Borstklachten ten tijde van bevolkingsonderzoek naar borstkanker: grotere kans op verwijzing en op borstkanker

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 1074.

In 1989 is men in Nederland begonnen met de gefaseerde invoering van een landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker bij vrouwen van 50-69 jaar.1-3 Sinds 1998 is de screening gericht op vrouwen van 50-75 jaar.4 5 Voor het bevolkingsonderzoek ontvangen al deze vrouwen eens per 2 jaar een uitnodiging voor een mammografisch onderzoek. Bij de uitnodiging ontvangen de vrouwen in 7 van de 9 Nederlandse screeningsregio's tevens een medische vragenlijst.6 De vrouwen wordt verzocht deze vragenlijst thuis in te vullen en mee te brengen naar het screeningsonderzoek.

De vragenlijst in de screeningsregio Zuid, van de Stichting Bevolkingsonderzoek Borstkanker Zuid ( BoBZ), is bedoeld om de radiologen te helpen bij de beoordeling van mammogrammen en wordt, volgens de radiologen, alleen door hen geraadpleegd bij twijfel over doorverwijzing. De vragenlijst bevatte in de eerste ronde vragen over klachten van de borsten (tabel 1), over eerdere behandelingen van de borsten en over het vóórkomen van borstkanker in de familie.

In dit artikel beschrijven wij de bevindingen van onderzoek binnen de Stichting BoBZ, waarbij bepaald werd hoe vaak deelneemsters in de eerste ronde op de medische vragenlijst aangaven op dat moment klachten van de borsten te hebben. Nagegaan werd of de vrouwen met borstklachten vaker waren doorverwezen voor specialistisch vervolgonderzoek dan vrouwen zonder klachten en of bij hen vaker borstkanker was vastgesteld.

populatie en methode

Bevolkingsonderzoek naar borstkanker in de regio Zuid

Het onderzoek werd uitgevoerd binnen het kader van het landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker in de regio Zuid. De Stichting BoBZ is 1 van de 9 screeningsorganisaties die in Nederland het bevolkingsonderzoek naar borstkanker regionaal organiseren en uitvoeren. De Stichting BoBZ is een samenwerkingsverband tussen het Integrale Kankercentrum Zuid (IKZ) en de GGD’en in Noord-Brabant en Noord-Limburg.

In de regio Zuid werden in februari 1991 de eerste screeningsonderzoeken uitgevoerd. Najaar 1995 was de eerste gebiedsronde van het bevolkingsonderzoek in de regio Zuid voltooid in 5 toenmalige GGD-regio's. In totaal werden hiervoor 160.580 vrouwen uitgenodigd, van wie er 131.127 werden onderzocht (opkomst: 81,7). Van deze vrouwen werden er 1877 verwezen naar de huisarts voor nader onderzoek (verwijzingen: 1,4). Uiteindelijk werd bij 806 van deze vrouwen borstkanker gediagnosticeerd (detectiecijfer: 6,1 promille).

Onderzoekspopulatie

Doordat de gegevens van de medische vragenlijst niet geautomatiseerd beschikbaar waren, werden twee even grote aselecte steekproeven onafhankelijk van elkaar getrokken uit het bevolkingsonderzoekbestand van de regio Zuid. De eerste steekproef betrof 1116 vrouwen van de 131.127 vrouwen die in de eerste gebiedsronde waren onderzocht in het werkgebied van de 5 toenmalige GGD’en. De tweede steekproef betrof 1113 vrouwen van de 1877 vrouwen die in de eerste gebiedsronde van dezelfde regio voor nader onderzoek waren verwezen. Voor beide steekproeven werden de gegevens van de medische vragenlijst in de computer ingevoerd.

Medische vragenlijsten

Van de vrouwen in de steekproeven waren de dossiers met de medische vragenlijsten op 4 zogenaamde Centrale Eenheden gearchiveerd. (In Centrale Eenheden worden alle in de screeningseenheden gemaakte röntgenfoto's beoordeeld, vindt de medische registratie plaats en worden de foto's gearchiveerd. Tevens dienen de Centrale Eenheden als informatiepunt voor het bevolkingsonderzoek voor de uitgenodigde vrouwen.) Van 81 vrouwen (3,6) kon de vragenlijst niet meer worden teruggevonden: bij de onderzochte vrouwen was dit bij 1,0 het geval, bij de verwezen vrouwen bij 6,3. De medische vragenlijstgegevens van deze vrouwen werden als ‘onbekend’ gecodeerd.

