Bronchoscopie met starre bronchoscoop; onmisbaar bij diagnose en behandeling van aspiratie van een vreemd voorwerp
Open

Klinische les
21-10-1994
L.J. Hoeve, J. van Loosen en J.C. de Jongste
Zie ook het artikel op bl. 2085.

Dames en Heren,

Aspiratie van een vreemd voorwerp komt vooral voor bij kinderen van 1 tot 3 jaar, maar is zeker niet tot deze leeftijdscategorie beperkt.1-4 In 1987 werd in Nederland de diagnose bij 140 kinderen jonger dan 15 jaar gesteld (103 jongens en 37 meisjes), van wie 19 (11 jongens en 8 meisjes) overleden aan de gevolgen ervan.5 Het geaspireerde voorwerp is in meer dan de helft van de gevallen een pinda, soms een andere nootsoort, stukken appel of wortel, graszaden, plastic of metalen voorwerpen.146-8 Pinda's zijn vanwege de kans op aspiratie levensgevaarlijk voor jonge kinderen, en moeten net als agressieve schoonmaakmiddelen buiten hun bereik worden gehouden. In Nederland bestaat vreemd genoeg geen verplichting een waarschuwing op de verpakking van pinda's te plaatsen. Het aspireren van een vreemd voorwerp overkomt jongens kennelijk vaker dan meisjes.2-4 Men kan van mening verschillen of dit te maken heeft met ondernemingszin of met onhandigheid. Het moment van aspiratie wordt in de regel gekenmerkt door acute dyspnoe, cyanose, inspiratoire stridor en heftig hoesten. Het verslikken kan eindigen met het uithoesten van het vreemde voorwerp, maar kan ook fataal zijn indien het voorwerp de larynx of trachea afsluit. De kinderen die dit overkomt, zien wij zelden of nooit in een ziekenhuis. Bij de patiënten die daar wel terechtkomen, en over wie deze les gaat, is het voorwerp in de bronchiaalboom geraakt, of zonder fatale gevolgen in de larynx of de trachea blijven hangen. De lokalisatie is daardoor in het merendeel van de gevallen (82-95) de bronchiaalboom, iets vaker rechts dan links door de anatomische verhoudingen.124689 Dat de diagnose niet altijd voor de hand ligt, demonstreren de volgende twee ziektegeschiedenissen.

Patiënt A, een overigens gezond meisje van 15 maanden oud, was naar de polikliniek Kindergeneeskunde van het Sophia Kinderziekenhuis verwezen door een kinderarts, die vermoedde dat er sprake was van aspiratie van een vreemd voorwerp. De ouders vertelden dat patiënte hoestte sinds de geboorte, aanvankelijk vooral 's avonds, maar sinds 4 weken de hele dag, en heviger. Bovendien waren er sinds enkele weken heesheid en gewichtsverlies. De ouders hadden geen verslikking opgemerkt. De huisarts had eerst een behandeling ingesteld met hoestmiddelen en homeopathische medicijnen. Toen de klachten niet verminderden, was het meisje verwezen naar de kinderarts, die haar op zijn beurt weer naar ons verwees.

Bij lichamelijk onderzoek werd een verminderd ademgeruis gevonden over de gehele rechter thoraxhelft. De thoraxfoto toonde hyperinflatie van de rechter long, een vergrote hilus rechts, atelectase van de middenkwab en een geringe verplaatsing van het mediastinum naar links (figuur 1). De BSE was verhoogd, en bedroeg 58 mm in het 1e h. Het verdere bloedonderzoek gaf normale uitslagen: Hb 7,4 mmoll, hematocriet 0,38 ll, leukocyten 10,8 x 109l en trombocyten 584 x 109l. Met als diagnose ‘aspiratie van een vreemd voorwerp’, die waarschijnlijk ten minste 4 weken eerder plaats had gevonden, werd de KNO-artsen verzocht bronchoscopie met een starre bronchoscoop bij patiëntje te verrichten. Bij deze scopie werd in de rechter hoofdbronchus ter plaatse van de middenkwab een sinaasappelkroontje gevonden, dat werd verwijderd.

