De nieuwe Nederlandse artseneed

Perspectief
J.J.E. van Everdingen
H.F.J. Horstmanshoff
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1062-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

De eed van Hippocrates dankt zijn naam aan het feit dat hij van oudsher wordt toegeschreven aan de Griekse arts Hippocrates zelf. De eed is eeuwenlang door de medische beroepsgroep als gedragscode omarmd en is door medische faculteiten gebruikt als een expliciet moment van reflectie tijdens de afsluiting van de artsenopleiding. Ofschoon de eed vooral een ceremoniële waarde heeft, was men toch van mening dat de tekst moest worden herzien omdat die niet meer voldeed aan de huidige ethische normen in Nederland. De nieuwe artseneed uit 2003 heeft een tweeledige functie: hij is het eindpunt van de opleiding tot arts en heeft dan vooral een symbolische betekenis, maar hij is ook het beginpunt voor discussie over morele zaken tijdens de opleiding.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1062-7

de eed van hippocrates

Voor menig arts betekenen de woorden ‘eed van Hippocrates’ niet meer dan een vage herinnering aan een soort code, het afleggen van een gelofte bij het artsexamen, waarbij de tekst, gebaseerd op de Thorbecke-wet uit 1878, statig werd voorgelezen door de hoogleraar die met de plechtigheid was belast. Maar de eed heeft niet meer de status die hij vroeger had. Een aantal Nederlandse artsen, onder wie wijlen collega Erkelens uit Utrecht, Briët uit Deventer en Mazel uit Borne, nam het initiatief de verouderde eed in een nieuw jasje te steken. Zij bekrachtigden dit in 2002 tijdens een aan Hippocrates gewijd congres met een oproep aan de medische wereld vanuit het Odeon op het Griekse eiland Kos om in navolging van de World Medical Association een nieuwe gedragscode op te stellen die door alle artsen, ongeacht nationaliteit, religie en politieke overtuiging, wordt onderschreven. De Vereniging van Universiteiten (VNSU) en de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) hebben de oproep verstaan en hebben samen een commissie gevormd, die een nieuwe versie van de eed heeft uitgebracht; deze zou beter moeten aansluiten bij de veranderingen in de relatie tussen arts en maatschappij.1

de herkomst van de oorspronkelijke eed

De eed die tot 2003 in gebruik was, gaat terug op de oorspronkelijke hippocratische eed (figuur 1 en tabel 1). Waar komt die tekst vandaan en hoe heeft hij ooit zo’n hoge status kunnen verwerven? Wie inzicht krijgt in de hippocratische mythe, zal nieuw geschapen mythen beter kunnen doorzien.2

De Griekse tekst van de eed (Grieks: horkos) prijkt doorgaans op de eerste pagina van moderne uitgaven van de verzamelde werken van Hippocrates.3 4 Van Hippocrates weten we nauwelijks meer dan dat hij een historische figuur was die tussen circa 460 en 370 voor Christus in de Griekse wereld als arts werkte en onderwees (figuur 2). Geen van de ongeveer 60 op zijn naam gestelde traktaten is echter met zekerheid aan hem toe te schrijven. De hippocratische geschriften vormen een toevallige verzameling, uiteenlopend wat betreft inhoud, plaats en tijd van ontstaan. Op het onlangs door de Universiteit Leiden georganiseerde Anglo-Dutch Symposium on Ancient Medicine stelde prof.dr.P.J.van der Eijk (Newcastle upon Tyne, Verenigd Koninkrijk) zelfs het hele concept ‘hippocratische geneeskunde’ ter discussie. Hij vroeg zich af waarom aan deze toevallige, heterogene verzameling medische teksten meer gezag zou worden toegekend dan aan de talrijke andere medische geschriften uit de Oudheid. Dit alles geldt a fortiori voor de eed.

De tekst van de eed, waarvan de herkomst niet bekend is, wordt pas voor het eerst genoemd en aan Hippocrates toegeschreven door de Latijnse medische auteur Scribonius Largus, die leefde ten tijde van keizer Claudius in de 1e eeuw na Christus, dus circa 5 eeuwen na Hippocrates. Galenus, de grote Grieks-Romeinse medicus uit de 2e eeuw na Christus, die om de haverklap Hippocrates als zijn grote voorbeeld noemt en hem veelvuldig citeert, vermeldt merkwaardig genoeg in de duizenden pagina’s Grieks die van zijn hand bewaard zijn gebleven nergens de hippocratische eed. Zonder kennis van de context waarin de eed is ontstaan, is een historisch-kritische interpretatie ervan onmogelijk.