Analyse

Door het vergelijken van de gegevens van de onderzochte vrouwen met die van de verwezen vrouwen kon het verschil in vóórkomen van borstklachten tussen de onderzochte vrouwen, de verwezen en de terecht verwezen vrouwen in de eerste gebiedsronde worden bestudeerd. Bij prevalenties werden de 95-betrouwbaarheidsintervallen berekend. Verschillen werden getoetst met de ?²-toets. Voor de bestudering van de kans op verwijzing en de kans op borstkanker in relatie tot borstklachten werden oddsratio's (OR) berekend met bijbehorende 95-betrouwbaarheidsintervallen. Multivariate logistische-regressieanalysen werden gebruikt om te corrigeren voor de mogelijk verstorende invloeden van leeftijd, mate van verstedelijking, Centrale Eenheid (voor verschillen in verwijsgedrag) en familieanamnese van borstkanker.

resultaten

Medische vragenlijst

Van de in de eerste gebiedsronde onderzochte vrouwen gaf 5,1 uit de steekproef op de medische vragenlijst aan op het moment van invullen klachten van de borsten te hebben (tabel 2). Dit percentage was 8,1 bij verwezen vrouwen (p = 0,008). In de eerste ronde had 2,7 van de onderzochte vrouwen één of meer van de 4, in de vragenlijst, genoemde klachten tegen 5,1 bij de verwezen vrouwen (p = 0,004). In beide groepen kwamen knobbels en pijn, niet samenhangend met de menstruatie, het meest voor. Tussen de groepen waren geen significante verschillen in het vóórkomen van de afzonderlijke klachten.

Kans op verwijzing en borstkanker in relatie tot aanwezige klachten

De in de eerste ronde verwezen vrouwen hadden ten tijde van het screeningsonderzoek significant vaker de genoemde borstklachten dan de in die ronde onderzochte vrouwen (OR = 2,2; 95-BI: 1,4-3,5; tabel 3). Na correctie voor de invloed van de mogelijke verstorende variabelen leeftijd, verstedelijking, Centrale Eenheid en familieanamnese bleef dit resultaat aanwezig (gecorrigeerde OR = 2,3). Dit betekent dat vrouwen met de genoemde klachten een 2,3 maal zo grote kans hadden om verwezen te worden dan vrouwen zonder klachten, rekening houdend met genoemde mogelijke verstorende variabelen. Vrouwen met overige klachten hadden een 1,2 maal zo grote kans op verwijzing als vrouwen zonder klachten, opnieuw rekening houdend met de mogelijke verstorende variabelen. Dit verschil was niet statistisch significant (95-BI: 0,7-2,1).

Bij het uitvoeren van de analysen voor de terecht verwezen vrouwen bleek dat degenen met de genoemde borstklachten een significant hogere kans hadden op de diagnose ‘borstkanker’, via het bevolkingsonderzoek ontdekt, dan vrouwen zonder borstklachten (gecorrigeerde OR = 3,3; 95-BI: 1,8-5,7; zie tabel 3).

beschouwing

Dit onderzoek toonde een verhoogde kans op verwijzing en op borstkanker in de eerste ronde van het bevolkingsonderzoek voor vrouwen die op de medische vragenlijst aangaven op dat moment borstklachten te hebben. De prevalentie van reeds aanwezige klachten was 5,1 (95-BI: 3,9-6,6). Bij ruim de helft van deze vrouwen ging het om pijn, niet samenhangend met de menstruatie; vochtverlies uit de tepel; huidverandering (intrekking of verkleuring) en/of knobbels. Vrouwen met deze klachten hadden een ruim 2 maal zo hoge kans op verwijzing (gecorrigeerde OR = 2,3; 95-BI: 1,4-3,8) en een ruim 3 maal zo hoge kans op borstkanker (gecorrigeerde OR = 3,3; 95-BI: 1,4-3,8) als vrouwen zonder klachten. Doordat de vragenlijst thuis werd ingevuld, voor het screeningsonderzoek, waren de vrouwen niet beïnvloed in hun antwoorden door een eventuele verwijzing. Mogelijk is de opkomst bij vrouwen met klachten van de borsten hoger. Hierdoor zal de prevalentie van borstklachten in de totale doelgroep voor het bevolkingsonderzoek mogelijk wat lager uitvallen.

In de proefregio Nijmegen (die valt buiten de regio Zuid) is een prevalentie van 8 van borstklachten gerapporteerd bij deelneemsters aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.7 Dit cijfer stemt redelijk overeen met de prevalentie die in dit onderzoek werd gevonden. Mogelijk is de Nijmeegse prevalentie wat hoger omdat het hierbij ging om deelneemsters aan 5 screeningsronden waaraan ook vrouwen jonger dan 50 jaar en vrouwen vanaf 70 jaar deelnamen.

In de analysen werd gecorrigeerd voor leeftijd, mate van verstedelijking en familieanamnese van borstkanker omdat deze variabelen mogelijk verband houden met de kans op verwijzing, met borstkanker en ook met het vóórkomen/aangeven van borstklachten. Correctie voor mogelijke andere risicofactoren voor borstkanker, zoals onder andere menarcheleeftijd, pariteit en leeftijd van menopauze, was door het ontbreken van deze gegevens onmogelijk. Er is geen reden om aan te nemen dat deze factoren, onafhankelijk van een hoger risico op borstkanker, ook een hoger risico geven op borstklachten.