De patiënte knapte daarna klinisch snel op en werd enkele dagen later uit het ziekenhuis ontslagen. De eigen kinderarts nam daarna de verdere behandeling op zich.

Patiënt B, een tevoren gezond jongetje van 4 jaar en 8 maanden, had zich in het bijzijn van zijn broertjes verslikt in een balpendopje. Na de eerste schrik bleek hij geen klachten meer te hebben. De volgende dag was echter een piepende ademhaling hoorbaar, die aanhield en na 3 weken leidde tot een bezoek aan de huisarts. Deze liet een thoraxfoto maken, die geen afwijkingen toonde. De huisarts schreef terbutaline voor. Vervolgens werden vanwege aanhoudende klachten 10 dagen later een kinderarts en een KNO-arts geconsulteerd. Er werden röntgenfoto's gemaakt van de hals en de slokdarm, die geen afwijkingen toonden. Met als diagnose ‘luchtweginfectie’ werd patiënt behandeld met erytromycine en salbutamol. Een maand later ontstonden er klachten van hoesten, pijn achter het borstbeen, moeheid en slechte eetlust. De ademhaling was nog steeds hoorbaar. Twee weken later werd patiënt door de kinderarts naar het Sophia Kinderziekenhuis verwezen wegens vermoeden van aspiratie van een vreemd voorwerp.

Bij onderzoek bleken een hoorbare in- en uitademing aanwezig te zijn. Auscultatoir werden beiderzijds krakende rhonchi en een verlengd in- en expirium gehoord. De thoraxfoto toonde een laagstand van de rechter helft van het diafragma en hyperinflatie van de rechter long (figuur 2). Bloedonderzoek was normaal: Hb 7,6 mmoll, hematocriet 0,37 ll, leukocyten 6,5 x 109l en een normale differentiatie, trombocyten 215 x 109l.

De volgende dag verrichtte de KNO-arts een bronchoscopie met een starre bronchoscoop. Uit de rechter hoofdbronchus kon een balpendopje worden verwijderd, dat gezien de anamnese 11 weken aanwezig moet zijn geweest. De mucosa was ter plaatse van het voorwerp sterk granulatief ontstoken. Het jongetje kreeg verder profylactisch amoxicilline-clavulaanzuur toegediend. Zijn toestand verbeterde snel en ontslag volgde enkele dagen later. Na 3 weken werd opnieuw een bronchoscopie verricht, waarbij in de rechter hoofdbronchus nog slechts geringe zwelling van het slijmvlies werd gezien. Patiënt werd hierna terugverwezen naar zijn kinderarts.

In deze ziektegeschiedenissen valt op hoeveel tijd verloren is gegaan tussen de aspiratie en het verwijderen van het vreemde voorwerp. Bij patiënte A was de aspiratie niet opgemerkt en werd er aanvankelijk ook niet aan gedacht. Bij de patiënt B was de aspiratie wel bekend, maar werden aan deze wetenschap lange tijd geen consequenties verbonden. Ervaringen met andere patiënten leert dat deze twee gevallen geenszins uitzonderingen zijn. Het verslikken wordt niet altijd opgemerkt en het verband tussen het verslikken en de klachten wordt niet meer in alle gevallen gelegd, niet door de ouders en niet door de arts. Uit onderzoek bij 115 patiënten die van 1980 tot 1990 bronchoscopie ondergingen in het Sophia Kinderziekenhuis wegens vermoeden van aspiratie van een vreemd voorwerp, bleek dat voordat de diagnose werd gesteld gemiddeld 19 dagen verstreken, met een variatie van enkele uren tot 455 dagen.10 In de literatuur worden vergelijkbare ervaringen gerapporteerd.1347-9 Het ligt voor de hand zich af te vragen of er uit anamnese en onderzoek dan geen gegevens naar voren komen die aan aspiratie doen denken, en in hoeverre deze gegevens de diagnose kunnen bevestigen.

