Borstkankerscreening onvoldoende effectief

Opinie
R.W.M. Giard
L.G.A. Bonneux
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:2205-8
Abstract
Download PDF

De winstmarges van kankerscreening zijn smal, maar hoe smal eigenlijk? Kortgeleden verscheen een ‘Cochrane review’ over mammografisch bevolkingsonderzoek naar borstkanker (ook te raadplegen op http://www.update-software.com/cochrane/mammography).1 De conclusie luidde dat er op grond van analyse van gepubliceerd onderzoek geen overtuigende reductie van borstkankersterfte kon worden vastgesteld: in geen enkele trial werd een daling van de kankersterfte aangetoond, zelfs geen trend tot daling. Tussen de rapporteurs, Olsen en Gøtzsche, en redacteuren van de Cochrane Breast Cancer Group bleek echter verschil van mening te bestaan, voornamelijk over de beantwoording van de vraag of screening nu wel of niet tot meer agressieve chirurgische behandelingen leidde.2 Daarom kwamen beide onderzoekers tevens met een eigen rapport (ook te raadplegen op http://image.thelancet.com/lancet/extra/fullreport.pdf),3 waarvan de hoofdlijnen werden gepubliceerd in The Lancet.4 Afgezien van de vermelde controverse zijn de rapporten vrijwel identiek en vooral eenstemmig over het gebrek aan bewijs voor sterftereductie. Omdat de conclusies goed onderbouwd en uitgebreid gedocumenteerd zijn, bieden deze maar weinig ruimte voor discussie. Daar borstkankersterfte een aanzienlijk deel vormt van de totale sterfte aan kanker in de screeningsdoelgroep leggen beide rapporten een zware bewijslast in het kamp van de voorstanders.

Jaarlijks worden er in Nederland ruim 800.000 vrouwen opgeroepen om aan dit type bevolkingsonderzoek deel te nemen. Dat zijn per definitie gezonde vrouwen met een laag risico op borstkanker. Is dit onderzoek, in het licht van de toch als opmerkelijk te kwalificeren uitkomsten van de genoemde Cochrane-studie, desalniettemin nog steeds verantwoord? Een gefundeerd antwoord vergt tenminste onderzoek vanuit drie perspectieven: het methodologische, het biologische en het maatschappelijke. Het methodologische perspectief, zoals dat te vinden is in de studie van Olsen en Gøtzsche,1 houdt in dat men de experimentele toetsing beoordeelt op basis van de vraag: ‘Leidt screening tot lagere kankersterfte en zo ja, hoe groot is de afname?’ Bij de biologische dimensie staat kennis van het tumorgedrag centraal en bij de maatschappelijke invalshoek zullen bredere afwegingen worden gemaakt. Hier bespreken wij alledrie de perspectieven en vervolgens stellen we de vraag: ‘Hoe nu verder?’

het methodologische perspectief

Het doel van borstkankerscreening is niet alleen dat vrouwen een kleinere kans hebben aan borstkanker te overlijden, maar ook dat hun levensverwachting erdoor verbetert. Een centraal methodologisch probleem van screening is dat de groeisnelheid van tumoren sterk uiteenloopt. Met screening worden gemakkelijk traag groeiende, redelijk goedaardige tumoren gedetecteerd, maar de snelgroeiende, potentieel dodelijke gezwellen kunnen nog steeds worden gemist. Dit veroorzaakt zogenaamde verstoring door tijdsduur (‘length time bias’). Het enige goede middel om vast te stellen of screening effectief is, is daarom het uitvoeren van een gerandomiseerde studie. Een verschil in sterfte tussen de gescreende en de ongescreende vrouwen is uitsluitend van betekenis als voldaan wordt aan de ceteris-paribusdoctrine: het enige onderscheid tussen de beide groepen mag de interventie zijn.5 Juist omdat de sterfte aan borstkanker in beide onderzoeksarmen klein is, kan verstoring (bias) grote gevolgen hebben. Aan de hand van het Cochrane-protocol (http://www.cochrane.org/cochrane/hbook.htm) werd door Olsen en Gøtzsche een streng systematisch onderzoek van studies verricht, waarbij primair gelet werd op de volgende punten: de methode van randomiseren, de vergelijkbaarheid van de groepen, het uitsluiten van personen na randomisatie en de wijze waarop de klinische uitkomst was vastgesteld.1 Zij constateerden na een intensieve zoektocht naar trials dat geen enkele studie aan alle gestelde eisen voldeed. Zij analyseerden 9 grote gerandomiseerde studies met in totaal bijna een half miljoen vrouwen; 2 van deze studies werden verworpen omdat ze onherstelbaar vertekend waren, 2 studies leverden gegevens van middelmatige kwaliteit en 5 leverden interpreteerbare gegevens van geringe kwaliteit.