Borstklachten ten tijde van het screeningsonderzoek hangen samen met een hogere kans op verwijzing en vervolgens ook met een hogere kans op borstkanker. In het eerdergenoemde Nijmeegse onderzoek werd gevonden dat verwezen vrouwen met prevalente borstklachten een tweemaal zo hoge kans hebben op borstkanker als verwezen vrouwen zonder borstklachten.7 Deze resultaten zijn consistent met die van ons huidige onderzoek.

Duijm et al. vonden dat vrouwen met pijnklachten van de borst die zonder palpabele afwijkingen door de huisarts werden doorverwezen voor mammografie, geen verhoogde kans op borstkanker hadden in vergelijking met asymptomatische vrouwen die voor mammografie waren verwezen om uiteenlopende redenen (onder meer angst voor borstkanker, en positieve familieanamnese).8 De leeftijdsverdeling van hun onderzoeksgroepen is heel anders dan die van onze groepen (zo is 52 jonger dan 50 jaar). Bovendien is niet uitgesloten dat de controlegroep ook een verhoogde kans op borstkanker had, waardoor een eventueel verhoogd risico voor klachten niet kon worden aangetoond.

De resultaten van ons onderzoek wijzen erop dat het hebben van genoemde borstklachten ten tijde van het bevolkingsonderzoek samenhangt met een hogere kans op borstkanker. Vrouwen met borstklachten moeten daarom altijd naar hun huisarts, onafhankelijk van (recente) screeningsuitslagen.

Verdere uitsplitsing naar de aard van de klachten was binnen ons onderzoek niet haalbaar vanwege de kleine aantallen per klacht. Zouden sommige klachten wél en andere niet samenhangen met de kans op borstkanker, dan zou het door ons bij elkaar nemen van klachten ertoe hebben kunnen leiden dat bestaande verbanden werden onderschat.

In dit onderzoek hingen borstklachten ten tijde van het screeningsonderzoek sterker samen met de kans op borstkanker dan een positieve familieanamnese. De in de vragenlijst benoemde borstklachten kwamen veel minder voor dan een positieve familieanamnese (respectievelijk 2,7 en 13,3). Wanneer er een causale relatie zou zijn en wanneer wordt aangenomen dat klachten en een positieve familieanamnese onafhankelijk van elkaar vóórkomen, dan kan becijferd worden dat maximaal 5,8 van de bij screening gevonden gevallen van borstkanker toegeschreven kan worden aan de genoemde borstklachten (populatieattributief risico op basis van de gecorrigeerde oddsratio = p_e(RR - 1)/(p_e(RR - 1)+ 1), waarbij p_e staat voor de proportie geëxponeerden in de populatie (2,7) en RR de schatting is van het relatieve risico, in dit geval de gecorrigeerde oddsratio (3,3)). Voor een positieve familieanamnese is dit populatieattributief risico overeenkomstig, namelijk maximaal 6,2. Dit geeft aan dat informatie over de ‘huidige klachten’ en over een ‘positieve familieanamnese’ bij het bevolkingsonderzoek eenzelfde beleid rechtvaardigt.

Wanneer alle vrouwen met klachten worden doorverwezen zal dit zeker leiden tot een daling van de specificiteit van het bevolkingsonderzoek: in onze steekproef van onderzochte vrouwen werd bij geen enkele vrouw met borstklachten (n = 56) de diagnose ‘borstkanker’ gesteld. Hoewel de genoemde borstklachten samenhangen met de kans op borstkanker, is het onduidelijk of het opnemen van deze informatie in de beslissing tot doorverwijzen een toegevoegde diagnostische waarde heeft naast de beslissing op basis van mammografie alleen. Alleen als het meewegen van deze informatie leidt tot een groter oppervlakte onder de ‘receiver operating characteristic’(ROC)-curve, heeft het meenemen van deze informatie zin.9 Dit zou onderwerp moeten zijn van verder diagnostisch onderzoek.

Het gebruiken van vragenlijsten bij een bevolkingsonderzoek wekt bepaalde verwachtingen bij de uitgenodigde personen. Duidelijk moet zijn welk doel een dergelijke vragenlijst dient, zowel voor degene die de lijst invult, als voor degene die de lijst raadpleegt. Of borstklachten of een positieve familieanamnese bij de beoordeling van de screeningsmammogrammen meegewogen dienen te worden zou onderwerp van verder diagnostisch onderzoek moeten zijn. Mogelijk kan de sensitiviteit van de screening er iets door verhoogd worden, maar het is onduidelijk hoeveel de specificiteit hieronder zou lijden. Tot het nut van deze vragen bewezen is, kan men ze beter achterwege laten.

Het opzoeken en het invoeren van de medische vragenlijsten werden verricht door de medewerkers van de Centrale Eenheden Noord-Limburg, Breda, Tilburg en Den Bosch/Oss; M.de Leeuw schreef de invoerapplicatie; de leden van de Werkgroep Onderzoek van de Stichting Bevolkingsonderzoek Borstkanker Zuid (BoBZ) en de leden van het Radiologenoverleg van de Stichting BoBZ begeleidden het onderzoek en becommentarieerden het manuscript van dit artikel; mw.J. Aldenhuijsen verleende redactionele assistentie.