'Blind' transfusiebeleid bij patiënten met acuut ernstig bloedverlies

Klinische praktijk
J.P.M. Frölke
P.W. Kamphuisen
L.M.G. Geeraedts Jr.
R.J. Eijk
J.M.M. Verwiel
H.A.H. Kaasjager
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1901-6
Abstract
Download PDF

artikel

Zie ook het artikel op bl. 1907.

Dames en Heren,

In het algemeen spreekt men van acuut ernstig bloedverlies indien de patiënt toenemend bloed verliest ondanks transfusie van meer dan 6 eenheden erytrocytenconcentraat.1 Dit komt het meest voor na een trauma, een gebarsten aneurysma aortae, fluxus post partum of een gastro-intestinale bloeding.2 Patiënten met een erfelijke hemorragische diathese worden hierbij buiten beschouwing gelaten.

De behandeling van patiënten met dergelijke ernstige bloedingen is afhankelijk van de oorzaak. Bij traumapatiënten en patiënten met een geruptureerd aneurysma is een chirurgische aanpak, aangevuld met eventuele embolisatie de eerste keus. Het doorsteken van arteriële bloedingen, het stabiliseren van fracturen en het eventueel tamponneren met gazen behoren dan tot het standaardarsenaal.3-5 De behandeling van patiënten met een gastro-intestinale bloeding of fluxus post partum vindt eerder plaats door endoscopische ligatie of embolisatie met medicamenteuze ondersteuning.6 Soms zijn er weinig chirurgische opties om het bloedverlies tot staan te brengen. Met name bij diffuse bloedingen uit een groot wondbed zijn lokale hemostatische maatregelen, zoals ligatie, diathermie en toepassingen met fibrine of trombine, doorgaans weinig effectief en zelfs tijdrovend.7 Een succesvol therapeutisch beleid is dan ook, behalve van de chirurgische aanpak, afhankelijk van enerzijds een adequaat transfusiebeleid met een juiste verhouding tussen erytrocytenconcentraat, stollingsfactoren (vers bevroren plasma; FFP) en trombocytenconcentraat en anderzijds hemostatische therapie, bijvoorbeeld met tranexaminezuur en geactiveerd eptacog alfa (recombinant factor VII; rFVIIa).8 9

Aan de hand van drie casussen zullen wij u laten zien hoe het transfusiebeleid kan variëren en dat het moment van toepassing en dosering van hemostatische therapie bij patiënten met acuut ernstig bloedverlies onduidelijk is. Tot slot doen wij een voorstel voor een gestructureerd transfusiebeleid voor deze patiënten.

Patiënt A, een 54-jarige man, kwam tijdens het paardrijden hard op zijn zadel terecht. Hij kon nog afstappen, maar werd kort daarna in shock aangetroffen en door de huisarts ingestuurd. Bij opvang op de Spoedeisende Hulp verkeerde patiënt in een toestand van manifeste hemorragische shock met een bloeddruk van 80/60 mmHg en een pols van 140/min en een bekkenfractuur met een totale symfyseruptuur door distractie bij anteroposterieure compressie (‘openboekletsel’; figuur 1). Gedurende de eerste opvang werd in totaal 2000 ml kristalloïden geïnfundeerd als primaire volumetherapie.

Echografie van de buik toonde vrij vocht en in verband met het vermoeden van een levensbedreigende bloeding in de buik werd patiënt naar de operatiekamer gebracht, waar een spoedlaparotomie verricht werd. Hierbij kon geen intra-abdominaal letsel aangetoond worden, maar wel een retroperitoneaal hematoom. Het gebruik van een tamponnade met gazen werd op dat moment niet overwogen. De symfyse werd gefixeerd met een plaatosteosynthese.

