Blaasstenen en lithotomie, een verdwenen kwaal als fundament van de urologie

De behandeling van ‘steen’, dat wil zeggen de aanwezigheid van een concrement in de urineblaas, vormt een van de kleurrijkste hoofdstukken uit de geschiedenis van de geneeskunde, waarin bijzondere mensen acteerden, variërend van hebzuchtige avonturiers en geestelijken of pseudogeestelijken die zich inzetten voor hun naasten, tot praktiserende artsen wier grote competentie alom erkend werd. In deze hoofdstukken speelden moed, vastberadenheid en talent een rol bij de uitvoering van in principe zeer smartelijke ingrepen. Alleen al de gedachte aan de arme steendragers, die de operaties zonder enige vorm van anesthesie moesten ondergaan, brengt een huivering teweeg. Er diende een groot aantal obstakels overkomen te worden alvorens men een succesvol resultaat kon bereiken. En met het voortschrijden van de tijd is de ziekte geleidelijk aan verdwenen.

Reeds in de vijfde eeuw voor Christus documenteerde Hippocrates dit ernstige ziektebeeld, aan de behandeling waarvan hij in zijn eed consequenties verbond.1 De stenen, door het menselijk lichaam geproduceerd en veelal door middel van een zeer pijnlijke operatie tevoorschijn gebracht, werden regelmatig als een soort trofee beschreven of zelfs bewaard. Een handschrift, vervaardigd voor de ‘stadsdoctoren en overluyden van het chirurgijnsgilde’ te Amsterdam bevat ‘Aentekeninge uijt de ordre van instructie van Haare Edele Grootagtbaare de Heeren Burgemeesteren Van die geene, die van de Steen zijn gesneden’ uit drie perioden, namelijk van 1700-1714, van 1725-1801 en van 1820-1827. Vele van deze beschrijvingen gaan vergezeld van een exacte weergave van de betreffende steen, soms zelfs in kleur.2

Nicolaes Tulp (1593-1674) beschreef in zijn Observationes Medicae de casus van Jan de Doot, die een steen bij zichzelf had verwijderd, ‘liever ... dan het mes des steensnijders wederom te beproeven’ (figuur 1).3 4 Op 21 mei 1696 kwam een merkwaardige, grote, maansikkelvormige steen via het scrotum naar buiten bij de 19-jarige Wynand Corsten, die al verschillende malen ‘van de steen’ was gesneden (figuur 2).4 De blaassteen van de 14-jarige Abram Reynders werd op 10 oktober 1796 verwijderd en bewaard (figuur 3).

Bruinsma maakte in 1873 voor de eerste maal in dit tijdschrift gewag van een ‘zeer grooten blaassteen’5 die hij bij een 46-jarige landbouwer verwijderde zonder echte steensnijding. ‘Bij het onderzoek der geslachtsdeelen zag ik den penis en inzonderheid het scrotum sterk geïnfiltreerd; het laatste ongeveer ter grootte van een kinderhoofd. Bij deze duidelijke teekenen van urine-infiltratie haastte ik mij onmiddellijk eenige diepe insnijdingen in het gezwel te verrigten ... .’

epidemiologie van blaasstenen

De vroeger zeer frequent voorkomende blaasstenen lijken, zeker in de geïndustrialiseerde landen, in de laatste 50 jaar op miraculeuze wijze vrijwel verdwenen te zijn. Op het ogenblik vormen zij slechts 5 van de urinestenen in de westerse wereld. Blaasstenen die thans nog voorkomen, hebben een combinatie van factoren als oorzaak, waaronder anatomische of functionele afwijkingen, zoals benigne prostaathyperplasie, stricturen na blaasaugmentatie of -infectie, en een neurogene blaas.

De oorzaak voor dit verminderde voorkomen van blaasstenen is niet duidelijk. Dieetfactoren, zoals de door August Arnold Sebastian (1806-1861), hoogleraar Chirurgie te Groningen, genoemde introductie van de aardappel in 1770 in het dagelijkse dieet, vloeistofopname en infecties zijn als oorzaken aangewezen.6

