wereldwijd voor en B. melitensis vooral in de landen rond de Middellandse Zee (met name in Spanje, Griekenland en Turkije) en verder in Iran, Irak, India en Centraal- en Midden-Amerika.1

Mensen lopen de ziekte vooral op door het gebruik van melk of melkproducten van geïnfecteerde dieren, maar overdracht is ook mogelijk via inhalatie of direct contact via een huidwond. De incubatietijd bedraagt 1 week, maar kan ook vele maanden zijn. Wat betreft meldingsplicht is brucellose een C-ziekte; dit houdt in dat het hoofd van het laboratorium na vaststelling van de verwekker dit binnen 48 uur aan de GGD dient te melden.

Klinisch beeld.

De ziekte begint vaak met koorts, transpireren en algehele malaise. Lymfadenopathie, hepato- en splenomegalie kunnen worden gevonden. Neurobrucellose, osteomyelitis, endocarditis hepatitis en epididymo-orchitis zijn allemaal beschreven.2 Infectie in de gewrichten is de meest voorkomende lokale complicatie.3

Artralgieën komen bij 65-80 van de brucellosepatiënten voor en bij 19-34 treedt artritis op, vaak monoartritis, maar ook oligoartritis is niet zeldzaam, waarbij de knieën, heupgewrichten, sacro-iliacale gewrichten en de wervelkolom het meest zijn aangedaan.4 In 1994 is in dit tijdschrift een patiënt beschreven met een spondylodiscitis door Brucella suis.5

Diagnostiek.

Bacteriologisch onderzoek van synoviale vloeistof maakt het lang niet altijd mogelijk de diagnose ‘brucellose’ te stellen.3 Een onderzoek bij brucellosepatiënten met artritis liet geen enkele positieve uitslag zien van 32 ingezette synovialevloeistofkweken en bij een ander onderzoek onder kinderen met brucellose en artritis trad een positieve uitslag op bij slechts 6 van de 40 ingezette synovialevloeistofkweken.6 7

Behandeling.

Het interval tussen het begin van de infectie en de gewrichtsbeschadiging is langer dan bij pyogene artritiden, maar is waarschijnlijk korter dan bij tuberculose. Uitstel van de behandeling vergroot derhalve de kans op blijvende gewrichtsbeschadiging. De behandeling met antibiotica bij patiënt werd gestart meteen na het bekend worden van de serologische uitslag.

De WHO adviseert als behandeling een combinatie van doxycycline 200 mg/dag en rifampicine 600-900 mg/dag gedurende 6 weken of als alternatief doxycycline 200 mg/dag gedurende 6 weken met streptomycine 1 g/dag gedurende de eerste 2 of 3 weken.8

Bij een gecompliceerd beloop wordt geadviseerd de behandeling met antibiotica langer voort te zetten. Bij onze patiënt kozen wij, mede omdat streptomycine in Nederland nog maar weinig wordt gebruikt, voor gentamicine. Gentamicine lijkt even effectief te zijn als streptomycine.9 Over de effectiviteit van ciprofloxacine bij brucellose bestaan geen grote studies, maar aangezien patiënt misselijk werd van de rifampicine werd besloten patiënt door te behandelen met de combinatie ciprofloxacine en doxycycline. Na starten van de behandeling met antibiotica verdwijnen de gewrichtsklachten vaak na enkele dagen. Bij onze patiënt verdwenen de gewrichtsklachten echter slechts zeer langzaam.

Conclusie.

Waarschijnlijk heeft patiënt in India een coxitis rechts doorgemaakt bij brucellose en is er tijdens de behandeling met antibiotica in dit gewricht een reactie opgetreden door het lokaal vrijkomen van bacteriële endotoxinen na de eerder doorgemaakte, onvoldoende behandelde Brucella-coxitis. Veel symptomen bij brucellose zouden te verklaren zijn door een overgevoeligheidsreactie, zowel lokaal als algemeen, op bacteriële producten. Bij onze patiënt bleek een B. melitensis-infectie te bestaan, terwijl een infectie met B. abortus werd verwacht, gezien het dagelijks drinken van rauwe koemelk. Het is echter bekend dat verschillende Brucella-soorten niet altijd een specifieke gastheer hebben.

Dr.R.M.Perenboom, internist-infectioloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam, en E.P.M.van Elzakker, arts-microbioloog, HagaZiekenhuis, Den Haag, gaven commentaar op het manuscript. D.W.Wolterbeek, radioloog, HagaZiekenhuis, locatie Rode Kruis, Den Haag, beoordeelde de MRI-opname.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. McGill PE. Geographically specific infections and arthritis, including rheumatic syndromes associated with certain fungi and parasites, Brucella species and Mycobacterium leprae. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003;17:289-307.

  2. Gedalia A, Howard C, Einhorn M. Brucellosis induced avascular necrosis of the femoral head in a 7 year old child. Ann Rheum Dis. 1992;51:404-6.

  3. Pascual EI. Brucellar arthritis. In: Maddison PJ, Isenberg DA, Woo P, Glass DN, editors. The Oxford textbook of rheumatology. Vol. 2. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 937-45.

  4. Rajapakse CN. Bacterial infections: osteoarticular brucellosis. Baillieres Clin Rheumatol. 1995;9:161-77.

  5. Kant GD, Lijf JH van, Karthaus RP. Spondylodiscitis door Brucella suis. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:2584-7.

  6. Khateeb MI, Araj GF, Majeed SA, Lulu AR. Brucella arthritis: a study of 96 cases in Kuwait. Ann Rheum Dis. 1990;49:994-8.

  7. Al-Eissa YA, Kambal AM, Alrabeeha AA, Abdullah AM, al-Jurayyan NA, al-Jishi NM. Osteoarticular brucellosis in children. Ann Rheum Dis. 1990;49:896-900.

  8. Joint FAO/WHO Expert Committee on Brucellosis. 6th report. WHO Tech Rep Ser nr 740. Genève: WHO; 1986.

  9. Young EL. Brucella species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practise of infectious diseases. Vol III. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 2386-93.