Spondylodiscitis door Brucella suis

Klinische praktijk
G.D. Kant
J.H. van Lijf
R.P. Karthaus
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:2584-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij een 72-jarige Nederlandse man met koorts en rugpijn werd Brucella suis-spondylodiscitis TXII-LI gediagnostiseerd, gecompliceerd door een psoasabces dat later werd gedraineerd. Gecombineerde antibiotische behandeling met doxycycline, rifampicine en trimethoprim-sulfamethoxazol had geen resultaat; een kuur met streptomycine en doxycycline leek wel effectief. Na een symptoomvrij interval van 9 weken kwam patiënt echter terug met recidiefklachten. Hij weigerde verdere behandeling en overleed circa 6 weken later thuis. De infectie was naar alle waarschijnlijkheid ontstaan door het verwerken van een partij wilde zwijnen uit Oost-Europa.

Inleiding

Brucellose is een aangifteplichtige B-ziekte, waarvan jaarlijks 2-5 gevallen worden gemeld. Spondylodiscitis door Brucella suis is niet eerder in Nederland beschreven. Dat een dergelijke infectie voor de nodige problemen kan zorgen, moge blijken uit de volgende ziektegeschiedenis.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 72-jarige Nederlandse man, gewezen poelier, voelde zich sinds eind 1991 niet goed: verminderde eetlust, wisselend enige verhoging van de lichaamstemperatuur, periodiek pijnlijke rug en pijn in de benen. In verband met progressie van de klachten werd patiënt medio 1992 ter klinische observatie opgenomen, hoewel eerder poliklinisch internistisch onderzoek geen afwijkingen had opgeleverd. De klachten waren: soms koorts tot boven de 39°C, gepaard met heftige stekende pijnen boven de rechter bil, die uitstraalde naar de rechter lies, voorts obstipatie en dyspnée d'effort. De voorgeschiedenis vermeldde een operatie wegens hernia nuclei pulposi in 1967 en het aanbrengen van een aortabifurcatieprothese in 1972.

Lichamelijk onderzoek liet geen duidelijke afwijkingen zien. Laboratoriumonderzoek liet een BSE zien van 72 mm1e uur bij een normaal aantal leukocyten. Röntgenonderzoek van de wervelkolom toonde een oudere inzakking van het corpus van TXII. Skeletscintigrafie gaf een verhoogde activiteit rond Txii aan. Computertomografie (CT) en leukocytenscintigrafie van dit gebied gaven echter geen afwijkingen te zien. Geconcludeerd werd dat er sprake was van degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom. Er waren geen aanwijzingen voor een geïnfecteerde aortaprothese. De urinekweek leverde Proteus mirabilis op, waarvoor patiënt werd behandeld met een combinatiepreparaat trimethoprim-sulfamethoxazol. Een gastroduodenoscopisch vastgesteld diep necrotisch ulcus bulbi werd behandeld met omeprazol. Patiënt werd in redelijke toestand in de herfst ontslagen. Bij hem waren dus de volgende diagnosen gesteld: degeneratieve afwijking TXII, urineweginfectie door P. mirabilis en ulcus bulbi.

Twee weken later volgde heropname in verband met progressieve thoracolumbale rugpijn, wisselende koortsperioden, verminderde eetlust, coprostase en wisselende verwardheid met soms hallucinaties. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-ernstig zieke man met een bloeddruk van 13070 mmHg, een pols van 104min, regulair en equaal en een temperatuur van 37,8°C. De buik van patiënt was meteoristisch opgezet en er bestond kloppijn van de thoracolumbale wervelkolom. Het laboratoriumonderzoek toonde een BSE van 113 mm1e uur en trombocytose (418 x 109l). Het leukocytenaantal bedroeg 11,7 X 109l, waarvan 82 segmentkernigen. Behoudens verhoogde serumactiviteit van alkalische fosfatase (151 El; normaal: Brucella abortus- complementbindingsreactie (CBR; titer 1:512) opviel. Bloedkweken (ook die speciaal op Brucella) leverden geen groei op van micro-organismen. De CT-scan van het abdomen liet nu destructie van TXII en LI zien. Bovendien waren er aanwijzingen voor een verzakkingsabces in de M. iliopsoas links, dat kon worden bevestigd met een kernspinresonantie-tomogram (MRI-scan; figuur, a). In overleg met de orthopedisch chirurg werd beslist tot open drainage en tot kweken van het psoasabces via een lumbotomie.