In de ontwikkelingslanden vormen blaasstenen nog steeds een belangrijk probleem, vooral bij jonge jongens in een verarmde omgeving, zoals het Midden- en Verre Oosten en Afrika. Een PubMed-zoekactie over de laatste 10 jaar toont dat publicaties over dit onderwerp voor een belangrijk deel uit Azië, Turkije en Afrika komen. Endemische ammoniumuraatsteenziekte van de blaas treedt vooral op in ontwikkelingslanden, zowel bij kinderen als volwassenen. Deze is het gevolg van infecties van de lage tractus urinarius, die niet ongewoon zijn bij mensen die in slechte sociaaleconomische omstandigheden leven. Daarnaast lopen mannen met prostaathyperplasie of een daaraan voorafgaande prostaatoperatie, en vrouwen die anti-incontinentieoperaties hebben ondergaan een verhoogd risico blaasstenen te krijgen.7-9

operaties wegens blaastenen

Dat in vroegere tijden lijders aan blaasstenen zeer tegen de behandeling van hun klachten opzagen, laat zich raden. Dit betekende immers dat de blaas, op welke manier dan ook, moest worden geopend via een toegangsweg die in een zeer sensibel deel van het lichaam lag. En dit dan meestal zonder enige vorm van anesthesie. De eerste ware steensnijder was Ammonius van Alexandrië, die in 200 voor Christus een perineale benadering koos voor het in de blaas inbrengen van een steenverbrijzelaar.10 De weinig welwillende houding van geneesheren en heelkundigen ten aanzien van dit praktijkonderdeel noodzaakte de overheid in de steden van Holland speciale steensnijders aan te stellen, met als opdracht onder meer het opereren van lijders die de ingreep niet konden betalen.11

Perineale lithotomie door het apparatus minor (‘kleine toestel’)

De ingreep met het ‘kleine toestel’ vond plaats met een mes en een klem (figuur 4);12 deze duurde meestal zeer kort. Maar als de steen zo groot was dat deze bleef steken en niet via de perineale wond kon worden gehaald, gaf een herhaalde verwijderingspoging veelal grote problemen. Soms waren de stenen zo hard dat verbrijzelen niet mogelijk was, waarop een moeizaam en sterk ondermijnend losrukken volgde, hetgeen soms een mislukking tot gevolg had. Toch overleefde een aantal geopereerden deze brute ingreep, sommigen zelfs zonder ernstige gevolgen zoals blaas- en rectumfistels. Deze operatie zou tot in de 18e eeuw standhouden.

Perineale lithotomie door het apparatus maior (‘grote toestel’)

Rond 1520 bedacht Franciscus de Romanis uit Cremona een manier om de membraneuze urethra te openen: via een mediane incisie in het perineum kon contact worden gemaakt met een gegleufde metalen sonde, die van tevoren in de urethra en de blaas was ingebracht. Daarna werd een zogenaamde ‘gorgeret’ (figuur 5a) door de incisie in de urethra ingebracht. Deze fungeerde als geleider voor een serie dilatatie-instrumenten door de prostaat en de blaashals heen, en voor steenverbrijzelaars. Deze ingreep was evenzeer pijnlijk, vooral vanwege de dilatatie van de urethra prostatica en de blaashals. Het gevaarlijkst was de transurethrale extractie van omvangrijke stenen of van hoekige brokstukken daarvan, waarbij stukken urethra of blaashals losgerukt werden. Mislukkingen en de dood, evenals het ontstaan van fistels, urethrastenosen, incontinentie en impotentie waren gangbare gevolgen.

De sterfte door het gebruik van zowel het kleine als het grote toestel varieerde van 30-50.

Laterale lithotomie; sectio lateralis

De Fransman Jacques de Beaulieu (1651-1704) verzon een andere steensnedeprocedure, de sectio lateralis. Via een lange, laterale incisie in het perineum, twee vingers links van de bilnaad richting de punt van de ingebrachte sonde, bereikte hij de blaashals direct, buiten de urethra om, hetgeen een snelle extractie van, ook grote, stenen toeliet, zonder deze te verbrijzelen.

In 1690 legde De Beaulieu een gelofte van armoede en kuisheid af, hulde zich in een soort priestergewaad met zwarte cape en breedgerande hoed, en deed voortaan als ‘Frère Jacques’ zijn operaties gratis. In de zomer van 1699 kwam hij in Amsterdam bij Frederik Ruysch, die wel wat zag in deze kosteloos opererende steensnijder. Maar de Amsterdamse chirurgijns hadden kritiek, die zich niet zozeer op De Beaulieus methode richtte, als wel op diens manier van opereren; deze muntte weliswaar uit door snelheid, maar ook door gehaastheid, lompheid en gesmijt met instrumenten. Een ander groot bezwaar was dat De Beaulieu zich na een ingreep, onder het motto ‘Jacques te taille, le bon Dieu te guérisse’ (Jacques snijdt je, de goede God moge je genezen) niet meer om zijn patiënten bekommerde. Van de ongeveer zestig steenlijders die hij behandeld had, was aan het eind van die zomer ongeveer de helft overleden.