De klachten en de symptomen van aspiratie van een vreemd voorwerp zijn afhankelijk van de lokalisatie en van de tijd die is verstreken sinds de aspiratie. Een vreemd voorwerp in de bronchiaalboom kan zich uiten, in volgorde van vóórkomen, door: hoest, plaatselijk verminderd ademgeruis, expiratoir piepen, dyspnoe, koorts, cyanose, rhonchi, stridor en crepitaties. Indien het voorwerp zich in de larynx of de trachea bevindt, treden de volgende verschijnselen meer op de voorgrond: dyspnoe, hoest, stridor, cyanose, rhonchi, expiratoir piepen, verminderd ademgeruis, en heesheid.1 In hoeverre de genoemde verschijnselen van waarde zijn om de gedachte aan de diagnose te doen opkomen en om de diagnose te bevestigen, hangt af van het vóórkomen ervan bij de aandoening (sensitiviteit), en de afwezigheid ervan als de aandoening niet aanwezig is (specificiteit).

Over de waardering van verschijnselen bij aspiratie is in de literatuur niet veel te vinden. Aanvullende informatie hebben wij verkregen uit onderzoek van onze patiënten die wegens vermoeden van aspiratie van een vreemd voorwerp bronchoscopie ondergingen (tabel).10

Zich verslikt hebben in het recente verleden zou een sensitiviteit van ongeveer 85 hebben,27 de specificiteit wordt niet genoemd. Eigen onderzoek, waarbij de diagnose door middel van bronchoscopie werd geverifieerd, toont een vergelijkbare sensitiviteit (81), en een specificiteit van slechts 33.10 Dit betekent dat bij een aanzienlijk deel (19) van de kinderen die een vreemd voorwerp hadden geaspireerd, niets van verslikken bekend was. Bovendien bleek bij veel kinderen (67) die zich kort tevoren hadden verslikt, toch geen vreemd voorwerp aanwezig te zijn. De klacht zich te hebben verslikt kan vaak (maar dus lang niet altijd) helpen om aan de diagnose te denken, maar is van geen waarde om de diagnose te stellen of uit te sluiten. Uit literatuuronderzoek blijkt de sensitiviteit van de klacht hoesten te variëren van 77 tot 95, terwijl de sensitiviteit van andere verschijnselen, zoals dyspnoe, koorts, stridor en afwijkende auscultatie zelden hoger dan 60 blijkt te zijn.1289 De specificiteit is niet onderzocht. Onderzoek van onze eigen patiënten toont een vergelijkbare sensitiviteit van hoesten (78) en een iets hogere voor afwijkende auscultatie (78).10 De specificiteit van hoesten (37) en afwijkende auscultatie (50) bij onze patiënten is laag. Hoesten is niet specifiek voor aspiratie van een vreemd voorwerp en een afwijkende auscultatie kan ook heel goed andere oorzaken hebben.