In het Gram-preparaat van het gedraineerde vocht waren 1-10 leukocyten per gezichtsveld te zien zonder bacteriën, de kweken lieten groei zien van B. suis. In vitro was deze gevoelig voor onder andere tetracycline, trimethoprim-sulfamethoxazol en ciprofloxacine. Via de Gemeentelijke Geneeskundige Dienst werd de Veterinaire Inspectie regio Noord ingelicht, omdat brucellose primair een zoönose is. De abcesdrainage was goed; dit werd gecontroleerd door middel van MRI. Er trad echter geen verbetering op van de klinische toestand ondanks bedrust, doxycycline 200 mgdag per os en rifampicine 900 mg dag per os, de door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) aanbevolen therapie.1 Een week later werd aan de behandeling trimethoprim 240 mg-sulfamethoxazol 1200 mg 2 dd i.v. toegevoegd.

Na een aanvankelijke verbetering kreeg patiënt opnieuw subfebriele temperatuur, reden waarom na 6 weken de behandeling met doxycycline en trimethoprim-sulfamethoxazol werd vervangen door ciprofloxacine 750 mg 2 dd per os. Ook dit gaf geen verbetering, de CBR-serumtiter van antistoffen tegen B. abortus was inmiddels gestegen naar 1:2048. Besloten werd om patiënt te behandelen met streptomycine 1 gdag i.m. gedurende 14 dagen en opnieuw doxycycline 200 mgdag per os gedurende 6 weken. Binnen 3 dagen na start van deze therapie kreeg patiënt een normale temperatuur. Na 10 dagen ontlastte zich een abcesholte via de linker flank in het oude lumbotomielitteken. Herhaalde kweken van dit vocht bleven negatief. Er bleef een fistel op basis van een grote holte in de M. iliopsoas links, zoals te zien op het fistulogram (zie de figuur, b).

Op geleide van het röntgenbeeld van een consoliderende TXII-LI-discitis werd patiënt gemobiliseerd. De waarde van C-reactieve proteïne was gedaald van 186 mgl vóór de behandeling tot 19 mgl bij ontslag. De CBR-titer tegen B. abortus was eveneens gedaald, van 1:2048 tot 1:512. Ontslag volgde, patiënt werd frequent poliklinisch gezien in verband met de nog steeds enigszins producerende fistel in de linker flank. Na 9 weken had hij echter een snel progressieve, zeurende, continue pijn in linker en rechter flank met daarbij sinds 3 dagen perioden van koude rillingen en verminderde eetlust. Patiënt werd opnieuw opgenomen omdat het vermoeden bestond dat een recidief-Brucella-spondylodiscitis was opgetreden. Kweken van bloed en fistelvocht bleven echter negatief, de CBR-titer was verder gedaald tot 1:256. De inmiddels vervaardigde CT-scan van het thoracolumbale gebied liet een uitgebreide destructie zien van TXII en LI met daarbij vocht in zowel de M. iliopsoas rechts als links. Tijdens de voorbereiding voor een operatieve ingreep met als doel drainage en sanering van de infectiebron, weigerde patiënt resoluut verdere medewerking. Uiteindelijk werd hij in onderling overleg, en alleen met adequate pijnbestrijding, na 3 weken opname onbehandeld ontslagen. Hij overleed thuis 3 weken na ontslag.

Beschouwing

Brucellose is een zoönose veroorzaakt door één der Brucella-soorten. In volgorde van pathogeniteit bij de mens gaat het om: B. melitensis (natuurlijke gastheer: geit), B. suis (varken of zwijn), B. abortus (rund) en B. canis (hond). Niet pathogeen voor de mens zijn B. ovis (schaap) en B. neotomae (woestijnrat). Brucella is een facultatief intracellulair, klein, niet sporevormend, niet beweeglijk, aëroob, Gram-negatief micro-organisme, dat alleen groeit in speciale media (onder andere in Castaneda-medium).

De overdracht van dier naar mens vindt plaats via direct contact van conjunctivae met een geïnfecteerd dier of weefsel of via een huiddefect, door ingestie van besmet vlees of zuivelprodukt, of door inhalatie van infectieuze aërosolen.2 De oorzaak van de besmetting bij onze patiënt was achteraf zeer waarschijnlijk een partij geïnfecteerde wilde zwijnen afkomstig uit Polen en Tsjechoslowakije, gekocht op een wildmarkt in het najaar van 1991 en daarna door patiënt en zoon verwerkt. Patiënt gaf aan dat hij tijdens slagerswerkzaamheden altijd wel wondjes opliep.