Ondubbelzinige doodsoorzaak?

Een belangrijk knelpunt bleek het zonder vooringenomenheid vaststellen van de doodsoorzaak: was de vrouw nu wel of niet aan de gevolgen van borstkanker overleden? Het klinisch onderscheid met andere vormen van kanker is niet altijd zo zeker. De beoordelaars van doodsoorzaken moeten onafhankelijk zijn en mogen niet weten tot welke onderzoeksarm de overledene behoort.5 Zonder dergelijke blindering bestaat de mogelijkheid dat bij mensen uit de controlearm eerder borstkankersterfte wordt verondersteld dan bij de gescreende groep, en dat bleek ook bij deze meta-analysen. Onderschatting van de borstkankersterfte in de interventiearm en overschatting in de controlearm leidt tot overschatting van het effect van screening. In de Zweedse trials die de grootste reductie in borstkankersterfte aantonen, wordt in de interventiegroep geen enkel verschil in de totale sterfte door kanker gevonden.1 3 Dat is minstens zorgwekkend, aangezien in de onderzochte leeftijdsgroep ongeveer 30 van alle kankersterfte veroorzaakt wordt door borstkanker. In de trials met middelmatige gegevens (die geen borstkankersterftedaling aangeven) was 20 van alle sterfte door kanker toe te wijzen aan borstkanker in beide onderzoeksarmen. In de Zweedse ‘Two counties trial’, een als methodologisch zwak gekwalificeerde trial met potentieel wel statistisch onderscheidingsvermogen vanwege het grote aantal deelneemsters (ruim 92.000), vormde de borstkankersterfte 18 van de kankersterfte in de gescreende groep en 29 in de controlegroep.6 De totale kankersterfte in beide groepen was echter identiek. Het lage risico op overlijden door borstkanker was dus in balans met een hoger risico op sterfte aan een andere vorm van kanker. Die geclaimde daling van borstkankersterfte kon niet met voldoende zekerheid worden nagerekend op basis van de gepubliceerde data, maar de onderzoekers die deze trial hebben uitgevoerd weigeren tot nog toe nadere gegevens te verschaffen.

Concurrerende doodsoorzaken

Andere doodsoorzaken dan kanker, die een kans kregen door de behandeling van de mammacarcinomen, zijn eveneens van groot belang. Recent is vastgesteld dat radiotherapie bij vroege stadia van borstkanker tot meer hart- en vaatziekten leidt.7 Zeker op lange termijn zou deze toegenomen kans op vasculaire ziekten een eventueel gunstig effect van radiotherapie op de kankersterfte kunnen verminderen of zelfs tenietdoen.

Olsen en Gøtzsche vinden dat de studies, afgezien van gebrek aan methodologische kwaliteit, te weinig onderscheidingsvermogen hebben. Zij berekenden dat voor een studie die met voldoende statistisch onderscheidingsvermogen een daling van de borstkankersterfte met 30 kan aantonen en die tegelijkertijd een vergelijkbare toename in overige doodsoorzaken kan uitsluiten, 2 armen van elk 1,2 miljoen gezonde vrouwen nodig zijn.1 3

Meer agressieve chirurgie

Daarnaast werd onderzocht of screening leidde tot minder ingrijpende mammachirurgie doordat er verhoudingsgewijs meer kleinere tumoren werden gevonden. Dit mogelijke voordeel wordt door voorstanders van screening vaak als argument gebruikt.8 Er bleek echter geen sprake te zijn van minder ingrijpende mammachirurgie dankzij screening, integendeel: er waren 30 meer mammaoperaties en 20 meer mastectomieën in de interventiegroep.3

het biologische perspectief

Een van de essentiële voorwaarden voor kankerscreening is dat het natuurlijke beloop van de betreffende tumor bekend moet zijn. Het paradoxale daarbij is dat het totale spectrum van een ziekte en het beloop ervan pas echt duidelijk worden met screening. Een deel van de daarbij gevonden afwijkingen zou anders zelfs nooit boven de klinische waarnemingsdrempel zijn uitgekomen en dus heeft screening altijd overdiagnostiek en -behandeling tot gevolg.9