Als anamnese en fysisch onderzoek ons niet veel verder helpen, kan röntgendiagnostiek dan misschien uitkomst brengen? Röntgenonderzoek bestaat uit een thoraxfoto, en vergelijking van thoraxfoto's bij geforceerde in- en expiratie, of doorlichting. Ander onderzoek, zoals computertomografie, kernspinresonantie-tomografie of ventilatie-perfusiescan wordt zelden toegepast. Soms is het geaspireerde voorwerp radio-opaak en kan de diagnose gemakkelijk worden gesteld. Meestal echter moeten wij op de secundaire afwijkingen afgaan. Bij een lokalisatie in de bronchiaalboom kan de thoraxfoto het beeld van plaatselijk emfyseem, pneumonie of atelectase tonen. Doorlichting en vergelijking van thoraxfoto's na in- en expiratie kunnen beter dan een enkele thoraxfoto dynamische afwijkingen in de ademhalingscyclus zichtbaar maken, zoals een mediastinale shift of een longdeel dat niet wordt geventileerd. Jonge kinderen laten zich echter zelden overhalen maximaal in en uit te ademen, zodat de resultaten van dit onderzoek niet altijd overtuigend zijn. Van de gewone thoraxfoto wordt een sensitiviteit van 60-97 genoemd,1891112 een van in- en expiratoire thoraxfoto's of doorlichting een sensitiviteit van 68-90 en een specificiteit van 67.11112 Röntgenonderzoek bij een in de larynx of de trachea gelokaliseerd voorwerp laat in de meeste gevallen geen afwijkingen zien, soms het beeld van pneumonie of emfyseem.1 Bij onze eigen patiënten bleek de sensitiviteit van de thoraxfoto 82 te zijn en de specificiteit 44. Het röntgenonderzoek bij in- en expiratie had een sensitiviteit van 79 en een specificiteit van 55.10 Deze wat hogere specificiteit bevestigt dat dit laatste onderzoek dynamische afwijkingen in de ademhalingscyclus, die wat meer specifiek zijn voor een vreemd voorwerp, beter kan aantonen dan een enkele thoraxfoto. Röntgenonderzoek is dus niet sensitiever dan de anamnese (zich verslikt hebben, hoesten), en wellicht iets sensitiever dan het lichamelijk onderzoek (auscultatie). Doorlichting of de combinatie van in- en expiratoire thoraxfoto's is nauwelijks specifieker dan de auscultatie, terwijl een gewone thoraxfoto zelfs minder specifiek is dan de auscultatie (zie tabel).

Wij hebben dus niet te maken hebben met een duidelijk omschreven ziektebeeld dat, samen met voor de hand liggende, gemakkelijk toegankelijke diagnostiek, onontkoombaar tot de juiste diagnose leidt. De dokter denkt aan aspiratie of hij denkt er niet aan. In het laatste geval heeft de patiënt (onnodig) lang ernstige klachten. Bij een door ons onderzochte groep patiënten met een aanvankelijk niet onderkende aspiratie was de periode tussen de aspiratie en het verwijderen van het voorwerp gemiddeld 55 dagen. Het is voor de patiënt dus van groot belang dat de huisarts of de kinderarts aan de aandoening denkt. Dikwijls blijkt echter dat de niet-invasieve diagnostiek ontoereikend is. Op dat moment moet een volgende, weliswaar invasieve, diagnostische stap worden gezet: de bronchoscopie met een starre bronchoscoop. Met dit onderzoek moet een vreemd lichaam in alle gevallen gevonden kunnen worden, of kan de diagnose worden verworpen. Een alternatief vormt het niet-therapeutische onderzoek met een flexibele bronchoscoop, zo nodig gevolgd, direct of na verwijzing, door een therapeutische bronchoscopie met een starre bronchoscoop. Hierdoor wordt weliswaar (verwijzing voor) bronchoscopie met een starre bronchoscoop voorkómen indien geen vreemd voorwerp werd aangetroffen, maar wordt tevens onnodig onderzoek met een flexibele bronchoscoop verricht indien er wèl een vreemd voorwerp wordt gevonden. Gebruik van een flexibele bronchoscoop moet naar onze mening bij kinderen niet als minder invasief worden beschouwd dan toepassing van een starre bronchoscoop.

Bronchoscopie met starre bronchoscoop heeft bij vermoeden van aspiratie van een vreemd voorwerp naast een diagnostische tevens een therapeutische functie, en geniet daarom in hoge mate de voorkeur boven onderzoek met flexibele bronchoscoop. Een vreemd voorwerp kan met een fiberscoop slechts bij uitzondering worden verwijderd. Bronchoscopie met starre scoop bij kinderen wordt in Nederland als regel in de academische ziekenhuizen en grotere perifere centra uitgevoerd door KNO-artsen, soms door kinderartsen, longartsen of anesthesiologen. Het is van belang om deze ingreep in centra te blijven verrichten, omdat de veiligheid ervan samenhangt met de ervaring en de kundigheid van de teamleden, en de beschikbaarheid van een variatie aan kostbare instrumenten. Het verwijderen van een vreemd voorwerp is niet altijd gemakkelijk. Het voorwerp kan geheel of gedeeltelijk aan het zicht zijn onttrokken door granulaties, oedeem, pus, of door bloeding als gevolg van manipulatie. Om hierin verbetering te brengen kan lokaal epinefrine of xylometazoline worden toegediend. Beide middelen mogen slechts in lage dosering worden toegediend vanwege de na resorptie optredende systemische effecten.13 Verschillende soorten en maten forceps zijn nodig, afhankelijk van de aard, de grootte en de plaats van het voorwerp. Een optische paktang biedt de mogelijkheid om onder direct zicht het voorwerp te pakken, maar past alleen in bronchoscopen vanaf maat 3,5 mm. Soms is het niet mogelijk een verbrokkeld voorwerp te pakken. Spoelen met een fysiologische zoutoplossing en afzuigen kunnen dan uitkomst brengen. Nadat het voorwerp is verwijderd moet met de bronchoscoop worden gecontroleerd of er zich niet nog een vreemd voorwerp in de luchtwegen bevindt.