Op mondiaal niveau zijn er naar schatting jaarlijks 500.000 nieuwe infecties bij de mens. De ziekte komt met name voor in het Middellandse-Zeegebied, Azië (Midden-Oosten) en Midden- en Zuid-Amerika. In de westerse wereld is brucellose voornamelijk een beroepsziekte bij abattoirwerkers, slagers, veehouders, dierenartsen en laboratoriumpersoneel.2 De incubatietijd bedraagt 1 week tot meerdere maanden. De humorale immuunrespons bij een onbehandelde patiënt bestaat uit IgM-antilichamen tegen Brucella vanaf de 1e week tot ongeveer 3 maanden na infectie en IgG-antistoffen vanaf de 2e week tot circa 1 jaar na infectie. Bij adequate behandeling daalt de antilichaamtiter; bij een recidief treedt titerstijging van vooral IgG op.3 De weefselreactie is zeer variabel: granulomen eventueel overgaand in fibrose en (of) calcificaties tot (micro)abcessen kunnen voorkomen.

De klinische verschijnselen zijn talrijk, vaak aspecifiek met een sluipend begin, zoals ook bij onze patiënt. Bij 90 van de patiënten is er algehele malaise, koorts met rillingen tegen de avond (soms febris undulans), spier-en gewrichtspijn en (nacht)zweten. Verder komen voor: splenomegalie (10-30), lymfadenopathie (15, met name cervicaal en inguinaal) en hepatomegalie (24 De complicaties zijn zeer wisselend in frequentie (1-30) en kunnen vrijwel elk orgaansysteem betreffen (tabel). De diagnose kan bacteriologisch (15-20) worden gesteld door het kweken van bloed, beenmerg of weefsel. Aangezien Brucella-bacteriën alleen in speciale kweekmedia groeien, moet er speciaal naar een Brucella gevraagd worden bij het inzenden van het materiaal, de incubatie van het materiaal moet 6 weken bedragen.

Serologisch kan de diagnose worden gesteld op grond van een viervoudige titerstijging van de agglutinatiereactie (de CBR wordt pas later positief) of bij een eenmalige titer ? 1:160.8 Bij positieve serologische uitslagen kan naast bloedkweken ook een beenmergkweek worden ingezet: de beenmergkweek heeft een hogere diagnostische opbrengst: 90 versus 70.2 Voor de diagnostiek van spondylodiscitis wordt verwezen naar een onlangs in dit tijdschrift verschenen artikel.9

Behandeling met monotherapie (tetracycline, streptomycine, rifampicine, trimethoprim-sulfamethoxazol of fluorochinolonen) heeft een recidiefpercentage van 10-40, bij een combinatietherapie is dit gedaald tot 5-15. Vanaf 1986 geldt het WHO-advies om 6 weken doxycycline 200 mgdag (of tetracycline 2 gdag) samen met rifampicine 600-900 mgdag p.o. toe te dienen.1 Als alternatief kan men doxycycline 200 mgdag p.o. 6 weken in combinatie met streptomycine 1 gdag i.m. gedurende 2-3 weken toedienen. Hoewel goed gedocumenteerde onderzoeken ontbreken, lijkt bij een skeletlokalisatie de combinatie streptomycine met doxycycline de beste keuze.10 De ervaringen met onze patiënt ondersteunen deze veronderstelling: met de WHO-therapie herstelde hij niet, terwijl wij voor een resorptieprobleem geen aanwijzing hadden en de in vitro-gevoeligheid van de gegeven antibiotica goed was. Op klinische gronden leek onze patiënt recidief-brucellose te hebben: uitgebreide destructieve veranderingen van TXII en LI met vocht in de M. iliopsoas wezen op een klinisch recidief, hoewel de serumtiter tegen Brucella niet was gestegen en de kweken van het fistelvocht negatief bleven (mogelijk door het eerdere langdurige antibioticagebruik).