Een cruciale veronderstelling bij screening is dat er een lineaire chronologische inverse relatie bestaat tussen tumorgrootte en curatiekans: hoe eerder de tumor gevonden wordt, hoe kleiner deze nog is en hoe groter de kans op genezing. Het vermogen tot metastaseren is echter een intrinsiek biologisch bepaalde eigenschap, waarbij de factoren ‘grootte’ en ‘tijd’ soms een rol spelen, maar niet altijd. Dit impliceert dat op het moment dat een tumor door middel van screening detecteerbaar is, deze vaak al als ‘systeemziekte’ kan worden beschouwd en dan niet meer curabel is.

Voorkómen van metastasering

Bij welke fractie van de ontdekte tumoren was er nu wezenlijk sprake van het voorkómen van metastasering door diagnostiek in de presymptomatische fase? Dat is een elementair gegeven om te kunnen oordelen over het (relatieve) nut van screening. Op verschillende terreinen van de strijd tegen mammacarcinoom lopen artsen tegen grenzen aan die bepaald worden door de wezenlijke tumorbiologische factoren, en die een hoog succespercentage van welke interventie dan ook in de weg staan; dit geldt voor de hormoon- en chemotherapie (slechts bij 30-40 van de patiënten hebben die een wisselend palliërend effect, maar nimmer leiden ze tot curatie), voor vroege diagnostiek (die geeft hooguit 30 sterftereductie, maar waarschijnlijk beduidend veel minder of zelfs geen reductie) en voor genetische predictie van de kans op borstkanker (die is van toepassing op 5 van alle gevallen). Op tumorbiologische gronden heeft vroege diagnostiek maar een beperkt nut in de strijd tegen borstkanker en dat maakt screening van een grote bevolkingsgroep uiteindelijk tot een grof en tegelijkertijd weinig effectief middel.

het maatschappelijke perspectief

Als bevolkingsonderzoek bij ‘gezonde’ mensen alleen verantwoord is als de baten de lasten verre overtreffen, wat wil men dan als voor- en wat als nadeel op de balans opvoeren? Dat hangt ten nauwste samen met het perspectief van degene die de beslissing moet nemen.10 Dit vormt een maatschappelijke knelpunt. Potentiële slachtoffers van een ziekte hebben er heel veel voor over om de gevolgen van die ziekte te vermijden. Het beslisperspectief van het individu is eerder emotioneel getint; de (getalsmatige) kennis van kansen op ziekte en consequenties van deelname op korte en lange termijn is bij hem of haar meestal beperkt. De informatie die het individu bereikt, inclusief de officiële voorlichtingsfolders over de screening, is louter positief getint. Onafhankelijke (klinisch) epidemiologen en sociaal-geneeskundigen daarentegen hebben meestal een gereserveerde houding ten opzichte van het nut van bevolkingsonderzoek, doordat zij zowel over de methodologische kennis als over de uitgebreidste getalsmatige informatie beschikken - ook wat betreft de effecten op lange termijn.

Om welk risico op borstkanker gaat het?

Hoe groot is het risico op borstkanker? De veelgeciteerde kans voor een vrouw om ooit tijdens haar leven borstkanker te krijgen (8, of 1 op 12) is eerder een vorm van retoriek dan een kankerstatistiek.11 De kans om tijdens het leven een hart-vaatziekte te krijgen is veel groter: een vrouw heeft 21 kans op een beroerte, 19 kans op hartfalen en 16 kans op een infarct tijdens haar leven.12 Een kans zonder (leef)tijd in de noemer is nooit informatief; de kans om ooit te overlijden is 100. De 10-jaarskans voor een 50-64-jarige gezonde vrouw om borstkanker te krijgen is maar ongeveer 2 en de kans op die diagnose neemt toe door screening. In de reeds genoemde ‘Two counties trial’, waarin de totale kankersterfte niet bleek afgenomen, nam de borstkankersterfte af met 2,0 voorkómen sterfgevallen per 1000 gescreende vrouwen over 13 jaar.6 In termen van gewonnen levensjaren betekent dat 2 weken per persoon voor de gehele groep.