Op de intensivecareafdeling was er een toenemende vullingsbehoefte van patiënt en was deze hypotherm (34,5°C) ondanks opwarming en transfusie van 35 eenheden erytrocytenconcentraat, 10 eenheden FFP en 4 eenheden trombocytenconcentraat van 5 donoren. De systolische bloeddruk schommelde rond de 80 mmHg. Ter correctie van de stolling werden toegediend: fibrinogeen, tranexaminezuur, desmopressine en calciumsuppletie. Laboratoriumonderzoek toonde een hemoglobine(Hb)-concentratie van 4,8 mmol/l bij een ernstig gestoorde stolling, met een geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) van 89 s (referentiewaarde: 25-40), een protrombinetijd (PT) van 51 s (8-13) en een trombocytengetal van 22 × 109/l (150-400 × 109/l). Bloedgasanalyse gaf een pH van 7,14 met een basenoverschot van –16 mmol/l. Er werd besloten tot een relaparotomie. Alvorens naar de operatiekamer te gaan werd rFVIIa toegediend in een dosis van 90 ?g/kg lichaamsgewicht.

Bij relaparotomie werd een groot retroperitoneaal hematoom gezien met veel stolsels in de buikholte. In verband met een diffuse bloeding uit het kleine bekken werd het kleine bekken getamponneerd met gazen. Omdat de bloeding uit het bekken mogelijk arterieel was, werd direct postoperatief angiografie verricht, waarbij een actief bloedende A. pudenda interna met succes werd geëmboliseerd (figuur 2).

Daarna stabiliseerde de toestand van patiënt enigszins met een bloeddruk rond de 100/60 mmHg en een pols van 100/min, maar de uren daarna werden op de Intensive Care nog 10 eenheden erytrocytenconcentraat, 6 eenheden FFP en 2 eenheden trombocytenconcentraat van 5 donoren toegediend. Inmiddels waren de laboratoriumwaarden verbeterd met een Hb van 6,9 mmol/l, een APTT van 51 s, een PT van 24 s en een trombocytengetal van 54 × 109/l. Bloedgasanalyse toonde een pH van 7,33 met een basenoverschot van –4 mmol/l, bij een temperatuur van 36°C.

Twee dagen later werd bij relaparotomie om de gazen te verwijderen een forse hoeveelheid stolsels aangetroffen, maar geen actieve bloeding meer gezien. De gazen werden zonder problemen verwijderd. Na 15 dagen was patiënt voldoende hersteld na een doorgemaakt ‘adult respiratory distress’-syndroom (ARDS) om naar de verpleegafdeling te worden overgeplaatst. Het verdere beloop werd gecompliceerd door een wondinfectie. Vier weken na de relaparotomie werd hij in redelijke conditie ontslagen naar een revalidatiekliniek.

Patiënt B, een 34-jarige vrouw, kreeg bij 36 weken zwangerschap in verband met een ferriprieve anemie (Hb: 5,1 mmol/l) 2 eenheden erytrocytenconcentraat toegediend. Twee weken later beviel zij spontaan van een gezonde dochter. De placenta volgde snel, maar er ontstond vaginaal bloedverlies, dat geschat werd op 1500 ml (Hb: 4,3 mmol/l). Medicamenteuze therapie om de atone uterus in contractie te krijgen, had onvoldoende effect en patiënte werd bij persisterend bloedverlies toenemend hypotensief (bloeddruk 88/55 mmHg, polsfrequentie 130/min) en lethargisch, als teken van een ernstige shock. Er werd besloten tot een spoedlaparotomie. Op dat moment had zij 500 ml kristalloïden en 2500 ml synthetische colloïden toegediend gekregen. De Hb-concentratie was inmiddels gedaald naar 3,1 mmol/l, met een trombocytengetal van 58 × 109/l, waarop 4 eenheden erytrocytenconcentraat en 2 eenheden FFP werden besteld.

Tijdens de operatie werd de atone uterus voorzien van funduscompressieligaturen. Omdat de hemodynamisch instabiele situatie persisteerde, werd daarna een supracervicale uterusextirpatie verricht. De Hb-concentratie daalde naar 2,5 mmol/l met een trombocytengetal van 66 × 109/l, ondanks transfusie met 8 eenheden erytrocytenconcentraat, 8 eenheden FFP en 1 eenheid trombocytenconcentraat van 5 donoren. De APTT bedroeg 300 s en de PT was 45 s. In deze toestand werd patiënte vervolgens naar de Intensive Care getransporteerd, waar een lichaamstemperatuur van 33,5°C, een bloeddruk van 80/20 mmHg, een Hb-concentratie van 3,0 mmol/l, een lactaatconcentratie van 13 mmol/l en een pH van 7,08 met een basenoverschot van –18 mmol/l werden gemeten.