De Beaulieus methode had echter, zo meenden onder meer de Amsterdamse chirurgijns Johannes Rau en Pieter Adriaensz, mits uitgevoerd met meer anatomische kennis, interessante voordelen. Rau (1668-1719; figuur 6)13 zou de methode van de zijdelingse incisie van De Beaulieu overnemen en modificeren, zodanig dat de blaas geopend werd achter de sluitspier, ter vermijding van incontinentie en impotentie. Op grond van deze ontwikkeling, die hij overigens geheel voor zichzelf hield en meenam in zijn graf, wordt wel gezegd dat hij de eerste Nederlandse uroloog is geweest.14 ‘Ik heb immers aangeroerd, dat het steensnyden door den Heere Jan Jacob Rau, hier te lande, tot die volmaaktheid was gebracht, dat onze Leerjongeren niet nodig hadden om die Operatie buiten ’s Lands te leeren ... ’, noteerde Abraham Titsingh (1684-1776), net als Rau een voormalig scheepschirurgijn, in een fel geschrift over de blaassteen, dat voornamelijk was gericht tegen Frère Jacques. Rau zou eveneens een van de grootste critici van Frère Jacques worden.13 15

Steensnijding ‘in twee reizen’

Pierre Franco (circa 1500-1561) sprak in zijn boeken Traité des Hernies et cetera, en Traité tres ample des Hernies, gedrukt te Lyon in 1561, over het afmatten der ‘lijders’ wanneer zij meer dan één steen hebben: ‘Zommigen hebben hunne lyders zoo lang onder handen gehouden, tot dat zy stierven, het zoude beter zijn, de konstbewerking in twee reizen te doen.’ Met dit en andere citaten in een geschrift uit 1782 toonde Petrus Camper (1722-1789) zich een groot voorstander van deze steensnijding ‘in twee reizen’ en adstrueerde dit nog met ervaringen van andere steensnijders.16 Tussen de incisie (via het kleine of het grote toestel, dan wel volgens De Beaulieu of Rau) en de daadwerkelijke operatieve verwijdering van de steen zaten soms wel 5 of 6 dagen.

Sectio alta

Hoewel Pierre Franco reeds in 1561 met succes een blaassteen bij een kind van 2 jaar had verwijderd via een suprapubische incisie,17 kreeg deze benaderingswijze pas in het begin van de 18e eeuw meer aandacht, dankzij William Cheselden (1688-1752). In 1722 verrichtte Cheselden 9 operaties waarbij slechts één patiënt overleed, en publiceerde dat in 1723 in A treatise on the high operation for the stone.18 Maar zijn enthousiasme voor de behandeling verdween al spoedig. Hij verbeterde de sectio lateralis van Frère Jacques en bleef deze zijn hele verdere actieve leven uitvoeren.

De Franse steensnijder Jean Baseilhac, genaamd ‘Frère Côme’ (1703-1783), zoon en kleinzoon van een chirurgijn, was een geestelijke, die de ‘sonde met werppijl’ bedacht (figuur 7).19 Via een sonde, die men door zijn kromming tegen de voorwand van de blaas kon brengen, werd de ‘werppijl’ opgeschoven zodat deze aanhaakte zonder te perforeren. Via een kleine suprapubische incisie kon met de vinger de plaats van de pijl worden vastgesteld, waarna men de blaas op deze plaats kon openen en de steen kon verwijderen. Ook deze operatie raakte later in onbruik.

Lithotripsie

In 1824 slaagde de jonge, onbekende, Franse arts Jean Civiale (1792-1867) erin, mede op basis van onderzoek van de Duitse astronoom Franz von Paula Gruithuisen (1774-1852), zonder chirurgische opening een blaassteen te verbrijzelen en te verwijderen.20 Met een instrument – de lithotriptor – was hij in staat om transurethraal in een blaassteen gaten te boren en deze daarna met hetzelfde instrument te verbrijzelen. De steenfragmenten wist hij te aspireren of hij liet ze de patiënt uitplassen. Op 13 januari 1824 lukte het hem de eerste vesicale lithotripsie uit te voeren, een methode die weldra een buitengewone ontwikkeling doormaakte, maar die gedurende 40 jaar ook onderwerp van onophoudelijke, taaie, uitputtende en steriele discussies was.21-23 Perforatie en verbrijzeling gingen kennelijk niet altijd zo gemakkelijk; dit leidde tot de uitvinding van het percussie-instrument door baron Heurteloup (figuur 8)24 en later nog tot die van het uit twee helften bestaande vleugelmoerapparaat door Charrière.