Schadelijke effecten van screening

In dezelfde studie nam tegelijkertijd het aantal mamma-operaties met 38 toe (2,9 per 1000) en het aantal mamma-amputaties met 17 (1,2 per 1000).6 Daarnaast zijn er nog vele andere schadelijke gevolgen, zoals fout-positieve onderzoeksuitslagen, en ten onrechte gerustgestelde vrouwen die toch kanker hadden en de radioloog daarvoor juridisch ter verantwoording riepen.13 De totale kosten van mammascreening worden onderschat, vooral die van nader onderzoek bij verdachte afwijkingen.10 De toevloed van gedetecteerde kankergevallen veroorzaakt capaciteitsproblemen en vergroot de wachtlijstproblematiek. Moeten wij in een verouderende maatschappij met sterk toenemende zorgbehoeften blijven investeren in het screenen van gezonde vrouwen op middelbare leeftijd wanneer dit een (veel) lager rendement heeft dan verondersteld? Voor beoordeling vanuit het maatschappelijke perspectief is adequate informatie nodig.

hoe verder?

De vraag of mammascreening zinvol is of blijft, moet worden beantwoord vanuit het standpunt van de organisator en dat van de potentiële deelneemster. Degenen die verantwoordelijk zijn voor mammascreening kunnen niet om het besproken Cochrane-rapport heen. Het overtuigt door zijn concrete argumentatie en slaat daarmee feitelijk de bodem onder mammascreening weg aangezien deze niet langer als ‘evidence-based’ beschouwd kan worden.

De vrouw die gaat beslissen of zij wel of niet aan de screening mee wil doen, zal goed geïnformeerd willen zijn, maar de huidige voorlichting stelt het effect van screening te rooskleurig voor. Een Engelse studiegroep wees recent ook op de dringende noodzaak tot demystificatie van screeningsresultaten.14 Het is onvermijdelijk dat vrouwen uit de media zullen vernemen dat er geen overtuigend bewijs bestaat voor de effectiviteit van borstkankerscreening en dat zij bovendien met een grotere kans op radicale chirurgische ingrepen rekening moeten houden.

Tot slot stelt deze kwestie het nut van andere vormen van kankerscreening ter discussie. In de wetenschappelijke ‘wachtkamer’ van de geneeskunde bevinden zich plannen voor screening op prostaat-, long- en dikkedarmkanker. Al deze bevolkingsonderzoeken hebben dezelfde fundamentele vraagpunten: ‘Als totale sterfte als uitkomst wordt gekozen, hoeveel deelnemers hebben we dan nodig?’; ‘Als de uitkomst “sterfte door kanker” is, hoe zit het dan met de mogelijkheid tot substitutie door andere doodsoorzaken dan kanker?’; en: ‘Als de uitkomst specifiek “kankersterfte” is, hoe groot is dan de kans dat substitutie optreedt door andere kankervormen als doodsoorzaak?’

Willen wij dat deze vragen eenduidig worden beantwoord met een adequaat statistisch onderscheidingsvermogen, dan hebben wij niet alleen zeer grootschalige onderzoeken nodig, maar ook gedegen kennis van het natuurlijke beloop. Het kernprobleem van alle screeningsonderzoek is dat het wordt uitgevoerd bij gezonde personen met een laag ziekterisico. Een alternatief voor uniform grootschalig screeningsonderzoek bij gezonde personen, is veelvormig kleinschalig onderzoek bij groepen met een verhoogd risico. De beide rapporten over borstkanker1 3 laten zien dat behandelen van mensen met een laag risico een strategie is die met grote risico's gepaard gaat. In de strijd tegen kanker lijkt het screeningsfront voorlopig niet het kansrijkste.

Dr.L.G.A.Bonneux schreef dit artikel op persoonlijke titel.

Literatuur
  1. Olsen O, Gøtzsche PC. Screening for breast cancerwith mammography (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue 4.Oxford: Update Software; 2001.

  2. Horton R. Screening mammography - an overview revisited.Lancet 2001;358:1284-5.

  3. Olsen O, Gøtzsche PC. Systematic review ofscreening for breast cancer with mammography. Londen: Lancet PublishingGroup; 2001.

  4. Olsen O, Gøtzsche PC. Cochrane review on screeningfor breast cancer with mammography. Lancet 2001;358:1340-2.

  5. Feinstein AR. Clinical epidemiology. The architecture ofclinical research. Ch 3. Principles of comparative research. Philadelphia:Saunders; 1985. p. 25-38.

  6. Tabar L, Fagerberg CJ, Gad A, Baldetorp L, Holmberg LH,Grontoft O, et al. Reduction in mortality from breast cancer after massscreening with mammography. Lancet 1985;i:829-32.