Ondanks transfusie met 13 eenheden erytrocytenconcentraat, 10 eenheden FFP en 2 eenheden trombocytenconcentraat van 5 donoren, en medicamenteuze stollingstherapie met tranexaminezuur en calciumsuppletie, was er een progressieve vullingsbehoefte en werd dezelfde avond een relaparotomie verricht. Preoperatief werd rFVIIa 60 ?g/kg lichaamsgewicht toegediend.

Tijdens de operatie werd in de buik een actief bloedende adnexstomp gezien, die werd doorstoken. Tevens was er een diffuse bloeding in het wondbed. Peroperatief werd getransfundeerd met 5 eenheden erytrocytenconcentraat, 2 eenheden FFP en 1 eenheid trombocytenconcentraat van 5 donoren, en werd er een tweede dosis rFVIIa (60 ?g/kg lichaamsgewicht) toegediend. Enige tijd later stopten de bloedingen en werd de buik gesloten. Daarop ontstonden er ritmestoornissen met elektromechanische dissociatie en patiënte overleed korte tijd later op tafel. De laatste laboratoriumuitslagen toonden een Hb-concentratie van 5,0 mmol/l, een APTT van 157 s, een PT van 21 s, een trombocytengetal van 95 × 109/l bij een pH van 7,13, een basenoverschot van –10 mmol/l en een lactaatconcentratie van 13 mmol/l. Obductie werd niet toegestaan.

Patiënt C, een man van 62 jaar, werd ingestuurd omdat hij onwel was geworden met bloedbraken en melaena. Hij was bekend wegens maagklachten, waarvoor hij medicatie had.

Bij opname was de Hb-concentratie 5,4 mmol/l, met een trombocytengetal van 395 × 109/l. Bij gastroduodenoscopie werd een bloedend ulcus in de bulbus duodeni gescleroseerd. In verband met een Hb-daling tot 3,5 mmol/l werden 2 eenheden erytrocytenconcentraat toegediend, waarop de Hb-concentratie steeg naar 4,6 mmol/l.

Drie dagen later collabeerde patiënt op de verpleegafdeling onder het beeld van een hypovolemische shock, met een systolische bloeddruk van 70 mmHg, zonder meetbare diastolische druk, en met een zwakke pols van 140/min. Directe volumetherapie bestond uit 1000 ml synthetische colloïden. De Hb-concentratie was weer gedaald, naar 3,9 mmol/l, bij overigens normale stollingsparameters (APTT: 35 s; PT: 13 s) en trombocytengetal (296 × 109/l).

Besloten werd om opnieuw gastroscopie te verrichten, maar in verband met de vele stolsels in de maag werd deze afgebroken. De patiënt werd hemodynamisch instabiel naar de operatiekamer gebracht met een bloeddruk van 90/70 mmHg en een polsfrequentie van 95/min. Inmiddels was de Hb-concentratie 3,3 mmol/l en kreeg patiënt stollingsstoornissen, met een APTT van 50 s, een PT van 16 en een trombocytengetal van 93 × 109/l. Bij laparotomie werd bloed aangetroffen in de darmen, dat daar gekomen was door een arteriële bloeding van een ulcus in de bulbus duodeni. Het ulcus werd doorstoken en een drain werd in de buikholte bij de pylorus achtergelaten. Ondanks behandeling met 25 eenheden erytrocytenconcentraat, 11 eenheden FFP, 2 eenheden trombocytenconcentraat van 5 donoren en medicamenteuze stollingscorrectie met tranexaminezuur, protrombinecomplex (4-factorenconcentraat), desmopressine en calciumsuppletie, liep er postoperatief zeer veel drainvocht af. De Hb-concentratie was 4,7 mmol/l en de stollingsstoornissen verergerden (APTT: 114 s; PT: 19 s; trombocytengetal: 56 × 109/l). Onder het beeld van een persisterende hypovolemische shock met een bloeddruk van 100/70 mmHg en een pols van 100/min werd besloten tot een relaparotomie. De lichaamstemperatuur bedroeg 35,3°C. Preoperatief werd rFVIIa toegediend in een dosering van 90 ?g/kg lichaamsgewicht.