Civiale stichtte de eerste urologische dienst in de wereld in het Hôpital Necker te Parijs en voerde een, voor die tijd niet gebruikelijk, statistisch onderzoek uit naar de blaassteenziekte.23 25-29 Hij onderwees zelf de lithotripsie aan de Engelse chirurg Thompson (1820-1904), die in 1862 naar Parijs was gereisd, waar hij gekozen werd tot lid van de Société de la Chirurgie. Na mislukte pogingen van Franse en Duitse steensnijders zou Thompson koning Leopold I van België in 1863 een succesvolle behandeling laten ondergaan met nieuw vervaardigde instrumenten, zonder dat de bij de behandeling niet ongebruikelijke koorts optrad. Thompson realiseerde zich een decennium later, bij de opkomst van de antisepsis, dat hij door het gebruik van nieuwe, nog niet voor andere patiënten gebruikte instrumenten, bij zijn patiënt contaminatie met bacteriën had voorkomen.29 30 Minder succes had hij met de behandeling van keizer Napoleon III. Getuigen van de slag van Sédan in 1870 hadden gezien hoe hun dappere keizer, een blaassteenpatiënt die eveneens weigerde zich te laten behandelen, vele malen van zijn paard afkwam wegens hevige mictiedrang, om onder vreselijke pijnen bloederige urine te lozen. Ondanks zijn angst voor een steensnijding onderging Napoleon, die inmiddels in ballingschap was, onder chloroformnarcose uiteindelijk dan toch een behandeling, uitgevoerd door de inmiddels op het terrein van de lithotripsie zeer ervaren Thompson. Na 4 dagen moest de steenverbrijzeling herhaald worden, hetgeen kort daarop een fatale afloop had. Bij de autopsie bleek welke schade de blaassteen had aangericht: een verdikte, geretraheerde en geïnfecteerde blaaswand met ulcera, uitgezette ureteren en verwoeste nieren.31

Na jaren van experimenteren wist de Amerikaan Bigelow (1818-1890) van Harvard University voor het eerst in mei 1876 een steen in één enkele zitting te verbrijzelen en te verwijderen met een krachtigere lithotriptor en een grotere evacuatiekatheter.31 32 Was tot in het begin van de 19e eeuw de perineale benadering nog niet ongebruikelijk, door Bigelow werd de problematiek omtrent de behandeling eenvoudiger, ook al omdat weldra de algehele anesthesie in zwang kwam en vanaf 1870 de antisepsis.

verdwijnen van de blaasteen

Sinds de verwijdering van prostaatadenomen, door Goodfellow langs perineale weg (1885) en door Fuller en Freyer via een sectio alta, wachten lijders aan prostaathyperplasie de vorming van een blaassteen niet af alvorens tot een operatie te besluiten. Door de toegenomen hygiëne en later ook door de introductie van antibiotica komen urethritiden en stenosen van de urethra nauwelijks nog voor. Daarmee is de grote blaassteen in de westerse wereld een zeldzaam fenomeen geworden; elders in dit tijdschriftnummer beschrijven Boonstra et al. een casus.33 Voor de nu nog voorkomende kleine blaasstenen bestaan er tegenwoordig vele vormen van verbrijzeling, namelijk die door middel van elektrische lading, schokgolven of ultrageluid; deze methoden kunnen zonder pijn en bijwerkingen worden toegepast via extracorporele of endoscopische weg, zelfs bij de hardnekkigste stenen.

epiloog

Steensnede en lithotripsie hebben plaatsgemaakt voor de moderne chirurgische behandeling van blaasstenen, die op haar beurt weer wijkt voor minimaal invasieve technieken. Zoals eigenlijk al verwoord in de eed van Hippocrates, heeft de complexiteit van de materie en de daaruit voortvloeiende noodzaak tot opleiding in specifieke technieken eigenlijk al heel vroeg een speciale tak van de chirurgie gegenereerd, de urologie. Hoewel de grote blaassteen nauwelijks meer bestaat, blijft de urologie toch verbonden met de geschiedenis ervan; de blaassteen is het fundament van dit specialisme.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.