  7. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group.Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy forearly breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet2000;355:1757-70.

  8. Koning HJ de. Assessment of nationwide cancer-screeningprogrammes. Lancet 2000;355:80-1.

  9. Black WC. Overdiagnosis: an unrecognized cause ofconfusion and harm in cancer screening. J Natl Cancer Inst2000;92:1280-2.

  10. Mansley EC, McKenna MT. Importance of perspective ineconomic analysis of cancer screening decisions. Lancet2001;358:1169-73.

  11. Phillips KA, Glendon G, Knight JA. Putting the risk ofbreast cancer in perspective. N Engl J Med 1999;340:141-4.

  12. Peeters A, Mamun A, Willekens F, Bonneux LGA. Acardiovascular life history: a life course analysis of the originalFramingham Heart Study Cohort. Eur Heart J ter perse.

  13. Giard RWM. Artsen steeds vaker aansprakelijk gesteld voorhet missen van kanker bij bevolkingsonderzoek.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:1074-8.

  14. UK National Screening Committee. Second report of the UKNational Screening Committee. Londen: Department of Health;2000.

Auteursinformatie

Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Clara, afd. Klinische Pathologie, Postbus 9119, 3007 AC Rotterdam.

Dr.R.W.M.Giard, patholoog-klinisch epidemioloog.

Erasmus Medisch Centrum, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam.

Dr.L.G.A.Bonneux, arts-epidemioloog.

Contact dr.R.W.M.Giard (giardr@mcrz.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.W.
Merkelbach

Rotterdam, december 2001,

In hun commentaar op de publicaties over borstkankerscreening stellen Giard en Bonneux al in de eerste regel dat de winstmarges van kankerscreening smal zijn, om het vervolgens voornamelijk te hebben over borstkankerscreening en te eindigen met de stelling dat in de strijd tegen kanker screening niet het kansrijkst is (2001:2205-8). Deze negatieve ondertoon valt te betreuren, temeer omdat de auteurs in hun goed leesbare artikel zelf argumenten aandragen voor een optimistischer beeld:

- Geen enkele van de aan de conclusies ten grondslag liggende verzamelstudies voldeed aan het Cochrane-protocol voor vergelijkbaarheid.

- Het totale aantal vrouwen in de 9, op menig punt tekortschietende, studies bedroeg een half miljoen, terwijl voor een studie met voldoende statistisch onderscheidingsvermogen 2,5 miljoen gezonde vrouwen nodig zouden zijn.

- Er is screening nodig om inzicht te krijgen in het totale spectrum van een ziekte en het beloop ervan.

Een aantal argumenten tegen bevolkingsonderzoek naar kanker doet geforceerd aan, zoals het bagatelliseren van de kans op borstkanker. Kanker is, na hart- en vaatziekten, de belangrijkste doodsoorzaak. Borstkanker maakt daar 30% van uit. Het door de auteurs gehanteerde argument dat de toevloed van gedetecteerde kankergevallen capaciteitsproblemen schept en de wachtlijstproblematiek vergroot, benadert het probleem van de verkeerde kant. Ook het uitsmeren van de tientallen gewonnen gezonde levensjaren over de duizenden deelneemsters aan screening, ‘2 weken per persoon’, doet tekort aan de realiteit dat het een klein aantal vrouwen betreft, die een normaal leven kunnen leiden. De kosteneffectiviteit wordt geschat op ƒ 7600,– (€ 3449,–) per gewonnen levensjaar.1

‘Hoe nu verder?’, verzuchten de auteurs. Er is duidelijk wat te verbeteren. Daartoe doen zij een aantal goede suggesties betreffende een objectieve voorlichting aan de patiënt. Daar zullen eisen bij moeten komen ten aanzien van technieken van screenen, het verzamelen van gegevens, het vaststellen van de sterfteoorzaak, het vastleggen van de variabiliteit in het natuurlijk beloop et cetera.

Helaas stellen de auteurs direct daarna het nut van andere vormen van kankerscreening ter discussie. Sommige daarvan hebben het grote voordeel van een tumormarker. De ontwikkelingen daarin wijzen op een toenemende sensitiviteit en specificiteit.2

Zolang preventie van kanker – zoals het voorkómen van longkanker door niet te roken – niet mogelijk is, blijft het opsporen van kanker in zijn vroege stadia, ter voorkoming van sterfte en ziekte, een hoge prioriteit in de volksgezondheid.3

J.W. Merkelbach
Literatuur
  1. Oortmarssen G van. Evaluation of mass screening for cancer: a model-based approach [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit; 1995.