De belangrijkste complicaties van de bronchoscopie met een starre bronchoscoop zijn in het algemeen bloeding, subglottisch oedeem en hartritmestoornissen. Deze treden op bij 2-4 van de ingrepen.13

Dames en Heren, als een tevoren gezonde peuter onbegrepen pulmonale klachten heeft, die niet op de gebruikelijke therapie reageren, moet ook worden gedacht aan aspiratie van een vreemd voorwerp. De gebruikelijke diagnostische middelen, zoals een thoraxfoto, zijn vaak ontoereikend. Wanneer de diagnose wordt overwogen kan bronchoscopie met de starre bronchoscoop zekerheid bieden, èn onmiddellijk aansluitende therapie mogelijk maken. De patiënt moet daartoe worden verwezen naar een centrum waar men ervaring heeft met dit onderzoek bij kinderen.

Literatuur

  1. Blazer S, Naveh Y, Friedman A. Foreign body in the airway.A review of 200 cases. Am J Dis Child 1980; 134: 68-71.

  2. Banerjee A, Rao KS, Khanna SK, et al.Laryngo-tracheo-bronchial foreign bodies in children. J Laryngol Otol 1988;102: 1029-32.

  3. Mantel K, Butenandt I. Tracheobronchial foreign bodyaspiration in childhood. A report on 224 cases. Eur J Pediatr 1986; 145:211-6.

  4. Svensson G. Foreign bodies in the tracheobronchial tree.Special references to experience in 97 children. Int J PediatrOtorhinolaryngol 1985; 8: 243-51.

  5. Centraal Bureau voor de Statistiek. Diagnosestatistiek,Ziekenhuizen, 1987. 's-Gravenhage: SDU, 1987.

  6. Black RE, Choi KJ, Syme WC, Johnson DG, Matlak ME.Bronchoscopic removal of aspirated foreign bodies in children, Am J Surg1984; 148: 778-81.

  7. Esclamado RM, Richardson MA. Laryngotracheal foreignbodies in children. Am J Dis Child 1987; 141: 259-62.

  8. Puhakka H, Svedström E, Kero P, Valli P, Iisalo E.Tracheobronchial foreign bodies. A persistent problem in pediatric patients.Am J Dis Child 1989; 143: 543-5.

  9. Wiseman NE. The diagnosis of foreign body aspiration inchildhood. J Pediatr Surg 1984; 19: 531-5.

  10. Hoeve LJ, Rombout J, Pot DJ. Foreign body aspiration inchildren. The diagnostic value of signs, symptoms and pre-operativeexamination. Clin Otolaryngol 1993; 18: 55-7.

  11. Vane DW, Pritchard J, Colville CW, West KW, Eigen H,Grosfeld JL. Bronchoscopy for aspirated foreign bodies in children.Experience in 131 cases. Arch Surg 1988; 123: 885-8.

  12. Svedström E, Puhakka H, Kero P. How accurate ischest radiography in the diagnosis of tracheobronchial foreign bodies inchildren? Pediatr Radiol 1989; 19: 520-2.

  13. Hoeve LJ, Rombout J, Meursing AEE. Complications of rigidlaryngobronchoscopy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1993; 26:47-56.