In 1943 schrikte Ludwig Edelstein de geleerde wereld op met een revolutionaire theorie. Hij verdedigde de stelling dat de eed veel ouder is dan Hippocrates en teruggaat op de esoterische kringen rondom Pythagoras uit de 6e eeuw voor Christus. Er zijn inderdaad eigenaardigheden in de tekst aan te wijzen die uit een pythagoreïsche oorsprong zouden kunnen worden verklaard, zoals de belofte dat degene die de eed aflegt zijn leermeester zal onderhouden: ‘biou koinoosasthai’ hem laten delen in mijn levensonderhoud (zie tabel 1; 2e paragraaf), wat duidt op een gesloten gemeenschap. Het gelijkstellen van spirituele banden met bloedbanden was in de kringen van Pythagoras zeer gebruikelijk.

De zin ‘Ik zal niet snijden . . .’ (zie tabel 1; 6e paragraaf) wekt wellicht enige verbazing, want er werd wel degelijk gesneden door antieke artsen. Het Corpus Hippocraticum bevat zelfs aanwijzingen voor de inrichting van de operatiekamer. Toch hebben academisch gevormde artsen deze zin vele eeuwen lang klakkeloos geaccepteerd. Tot omstreeks 1800 waren artsen vrijwel uitsluitend theoretici. Lichamelijke contacten werden overgelaten aan chirurgijns en vroedvrouwen. Toen Vrolik in 1789 hoogleraar Verloskunde in Amsterdam werd, was hij de eerste in dit specialisme die eiste dat hij dit vak ook in de praktijk kon uitoefenen. Ook het operatieverbod zou in overeenstemming kunnen zijn met pythagoreïsche beginselen, waaronder de leer van de zielsverhuizing een belangrijke plaats innam.

Opvallend is de zin: ‘En ik zal ook niet aan iemand, daarom gevraagd, een dodelijk medicijn geven en ik zal ook geen advies geven van deze aard’ (zie tabel 1; 4e paragraaf). Zoals de tekst er staat, belooft de hippocratische arts weerstand te bieden aan iedere aandrang om een dodelijk medicijn te verstrekken aan wie dan ook. Dit heeft waarschijnlijk niets met euthanasie te maken, maar veeleer met het beroep dat soms op artsen werd gedaan om een ander uit de weg te ruimen.5 Opmerkelijk zijn verder de woorden: ‘Rein en vroom zal ik mijn leven leiden en mijn vak uitoefenen’ (zie tabel 1; 5e paragraaf). Hoewel de hippocratische geschriften zeker niet areligieus genoemd mogen worden en nog minder antireligieus, komt een dergelijke uitspraak verder nergens in het Corpus Hippocraticum voor. Uit recent onderzoek blijkt dat de woordcombinatie ‘hagnoos kai hosioos’ rein en vroom niet vóór de hellenistische tijd, vanaf de 3e eeuw voor Christus, is te vinden in literaire teksten en inscripties.6 Misschien dateert de tekst pas uit die periode, of zelfs uit de 1e eeuw na Christus.

De traditionele datering van de tekst van de eed is de 5e of 4e eeuw voor Christus, de tijd waarin Hippocrates leefde. Voor die datering is echter geen enkel doorslaggevend argument te vinden. Misschien luidde de oorspronkelijke tekst anders en is deze naar de smaak van de tijd aangepast, een proces dat zich nog vele malen zou herhalen.

De medisch-ethische standaard die in de eed wordt nagestreefd, paste wonderwel bij de christelijke, joodse en islamitische opvattingen sinds de eerste eeuwen van onze jaartelling. Vooral daaruit is te verklaren dat de hippocratische eed zo lang heeft standgehouden. Pas sinds de 16e eeuw werd hij door jonge dokters in Wittenberg en Bazel in het openbaar gezworen en eerst in de 20e eeuw werd de eed jaarlijks afgelegd door meer jonge dokters dan ooit tevoren.7

De argumenten van Edelstein zijn nooit algemeen aanvaard. Ze hebben wel veel discussie teweeggebracht en hebben ervoor gezorgd dat de tekst niet meer als vanzelfsprekend origineel hippocratisch werd beschouwd (wat dat dan ook moge betekenen), maar eerder als sektarisch; volgens deze opvatting zal de eed zeker niet onderschreven en nageleefd zijn door de meerderheid van de antieke artsen.