  2. Arnold K, Eckstein D. Memorandum for science writers and editors on the journal press list: molecular test shows promise in detecting prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2001;93:1671-b.

  3. Frame PS. Screening for cancer: progress, but more can be done. J Natl Cancer Inst 2001;93:1676-7.

R.W.M.
Giard

Rotterdam, december 2001,

Collega Merkelbach wil ons graag behoeden voor een te pessimistische kijk op kankerscreening in het algemeen en op bevolkingsonderzoek naar borstkanker in het bijzonder. Juist omdat secundaire preventie van kanker bij gezonde personen plaatsvindt, is grote voorzichtigheid geboden.1 Ons leidmotief is dat het effect van mammascreening wordt overschat, terwijl voor de bijwerkingen het omgekeerde geldt. Wie deel wil nemen aan screening, moet dat doen op grond van realistische en deugdelijke informatie en niet louter op grond van de uitspraak ‘hoe eerder een tumor wordt ontdekt, des te groter de kans op genezing’. Dat de winstmarges smal zijn, heeft te maken met het relatief lage risico op borstkanker en met de tumorbiologie, zoals uiteengezet in ons artikel. Wij bagatelliseren de kans op borstkanker geenszins, wij pleiten voor een realistische inschatting ervan (zie het artikel van Phillips et al.,2 waarnaar wij verwezen in ons commentaar). Een borstkankersterftereductie van 30% heeft uiteindelijk op de algemene sterfte hooguit een vermindering van 1% als doorwerking. Op ruim 70.000 sterfgevallen onder vrouwen per jaar betekent dat 700 gespaarde levens. Voor iedere ‘geredde’ vrouw moeten 1000 vrouwen worden onderzocht. Als die terugdringing van borstkankersterfte volgens de Cochrane-studie waarschijnlijk veel geringer is dan eerst werd aangenomen, of zelfs afwezig, dan ziet het plaatje er anders en vooral weinig rooskleurig uit.

Ook de kosteneffectiviteitsstudie die ten grondslag lag aan de invoering van borstkankerscreening in ons land is een theoretische rekenoefening geweest, gebaseerd op arbitraire aannamen – vooral de aanname dat de screening effectief is en niet zou leiden tot stijging van de incidentie. Bovendien is recent gebleken dat de geaggregeerde kosten van naonderzoek naar aanleiding van een afwijkend screeningstestresultaat sterk werden onderschat.3 De huidige screening kost basaal ƒ 80.000.000,– (€ 36.302.400,–) en zou dan maximaal 800 levens kunnen redden.

Het bedreigendst is de mogelijke oversterfte door hart- en vaatziekten ten gevolge van radiotherapie;4 dat is een recent gegeven dat nog niet bekend was bij het institutionaliseren van de borstkankerscreening.

De huidige president van de VS ontketende de oorlog tegen het terrorisme, terwijl een van zijn voorgangers de ‘war on cancer’ lanceerde. Martiale taal en wetenschappelijke genuanceerdheid verdragen elkaar soms niet zo goed. We willen allemaal graag effectieve wapens hebben tegen kanker en daar zullen we ook ingespannen naar moeten blijven zoeken. De pretenties en de prestaties van de geneeskunde zullen echter voortdurend goed met elkaar in evenwicht moeten worden gebracht. Tot er meer duidelijkheid is, moet helaas worden aangenomen dat de effectiviteit van borstkankerscreening twijfelachtig is en dus is herbezinning geboden. De geconstateerde problematiek bij mammascreening maant ook tot grote voorzichtigheid bij het opzetten van andere vormen van kankerscreening, want daar gelden in essentie dezelfde problemen.

R.W.M. Giard
L.G.A. Bonneux
Literatuur
  1. Giard RWM, Coebergh JWW. Screening op kanker: soms baat het, vaak schaadt het. Huisarts Wet 1997;40:636-43.

  2. Phillips KA, Glendon G, Knight JA. Putting the risk of breast cancer in perspective. N Engl J Med 1999;340:141-4.

  3. Mansley EC, McKenna MT. Importance of perspective in economic analysis of cancer screening decisions. Lancet 2001;358:1169-73.

  4. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 2000; 355:1757-70.