Bij relaparotomie werd een diffuus bloedend wondbed aangetroffen met een bloeding direct naast het doorstoken ulcus. Dit gebied werd doorstoken. Na enige tijd kon de buik volledig droog worden gesloten. Bij aankomst op de Intensive Care was de Hb-concentratie gestegen naar 6,2 mmol/l en de stolling verbeterd, met een APTT van 44 s, een PT van 9 s en een trombocytengetal van 102 × 109/l. In de uren hierna kreeg patiënt nog 2 eenheden erytrocytenconcentraat toegediend.

Vijf dagen later werd hij in goede conditie naar de verpleegafdeling overgeplaatst. Het verdere beloop was ongecompliceerd en 6 dagen later volgde ontslag naar huis.

De behandeling van patiënten met acuut ernstig bloedverlies is minder goed omschreven dan de behandeling van patiënten met ernstig perioperatief bloedverlies. Acuut ernstig bloedverlies is in de praktijk vaak moeilijk meetbaar,10 zoals ook uit de drie besproken casussen blijkt. Bij traumapatiënten ligt er een onbekende hoeveelheid bloed op de grond en zijn er meestal meerdere inwendige, bloedende focussen (patiënt A), terwijl bij een fluxus post partum er meestal een onbekende hoeveelheid bloed uitwendig verloren is gegaan (patiënt B). Bij bloedingen in de tractus digestivus is het onbekend hoeveel bloed er in de darmen verborgen is (patiënt C) en bij patiënten met een geruptureerd aneurysma aortae kan het retroperitoneale hematoom een onbekende hoeveelheid bloed bevatten.

De enige situatie waarbij men massaal bloedverlies betrouwbaar kan meten is tijdens of na electieve chirurgie, waarbij er een andere uitgangssituatie is, daar er (meestal) normovolemie bestaat in tegenstelling tot de hypovolemische shock bij acuut ernstig bloedverlies.11 Voor de electieve situatie zijn al enige tijd transfusiealgoritmen in gebruik die de hoeveelheid transfusies doen verminderen. Vanuit het Academisch Ziekenhuis in Groningen zijn deze algoritmen ook in Nederland in gebruik genomen onder de term ‘4-5-6-flexinorm’.12 Met deze norm wordt de ondergrens aangegeven waarop een transfusie overwogen mag worden. Bij gezonde patiënten met ASA-I-klasse (volgens de American Society of Anesthesiologists)13 is deze ondergrens een Hb-concentratie van 4 mmol/l. Bij ASA II en III is dat een Hb van 5 mmol/l en bij ASA-IV-patiënten een Hb van 6 mmol/l.

Dit is voor de patiënt met acuut ernstig bloedverlies niet relevant, aangezien de transfusierichtlijnen voor erytrocytenconcentraat gebaseerd zijn op een normovolemische situatie en de transfusiecriteria (‘triggers’) voor FFP en bloedplaatjes gebaseerd zijn op de situatie bij hemodilutie en niet op verbruik van stollingsfactoren. In deze acute situaties van ernstig bloedverlies vindt de toediening van bloedproducten niet plaats op indicatie van laboratoriumbepalingen, maar vaak ‘blind’. De reden is dat laboratoriumbepalingen tijd kosten en daardoor gedateerde informatie kunnen geven. Verder is deze informatie soms onbetrouwbaar wanneer stollingsbepalingen bij 37°C worden verricht terwijl de patiënt een ondertemperatuur heeft. Dit geeft een pseudo-normalisatie van de stollingstestuitslagen.14

Er bestaat momenteel geen algoritme voor deze ‘blinde’ transfusie. Het gevolg is dat deze afhankelijk is van de persoonlijke inzichten van behandelend artsen. In de praktijk geeft dat een kleurrijk palet van toegediende transfusieproducten, waarbij de wisselende verhouding opvalt tussen de hoeveelheden erytrocytenconcentraat, FFP en trombocytenconcentraat.15 Ook bij de drie beschreven casussen was er een wisselende verhouding van de aantallen toegediende eenheden transfusieproducten: patiënt A had 2,8 eenheden erytrocytenconcentraat per eenheid FFP toegediend gekregen, patiënt B kreeg 2 maal zoveel FFP (1,4 eenheid erytrocytenconcentraat per eenheid FFP) en patiënt C zat daartussenin (2,5; tabel).