vervanging van de eed door de thorbecke-tekst in 1878

In 1865 kwam de hippocratische eed te vervallen met de nieuwe wetten van Thorbecke over het geneeskundig staatstoezicht, over de uitoefening van de geneeskunst en de artsenijbereidkunst en over het verkrijgen van de bevoegdheid van geneeskundige. Alleen het beroepsgeheim bleef behouden. De Thorbecke-tekst luidt als volgt (artikel 21):8 ‘Ik zweer (beloof), dat ik de genees-, heel- en verloskunst volgens de daarop wettelijk vastgestelde bepalingen naar mijn beste weten en vermogen zal uitoefenen en dat ik aan niemand zal openbaren wat in die uitoefening als geheim mij is toevertrouwd of te mijner kennis is gekomen, tenzij mijne verklaring, als getuige of deskundige in regten, gevorderd of ik anderszins tot het geven van mededeeling door de wet verpligt worde. Zoo waarlijk helpe mij God Almachtig! (Dat beloof ik.)’ Deze tekst is sinds 1878 aan de meeste universiteiten voorgelezen; pas kort geleden is men hiermee opgehouden. Hij is een overblijfsel van de sedert 1865 niet meer geldende Wet op de Uitoefening van de Geneeskunst. Volgens velen was hij aan herziening toe.9 10 De behoefte aan herformulering van een artseneed is ook in het buitenland gevoeld.11 In 1997 nodigde het British Medical Journal zijn lezers uit bij te dragen aan een internationaal geldend document voor allen die werkzaam zijn in de gezondheidszorg.12

de nieuwe artseneed

De tekst van de nieuwe Nederlandse artseneed staat in tabel 2.1

beschouwing

De tekst van de nieuwe artseneed bevat, naast een persoonlijke verklaring omtrent de toewijding en de houding ten opzichte van de patiënt, ook aspecten van de verhouding tot de maatschappij en verder een aantal nieuwe elementen die aansluiten bij de huidige discussies over de beroepsethiek, zoals de toetsbare opstelling van de arts (openheid over prestatiegegevens en over klachten en fouten) en de erkenning van de eigen beperkingen (op tijd doorverwijzen). Daarentegen worden andere actuele problemen niet aangesneden, zoals de druk van de marktwerking op de beroepsethiek en het doen van wetenschappelijk onderzoek in relatie met de farmaceutische industrie.

Hoewel de eed enkele ethische en wettelijke uitgangspunten aanroert (zoals het traditionele hippocratische principe van ‘primum non nocere’ allereerst niet schaden,13 het al even oude, in de hippocratische eed opgenomen beginsel van het beroepsgeheim (zie tabel 1; 8e paragraaf) en het recht van de patiënt op informatie en op zelfbeschikking), ontbeert de tekst andere ethische – en wettelijke – principes, zoals de autonomie van de arts, diens integriteit en solidariteit, respect voor het leven en de waardigheid van de mens. In die zin dekt de tekst lang niet alle uitgangspunten en normen van de medische professie.

Is de nieuwe eed nu het richtsnoer dat de opstellers voor ogen stond toen zij hun woorden wereldkundig maakten? Ja en nee; want, zo schrijven zij: ‘Men mag niet verwachten dat het afleggen van een belofte garantie geeft voor moreel gewenst gedrag gedurende het hele beroepsleven. Het is de bedoeling dat de eed niet alleen aan het eind van de studie wordt uitgesproken, maar ook gaande het onderwijs als leidraad dient voor onderricht in ethiek, professioneel gedrag en recht.’14 De eed heeft dus een tweeledige functie: hij is het eindpunt van de opleiding tot arts en heeft dan vooral een symbolische betekenis, maar hij is ook het beginpunt voor discussie over morele zaken tijdens de opleiding. Legemaate voegt daaraan toe: ‘De waarde van de eed is het grootst als deze wordt “uitgevoerd” en “onderhouden” door en vanuit de medische professie zelf. De eed reflecteert dan de ethische normen die de professie zelf heeft opgesteld en ondersteunt.’14

conclusie

Het afleggen van de eed of de belofte in het openbaar bij de bevordering tot arts verschaft de artseneed een ceremoniële ‘eeuwigheidswaarde’. Wil men dat de eed ook fungeert als discussiestuk over morele beginselen, dan zal de tekst beter moeten aansluiten bij hedendaagse ethische principes. Dat geeft meteen de spanning aan tussen de twee doelstellingen die de auteurs van de nieuwe eed wensten te verenigen. In feite zijn die doelen onverenigbaar: enerzijds het vertolken van actuele eisen, problemen en uitgangspunten, anderzijds het schrijven van een tekst die de tand des tijds kan doorstaan.