Bij kinderen jonger dan 8 jaar moet geen doxycycline gegeven worden (in verband met mogelijke verkleuring van de tanden) en geldt als alternatief trimethoprim 320 mg-sulfamethoxazol 1600 mg per dag. Bij zwangeren is geen eenduidig antibioticabeleid te geven; mogelijkheden zijn doxycycline 200 mgdag of rifampicine 600-900 mgdag.11 Ondanks de in het algemeen goede in vitro-gevoeligheid van Brucella voor ciprofloxacine blijkt de klinische effectiviteit hiervan in het algemeen teleurstellend.1213 Bij een Brucella-endocarditis zal naast langdurige behandeling met antibiotica in het algemeen klepvervanging noodzakelijk zijn.2

Conclusie

Deze ziektegeschiedenis illustreert welke moeilijkheden zich kunnen voordoen bij het stellen van de diagnose en de behandeling van brucellose met als complicatie spondylodiscitis. Omdat brucellose vaak een aspecifiek en sluipend begin heeft, zoals ook bij onze patiënt het geval was, is de anamnese met daarbij het vroegere beroep van groot belang. Bij vermoeden van een weinig frequent voorkomende oorzaak van een infectie, kan serologisch onderzoek de sleutel zijn tot de definitieve diagnose. Tevens laat deze ziektegeschiedenis zien dat, hoewel Brucella suis-infecties bij dieren in Nederland nimmer is vastgesteld, er een reëel risico is van insleep van deze bacterie via het importeren van geïnfecteerd wild uit Oost-Europa en andere landen. Geconcludeerd moet worden dat voorlichting aan de beroepsgroep gewenst is en controle van geïmporteerd wild meer aandacht verdient.

Wij danken drs.R.Venker, dierenarts, Veterinaire Inspectie van de Volksgezondheid voor Groningen, Friesland, Drenthe en Overijssel voor zijn advies, en prof.dr.C.Haanen, internist, voor zijn aanwijzingen en correcties bij dit artikel.

Literatuur
  1. Joint FAOWHO Expert Committee on Brucellosis. 6threport. WHO Tech Rep Ser 1986; nr 740.

  2. Mandell GL, Douglas jr RG, Benett JE. Principles andpractice of infectious diseases. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone,1990:1735-42.

  3. White RG. Immunoglobulin profiles of the chronic antibodyresponse: discussion in relation to Brucella infection. Postgrad Med J1978;54:595-601.

  4. Lulu AR, Araj GF, Khateeb MI, Mustafa MY, Yusuf AR, FenechFF. Human brucellosis in Kuwait: a prospective study of 400 cases. Q J Med1988;66:39-54.

  5. Gotuzzo E, Alarcon GS, Bocanegra TS, Carrillo C, GuerraJC, Rolando I, et al. Articular involvement in human brucellosis: aretrospective analysis of 304 cases. Semin Arthritis Rheum1982;12:245-55.

  6. Crosby E, Llosa L, Miro Quesada M, Carrillo C, Gotuzzo E.Hematologic changes in brucellosis. J Infect Dis 1984;150:419-24.

  7. al-Eissa Y, al-Nasser M. Haematological manifestations ofchildhood brucellosis. Infection 1993;21:23-6.

  8. Buchanan TM, Sulzer CR, Frix MK, Feldman RA. Brucellosisin the United States, 1960-1972. An abattoir-associated disease. Part II.Diagnostic aspects review. Medicine (Baltimore) 1974;53:415-25.

  9. Kalisvaart CJ, Jansen B, Bonnet M, Heeten GJ den, Heul Cvan der. De diagnostiek van spondylodiscitis.Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:1587-91

  10. Ariza J, Gudiol F, Pallares R, Viladrich PF, Rufi G,Corredorra J, et al. Treatment of human brucellosis with doxycycline plusrifampin or doxycycline plus streptomycin. A randomized, double-blind study.Ann Intern Med 1992;117:25-30.

  11. Hall WH. Modern chemotherapy for brucellosis in humans.Rev Infect Dis 1990;12:1060-99.

  12. Lang R, Raz R, Sacks T, Shapiro M. Failure of prolongedtreatment with ciprofloxacin in acute infections due to Brucella melitensis.J Antimicrob Chemother 1990;26:841-6.

  13. al-Sibai MB, Halim MA, el-Shaker MM, Khan BA, Quadri SM.Efficacy of ciprofloxacin for treatment of Brucella melitensis infections.Antimicrob Agents Chemother 1992;36:150-2.

Auteursinformatie

Medisch Spectrum Twente, Postbus 50.000, 7500 KA Enschede.

Afd. Interne Geneeskunde: G.D.Kant, assistent-geneeskundige; J.H.

van Lijf, internist.

Afd. Orthopedie: R.P.Karthaus, orthopedisch chirurg.

Contact G.D.Kant

Gerelateerde artikelen

Reacties