In de meeste gevallen van ernstig bloedverlies wordt na een initiële (voorlopige) behandeling op de operatiekamer, de endoscopiekamer of de angiografiekamer de patiënt naar de Intensive Care gebracht. Het doel van agressieve stollingscorrectie in combinatie met behandeling van hypothermie en acidose is het bereiken van een dusdanige hemodynamische stabilisatie dat een eventuele tweede (definitieve) behandeling kan plaatsvinden binnen een tijdsbestek van maximaal 48 uur. De beslissing om voor dit zogenaamde ‘damage control’-traject te kiezen dient in een zo vroeg mogelijk stadium overwogen te worden bij elke patiënt met ernstig bloedverlies, omdat deze categorie patiënten acuut bedreigd wordt door acidose, hypothermie en stollingsstoornissen.16-18 Het adagium van de gefaseerde behandeling van de damage control is op deze manier ook van toepassing bij niet-traumapatiënten.

De plaats van hemostatica zoals rFVIIa bij de behandeling van ernstig bloedende patiënten moet gezien worden in het kader van deze damage-controlstrategie. Omdat er weinig prospectief onderzoek verricht is, is het nog onduidelijk op welk moment van de behandeling deze middelen het best kunnen worden toegediend: als profylacticum om ernstige stollingsstoornissen te voorkomen of als therapeuticum om als laatste redmiddel te dienen bij falende behandelingen.19 Bij nadere analyse van de drie besproken patiënten wordt deze onduidelijkheid nog eens geïllustreerd. Bij alledrie werd rFVIIa gegeven midden in het behandeltraject toen er nog embolisaties en operaties moesten plaatsvinden. De fatale afloop bij patiënt B toont nog eens temeer dat ernstig bloedverlies niet onderschat kan worden. Of de (late) toediening van rFVIIa of een ernstige diffuse intravasale stolling bijgedragen heeft aan deze afloop, kan moeilijk worden aangetoond.

Geprotocolleerde ‘blinde’ behandeling

De geprotocolleerde behandeling van patiënten met ernstig bloedverlies heeft al enige tijd de aandacht van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.12 Vanwege het ontbreken van enige wetenschappelijke basis (er is alleen niet-vergelijkend onderzoek) adviseert de voorbereidingswerkgroep in de conceptrichtlijn om bij een bloedend polytraumaslachtoffer alleen in extreme situaties te overwegen blind te starten met transfusie van erytrocytenconcentraat en FFP. Er wordt geen advies gegeven over de hoeveelheden waarmee blind gestart mag worden en over de verhouding van die bloedproducten tot elkaar. Het lijkt ons echter rationeel om in een bepaalde verhouding erytrocytenconcentraat, stollingsfactoren en bloedplaatjes toe te dienen in een ‘blind’ transfusieprotocol bij ernstig bloedende patiënten, zoals gebruikelijk is bij electieve transfusieprotocollen.10 13 20-22 Dat biedt tevens de mogelijkheid om de (dure) medicamenteuze stollingstherapie een vaste plaats te geven in de behandeling. Verder zou dat tot reductie kunnen leiden van de hoeveelheid transfusieproducten, zoals dat ook gebeurd is na implementatie van de electieve transfusieprotocollen.23

In de drie besproken casussen is het ontbreken van een eenduidig beleid opvallend, zowel ten aanzien van de verhouding tussen transfusieproducten als van het moment van toediening en dosering van bijvoorbeeld rFVIIa (zie de tabel). Gezien het ontbreken van klinische studies waarbij de dosering en het tijdstip van toediening worden onderzocht, wordt dit middel vaak in een late fase van de behandeling toegediend.24