De commissie Herziening Artseneed bestond uit: prof.dr.D.W.Erkelens†, internist (voorzitter); E.J.Breetvelt, student geneeskunde; dr.J.W.Briët, gynaecoloog; prof.dr.E.S.Houwaart, medisch historicus; prof.mr.J.Legemaate, gezondheidsjurist; dr.Th.J.A.M.Meerman, ethicus; dr.H.E.Westerveld, internist (secretaris).

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Nederlandse artseneed. Utrecht: KNMG; 2003.

  2. Leven KH. Hippokrates im 20. Jahrhundert: ärztliches Selbstbild, Idealbild und Zerrbild. In: Leven KH, Prüll CR, Herausgeber. Selbstbilder des Ärztes im 20. Jahrhundert. Freiburger Forschungen zur Medizingeschichte, Neue Folge. Band 16. Freiburg: Schulz; 1994. p. 39-96.

  3. Littré E, rédacteur. Oeuvres complètes d’Hippocrate. I-X. Parijs: Baillière; 1839-1861. Herdruk Amsterdam: Hakkert; 1961-1963.

  4. Jones WHS, Withington ET, editors. Hippocrates. I-IV. Londen: Loeb Classical Library; 1923-1931.

  5. Hooff AJL van. Antieke artsen en euthanasie. In: Horstmanshoff HFJ, Everdingen JJE van, redacteuren. De eed van Hippocrates. Overveen: Belvédère; 2004. p. 50-6.

  6. Bremmer JN. How old is the ideal of holiness (of mind) in the Epidaurian temple inscription and the Hippocratic Oath? Zeitschrift für Papyrologie und Epigraphik 2002;141:106-8.

  7. Nutton V. Hippocratic morality and modern medicine. In: Flashar H, Jouanna J, rédacteurs. Médecine et morale dans l’antiquité, entretiens sur l’antiquité classique XLIII. Genève: Vandoeuvres; 1996. p. 31-56.

  8. Wet van 25 december 1878, houdende regeling der voorwaarden tot verkrijging der bevoegdheid van arts, tandarts, apotheker, vroedvrouw en apothekersbediende. Staatsblad nr 222; 1878.

  9. Briët JW, Weijenberg JH, Homan J. Artseneed aan herziening toe; ethisch kompas. Med Contact 2001;56:1463-4.

  10. Erkelens DW. Artseneed aan herziening toe; wettelijke verantwoordelijkheid. Med Contact 2001;56:1461-3.

  11. Hurwitz B, Richardson R. Swearing to care: the resurgence in medical oaths. BMJ 1997;315:1671-4.

  12. Berwick D, Hiatt H, Janeway P, Smith R. An ethical code for everybody in health care. A code that covered all rather than single groups might be useful. BMJ 1997;315:1633-4.

  13. Eijk PJ van der. Helpen of niet schaden. Enkele uitgangspunten en methoden van therapeutisch handelen in de klassieke Griekse geneeskunde. In: Horstmanshoff HFJ, Everdingen JJE van, redacteuren. De eed van Hippocrates. Overveen: Belvédère; 2004. p. 57-63.

  14. Legemaate J. De juridische implicaties van de Nederlandse artseneed. In: Kirkels V, redacteur. Eed van Hippocrates. Nog van deze tijd? Nijmegen: Valkhof Pers; 2004. p. 27-35.

Auteursinformatie

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Postbus 20.064, 3502 LB Utrecht.

Hr.dr.J.J.E.van Everdingen, adjunct-directeur Medisch-Specialistische Kwaliteit.

Universiteit Leiden, Faculteit der Letteren, Instituut voor Geschiedenis, vakgroep Oude Geschiedenis, Leiden.

Hr.dr.H.F.J.Horstmanshoff, classicus.

Contact hr.dr.J.J.E.van Everdingen (j.vaneverdingen@cbo.nl)

Verbeteringen

Gerelateerde artikelen

Reacties