Voor verantwoord gebruik van transfusieproducten en medicamenteuze therapeutica, zoals rFVIIa, is recentelijk in het Universitair Medisch Centrum St Radboud een richtlijn ontworpen voor ‘blinde’ behandeling van ernstig bloedende patiënten op de Spoedeisende Hulp, de operatiekamer en de intensivecareafdeling (figuur 3). Deze richtlijn is bedoeld om houvast te bieden aan de behandelaars in hectische situaties. Er is gekozen voor een vaste verhouding van bloedproducten met een duidelijke plaats voor medicamenteuze ondersteuning, teneinde niet alleen het verloren bloed te suppleren, maar ook de hypovolemie te behandelen.25 Na toediening van het eerste transfusiepakket kan de klinische respons reden zijn om het protocol te continueren of te verlaten. Bij de tweede transfusie is de verhouding van eenheden erytrocytenconcentraat, FFP en bloedplaatjes 6:3:2. De totale hoeveelheid vocht die dan wordt toegediend, is 3000-3500 ml, afhankelijk van de lokale bloedbank. Daarvan is 1300 ml bewaarvloeistof (600 ml mannitol-zoutoplossing met glucose en adenine, 300 ml plasma en 400 ml citraat) en 1050 ml erytrocytenconcentraat, 550 ml actieve stollingsfactoren en 210 × 109 circulerende bloedplaatjes.26 Op deze manier wordt ruim voldaan aan het gestelde doel om zowel bloedverlies als dilutie te behandelen. Laboratoriumbepalingen dienen vooral om het transfusiebeleid bij te sturen of het protocol af te breken bij voldoende gecorrigeerde parameters. Uiteraard is ook de beschikbaarheid van de verschillende producten bepalend, immers, de bereiding van met name FFP en trombocytenconcentraat kost tijd.

Voordat een dergelijk algoritme als protocol wordt ingevoerd, moet vergelijkend onderzoek het valideren; dit is op dit moment gaande. Daarbij wordt ook de plaats van hemostatische therapie, zoals rFVIIa, bepaald om reductie van de hoeveelheid transfusieproducten te bewerkstelligen, maar ook om verspilling te voorkomen.

Dames en Heren, een acuut ernstig bloedende patiënt kan het behandelend team voor grote problemen stellen. Door het vroegtijdig starten van damage control met voorkoming van acidose, hypothermie en stollingsstoornissen zou een transfusierichtlijn voor deze patiënten mogelijk houvast kunnen bieden in de hectiek van de behandeling. Momenteel bestaat er een grote variatie ten aanzien van transfusiebeleid en dosering van hemostatische therapeutica. Een gestructureerde aanpak zou raadzaam kunnen zijn, waarbij naast een optimale verhouding van transfusieproducten tevens de hemostatica een vaste plaats hebben. Vergelijkend onderzoek dient aan te tonen of de sterfte van dergelijke patiënten en de consumptie van transfusieproducten op deze manier verder gereduceerd kunnen worden.

Dr.M.G.J.van Kraaij en dr.N.P.M.Schaap, internist-hematologen, en A.G.van den Bos, transfusiearts, gaven commentaar op een eerdere versie van dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Hoffman MD, Dutton RP, Martinowitz U, Tobias JD. Excessivebleeding in surgery and trauma – new concepts in coagulation theory andan updated treatment paradigm. Surg Rounds 2002;(Suppl): 1-24.

  2. Porte RJ, Leebeek FW. Pharmacological strategies todecrease transfusion requirements in patients undergoing surgery. Drugs2002;62:2193-211.

  3. Kushimoto S, Arai M, Aiboshi J, Harada N, Tosaka N, KoidoY, et al. The role of interventional radiology in patients requiring damagecontrol laparotomy. J Trauma 2003;54:171-6.

  4. Herwaarden JA van, Vroonhoven TJ van. Abdominal packingfor surgically uncontrollable hemorrhage in ruptured abdominal aorticaneurysm repair. J Vasc Surg 2001;33:195-6.

  5. Krige JE, Bornman PC, Terblanche J. Therapeuticperihepatic packing in complex liver trauma. Br J Surg1992;79:43-6.

  6. Sarin SK, Lamba GS, Kumar M, Misra A, Murthy NS.Comparison of endoscopic ligation and propranolol for the primary preventionof variceal bleeding. N Engl J Med 1999;340:988-93.

  7. Carless PA, Anthony DM, Henry DA. Systematic review of theuse of fibrin sealant to minimize perioperative allogeneic blood transfusion.Br J Surg 2002;89:695-703.

  8. Levi M, Friederich PhW, Meer J van der. Behandeling enpreventie van bloedingen met recombinant-geactiveerde-factor VII, niet alleenbij hemofilie. Ned Tijdschr Geneeskd2002;146:2534-7.

  9. Goodnough LT, Shander A, Brecher ME. Transfusion medicine:looking to the future. Lancet 2003;361:161-9.

  10. Goodnough LT, Despotis GJ. Future directions inutilization review: the role of transfusion algorithms. Transfus Sci1998;19:97-105.

  11. Friederich PhW, Henny CP, Messelink EJ, Geerdink MG,Keller T, Kurth KE, et al. Effect of recombinant activated factor VII onperioperative blood loss in patients undergoing retropubic prostatectomy: adouble-blind placebo-controlled randomised trial. Lancet2003;361:201-5.

  12. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.Richtlijn Bloedtransfusie. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications;2004. p. 206-9.

  13. Practice guidelines for blood component therapy. A reportby the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood ComponentTherapy. Anesthesiology 1996;84:732-47.

  14. Rohrer MJ, Natale AM. Effect of hypothermia on thecoagulation cascade. Crit Care Med 1992;20:1402-5.

  15. Martinowitz U, Kenet G, Segal E, Luboshitz J, Lubetsky A,Ingerslev J, et al. Recombinant activated factor VII for adjunctivehemorrhage control in trauma. J Trauma 2001;51:431-8.

  16. Morris jr JA, Eddy VA, Blinman TA, Rutherford EJ, SharpKW. The staged celiotomy for trauma. Issues in unpacking and reconstruction.Ann Surg 1993;217:576-84.

  17. Poortman P, Meeuwis JD, Leenen LPH.Multitraumapatiënten: de principes van ‘damage controlsurgery’. Ned TijdschrGeneeskd 2000;144:1337-41.

  18. Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL. Trauma damage control.In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, editors. Trauma. 4th ed. New York:McGraw-Hill; 2000.

  19. Bouwmeester FW, Jonkhoff AR, Verheijen RH, Geijn HP van.Successful treatment of life-threatening postpartum hemorrhage withrecombinant activated factor VII. Obstet Gynecol 2003;101:1174-6.

  20. Mattox KL. Disorders of surgical hemostasis and bloodtransfusion therapy. In: Hardy JL, Kukora JS, Pass HI, editors. Hardy'stextbook of surgery. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1988. p.67-75.

  21. Valeri CR, Cassidy G, Pivacek LE, Ragno G, Lieberthal W,Crowley JP, et al. Anemia-induced increase in the bleeding time: implicationsfor treatment of nonsurgical blood loss. Transfusion2001;41:1977-83.

  22. Hellstern P, Haubelt H. Indications for plasma in massivetransfusion. Thromb Res 2002;107 Suppl 1:S19-22.

  23. Goodnough LT, Despotis GJ. Future directions inutilization review: the role of transfusion algorithms. Transfus Sci1998;19:97-105.

  24. Kamphuisen PW, Akker JM van den, Kaasjager KA, BloemenTI. Control of life-threatening pulmonary bleeding with activated recombinantfactor VII. Am J Med 2002;112:332-3.

  25. Bickell WH, Wall jr MJ, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF,Allen MK, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensivepatients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;331:1105-9.

  26. De bloedwijzer. Deel I. Amsterdam: Stichting SanquinBloedvoorziening; 2003. p. 49-50.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Afd. Heelkunde, sectie Traumatologie: hr.dr.J.P.M.Frölke en hr.L.M.G. Geeraedts jr., chirurgen.

Afd. Algemeen Interne Geneeskunde, sectie Vasculaire Geneeskunde: hr.dr.P.W.Kamphuisen, internist.

Afd. Anesthesiologie: hr.R.J.Eijk, anesthesioloog.

Afd. Intensive Care: hr.J.M.M.Verwiel, internist.

Rijnstate Ziekenhuis, afd. Intensive Care, Arnhem.

Mw.dr.H.A.H.Kaasjager, internist.

Contact hr.dr.J.P.M.Frölke (j.frolke@chir.umcn.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties