Inter-praktijkvariatie in polyfarmacie*

Bij iedere huisarts evenveel pillen?

Onderzoek
Judith Sinnige
Jozé C. Braspenning
François G. Schellevis
Karin Hek
Irina Stirbu
Gert P. Westert
Joke C. Korevaar
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D864
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Onderzoeken wat de variatie is in het percentage oudere patiënten met polyfarmacie tussen huisartsenpraktijken, in de groep mensen die minstens één geneesmiddel gebruikt, en in hoeverre patiënt- en praktijkkenmerken met deze variatie samenhangen.

Opzet

Cohortonderzoek.

Methode

We gebruikten gegevens van huisartsenpraktijken – gekoppeld met gegevens van apotheken – die deelnamen aan NIVEL Zorgregistraties eerste lijn en de Stichting Farmaceutische Kengetallen. We includeerden patiënten van 55 jaar en ouder die ten minste 1 geneesmiddel gebruikten in 2012. Van de 45.731 geïncludeerde patiënten uit 126 huisartsenpraktijken bepaalden we het percentage patiënten met polyfarmacie. Vervolgens onderzochten we met multilevel logistische regressieanalyses wat de inter-praktijkvariatie was. Verschillende patiënt- en praktijkkenmerken werden toegevoegd aan de modellen, als mogelijke verklarende variabelen voor de variatie.

Resultaten

De spreiding in het percentage oudere patiënten met polyfarmacie tussen praktijken liep van 12,4 tot 30,1%, nadat gecorrigeerd was voor verschillen in patiënt- en praktijkkenmerken. Gemiddeld had 19,8% van de patiënten polyfarmacie. Hoe ouder patiënten waren, des te groter de kans op polyfarmacie. Ook het aantal en het type chronische aandoeningen hing sterk positief samen met het hebben van polyfarmacie. In mindere mate gold dit voor sociaal-economische status. Praktijkkenmerken waren nauwelijks van invloed op de verschillen tussen praktijken.

Conclusie

Er is aanzienlijke inter-praktijkvariatie in het percentage oudere patiënten met polyfarmacie. Omdat dit niet komt door verschillen in de patiëntpopulatie of door praktijkkenmerken, lijken zorgverleners een grote rol te spelen bij de verschillen in het voorschrijven. Vervolgonderzoek naar de verklaring en mogelijke ongewenste effecten van deze verschillen is belangrijk.

Leerdoelen
  • Het geneesmiddelenbeleid in de huisartsenpraktijk bij patiënten met polyfarmacie is complex, doordat veelal meerdere medicamenteuze behandelopties mogelijk zijn.
  • Er is aanzienlijke variatie tussen huisartspraktijken in het percentage 55-plussers met polyfarmacie.
  • Verschillen in patiëntkenmerken en praktijkkenmerken verklaren slechts een beperkt deel van de inter-praktijkvariatie in polyfarmacie.
  • De aard van de aandoeningen heeft meer invloed op het hebben van polyfarmacie dan het aantal chronische aandoeningen dat een patiënt heeft.
  • Een gebrek aan inhoudelijke consensus over de beste medicamenteuze behandeling bij patiënten die veel geneesmiddelen gebruiken, kan de oorzaak zijn van praktijkvariatie in voorschrijfgedrag en de prevalentie van polyfarmacie.

Inleiding

De huisarts ziet steeds vaker oudere patiënten die verschillende geneesmiddelen gebruiken voor meerdere chronische aandoeningen. Het gelijktijdig gebruiken van verschillende geneesmiddelen wordt ook wel polyfarmacie genoemd. Een veelgebruikte definitie van polyfarmacie luidt: chronisch gebruik van ten minste 5 verschillende geneesmiddelen.1 Uit onderzoek is gebleken dat polyfarmacie gepaard gaat met onder andere een verminderde therapietrouw, een verhoogde kans op geneesmiddeleninteracties, en ongeplande ziekenhuisopnames.2,3

Het geneesmiddelenbeleid bij patiënten met polyfarmacie is niet altijd eenvoudig. Er zijn vaak meerdere medicamenteuze behandelopties. De voorschrijvende arts zal dus een keuze moeten maken, waarbij hij of zij rekening moet houden met mogelijke interacties, de haalbaarheid van het geneesmiddelenregime en de voorkeur en wensen van de patiënt. Door veranderingen in de conditie van de – vaak oudere – patiënt zal het geneesmiddelenregime ook continu gemonitord en regelmatig aanpast moeten worden.

Doordat vele factoren het geneesmiddelenbeleid beïnvloeden, is het mogelijk dat artsen variëren in hun handelen of dat er variatie tussen verschillende huisartspraktijken optreedt.4 Er kunnen gegronde redenen zijn voor dergelijke praktijkvariatie, maar een grote variatie kan ook wijzen op zogenoemde ‘contextuele factoren’, of een gebrek aan consensus over de gekozen medicamenteuze behandeling. Er is slechts één studie naar praktijkvariatie in polyfarmacie.5 Deze studie liet zien dat de prevalentie van polyfarmacie met een factor 6 verschilde tussen Deense huisartsenpraktijken.

Onderzoek naar praktijkvariatie in de omvang van polyfarmacie is relevant, omdat het inzicht kan geven in de complexiteit van de medicamenteuze behandeling van ouderen. Het doel van ons onderzoek was na gaan wat de variatie is tussen huisartsenpraktijken in het percentage oudere patiënten met polyfarmacie. We onderzochten ook welke patiënt- en praktijkkenmerken invloed hebben op deze variatie.

Methode

Studiepopulatie

We gebruikten gegevens van patiënten van 55 jaar en ouder die in 2012 ingeschreven stonden bij huisartsenpraktijken die waren aangesloten bij NIVEL Zorgregistraties eerste lijn (NZr). Deze anonieme gegevens waren gekoppeld aan gegevens van apotheken van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK).6,7 We gebruikten gegevens van SFK over verstrekte geneesmiddelen om zo nauwkeurig mogelijk te kunnen bepalen wie er polyfarmacie had. Van de NZr gebruikten we informatie over morbiditeit en achtergrondkenmerken van patiënten. Door de keuze om gekoppelde gegevens te gebruiken werden patiënten die geen geneesmiddelen gebruikten uitgesloten. Er waren 45.731 patiënten geïncludeerd uit 126 huisartsenpraktijken en 120 verschillende openbare apotheken.

Polyfarmacie en patiënt- en praktijkkenmerken

Wij gebruikten de volgende definitie van polyfarmacie, ontleend aan de multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’: minimaal 5 verschillende chronisch gebruikte geneesmiddelen (verschillend op het niveau van therapeutische subgroepen, het zogenoemde ATC3-niveau).8 Bovendien moesten deze middelen op ten minste 1 dag in 2012 gelijktijdig ingenomen worden. Chronisch gebruik was gedefinieerd als ten minste 4 voorschriften in een jaar van hetzelfde geneesmiddel (dat wil zeggen: 4 voorschriften met dezelfde ATC-code op het niveau van therapeutische subgroepen (ATC3-niveau)), of een voorschrift met een gebruiksduur van minimaal 90 dagen in het jaar. Conform de richtlijn telden we dermatologische preparaten niet mee. Ook werden alle antibiotica uitgesloten, omdat deze middelen voornamelijk kortdurend worden voorgeschreven.

We onderzochten de volgende patiëntkenmerken: leeftijd, geslacht, sociaal-economische status (SES), het aantal chronische aandoeningen dat de patiënt had en de aard van de chronische aandoeningen. Voor de SES gebruikten we statusscores uit 2010, die de SES van de woonwijken in Nederland aangeven.9 Op basis van eerder onderzoek onderscheidden we 29 chronische aandoeningen en werd multimorbiditeit gedefinieerd als het hebben van 2 of meer van deze aandoeningen.10

We onderzochten 3 kenmerken van de praktijkpopulatie, namelijk het aantal 70-plussers, het aantal patiënten dat woonachtig was in een lage SES-wijk en het aantal patiënten met multimorbiditeit. Onderzochte praktijkkenmerken waren praktijkvorm (solo-, duo- of groepspraktijk), de stedelijkheidsgraad van de praktijklocatie en de praktijkgrootte.

Statistische analyses

Met t-toetsen en χ2-toetsen vergeleken we de populatie patiënten met en zonder polyfarmacie. Om de variatie in het percentage patiënten met polyfarmacie tussen huisartsenpraktijken te analyseren construeerden we multilevel logistische regressiemodellen. In deze modellen waren patiënten geclusterd in praktijken. Polyfarmacie was de uitkomstvariabele, de patiënt- en praktijkvariabelen waren determinanten en de huisartsenpraktijk was het niveau waarop gekeken is naar de variatie. Model 1 bevatte de variabelen geslacht, leeftijd, SES en het aantal chronische aandoeningen. In model 2 voegden we de 29 chronische aandoeningen toe als dummyvariabelen. In model 3 werden de praktijkkenmerken ‘aantal patiënten met multimorbiditeit’ en ‘stedelijkheidsgraad’ toegevoegd. Dit waren de enige variabelen die bij univariate analyse enigszins geassocieerd waren met de uitkomst ‘variabele polyfarmacie’, met p-waarden lager dan 0,20.

In de resultatensectie presenteren we alleen het uitgebreidste model (model 3). Voor de analyses gebruikten we STATA versie 13.0 en MLwiN versie 2.30. Een p-waarde kleiner dan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

Resultaten

Populatiekarakteristieken

Patiënten met polyfarmacie waren gemiddeld 5 jaar ouder dan patiënten zonder polyfarmacie; zij woonden vaker in een wijk met een lage SES en hadden vaker multimorbiditeit. De patiënten met polyfarmacie gebruikten gemiddeld 11,2 geneesmiddelen, waarvan 6,9 middelen chronisch (tabel 1).

Inter-praktijkvariatie

De variatie tussen huisartspraktijken kan worden afgelezen van de spreiding in het percentage polyfarmaciepatiënten per huisartspraktijk. Het gemiddelde per praktijk was 19,8%. Rekening houdend met verschillen in de patiëntenpopulatie en met praktijkkenmerken varieerde het percentage oudere patiënten met polyfarmacie per huisartsenpraktijk tussen de 12,4 en de 30,1. In sommige praktijken hadden de huisartsen ruim 2 keer zoveel patiënten met polyfarmacie als in andere praktijken; dit verschil bedroeg een factor 2,4.

Tabel 2 geeft aan welke patiënt- en praktijkkenmerken onafhankelijk gerelateerd waren aan het hebben van polyfarmacie. Hoe ouder patiënten waren en hoe meer chronische aandoeningen ze hadden, des te groter was de kans op polyfarmacie. De sterke samenhang tussen het aantal chronische aandoeningen en polyfarmacie (model 1, niet getoond) nam af na het toevoegen van de afzonderlijke chronische aandoeningen. Alleen het hebben van 2-4 aandoeningen – in vergelijking met 0-1 aandoening – bleef statistisch significant geassocieerd met polyfarmacie (OR: 1,37; 95%-BI: 1,24-1,51). Bijna alle chronische aandoeningen waren positief geassocieerd met polyfarmacie, vooral de hart- en vaatziekten. Het toevoegen van de praktijkkenmerken aan het model veranderde nauwelijks iets aan de spreiding in het percentage patiënten met polyfarmacie per praktijk. Polyfarmacie kwam minder vaak voor in praktijken in gemiddeld of weinig stedelijke wijken vergeleken met praktijken in sterk of zeer sterk stedelijke wijken (OR: 0,78; 95%-BI: 0,64-0,94).

Beschouwing

Het percentage patiënten van 55 jaar en ouder met polyfarmacie was in sommige huisartsenpraktijken ruim 2 keer zo hoog als in andere praktijken na correctie voor verschillen in patiënt- en praktijkkenmerken. Een hogere leeftijd en het hebben van een chronische aandoening waren sterk positief geassocieerd met polyfarmacie; in mindere mate gold dit voor een lagere SES. In praktijken in minder stedelijke wijken kwam polyfarmacie minder vaak voor dan in huisartsenpraktijken in een sterk stedelijke omgeving.

Slechts één eerder onderzoek, uitgevoerd in 1995, focuste op de inter-praktijkvariatie in polyfarmacie.5 Deze onderzoekers vonden een lagere prevalentie van polyfarmacie dan wij, maar hadden andere inclusiecriteria gebruikt. Ook is bekend dat de prevalentie van polyfarmacie in de afgelopen jaren is toegenomen.11 In ons onderzoek was de variatie tussen praktijken minder groot. Wellicht komt dit door een toename in het gebruik van behandelrichtlijnen en de nadruk op het compleet en uniform registreren in elektronische patiëntdossiers.12,13 De bevinding dat een hogere leeftijd of meer chronische aandoeningen samenhangt met een grotere kans op polyfarmacie is vergelijkbaar met resultaten van eerder onderzoek.1,14 Ons onderzoek benadrukt daarnaast dat vooral de aard van de chronische aandoening – en niet zozeer het aantal chronische aandoeningen – gerelateerd is aan het aantal gebruikte geneesmiddelen. Een toename in het aantal aandoeningen dat een patiënt heeft, betekent dus niet altijd dat de patiënt ook meer geneesmiddelen gaat gebruiken.

Sterke punten en beperkingen van het onderzoek

Wij zien het gebruik van gegevens over verstrekte geneesmiddelen en de grootte van de onderzoekspopulatie als sterke punten van dit onderzoek. Een beperking van dit onderzoek is dat we geen onderscheid konden maken tussen de voorschriften van huisartsen en medisch specialisten. Dit betekent dat de gevonden variatie tussen praktijken niet volledig toegeschreven kan worden aan het handelen van huisartsen, maar dat andere zorgverleners hierin ook een rol spelen.

Mogelijke verklaringen voor inter-praktijkvariatie

De resultaten van dit onderzoek suggereren dat het voorschrijfgedrag tussen huisartsenpraktijken verschillend is. De percentages patiënten met polyfarmacie per praktijk liepen namelijk aanzienlijk uiteen. Dit heeft niet te maken met verschillen in de samenstelling van de patiëntenpopulatie, zoals een praktijk met meer of juist minder patiënten van hoge leeftijd, of met een lage SES. Hier is immers rekening mee gehouden. Huisartsen verschillen blijkbaar in hun voorschrijfbeleid, waarbij de ene huisarts mogelijk meer geneesmiddelen voorschrijft dan de andere.

De variatie kan voor een deel verklaard worden doordat de huisarts rekening houdt met de wensen en situatie van de patiënt. Bestaande behandelrichtlijnen zijn niet altijd ondersteunend bij oudere patiënten met meerdere chronische aandoeningen. Het is daarom mogelijk dat huisartsen verschillende strategieën volgen of verschillende opvattingen hebben over de beste medicamenteuze behandeling.

De variatie tussen praktijken zou ook verklaard kunnen worden door de invloed van andere betrokken zorgverleners op het medicatiebeleid. Medisch specialisten en apothekers spelen immers ook een belangrijke rol in het voorschrijven of verstrekken van geneesmiddelen. De mate van samenwerking tussen huisartsen en specialisten en tussen huisartsen en apothekers kan verschillen per praktijk, bijvoorbeeld via het farmacotherapeutisch overleg (FTO) of in structurele medicatiebeoordelingen.8,15

Wanneer meerdere zorgverleners met elkaar praten over complexe patiënten en het mogelijke medicatiebeleid, kan dit leiden tot een gedeelde visie over de behandeling. Verder onderzoek naar mogelijke verklaringen voor de variatie in de prevalentie van polyfarmacie is daarom gewenst, met name vervolgonderzoek naar de houding en aanpak van de verschillende voorschrijvende artsen, en naar de samenwerking tussen zorgverleners die betrokken zijn bij het voorschrijven van geneesmiddelen. Daarnaast is het belangrijk om te onderzoeken wat de – mogelijk ongewenste – effecten zijn van deze variatie op bijvoorbeeld ongeplande ziekenhuisopnames.

Conclusie

Er bestaan aanzienlijke verschillen tussen huisartsenpraktijken in het percentage ouderen met polyfarmacie. Deze variatie kon nauwelijks verklaard worden door verschillen in patiënt- en praktijkkenmerken. De houding van zorgverleners of de samenwerking tussen zorgverleners lijkt een grote rol te spelen bij het voorschrijven. Het is daarom belangrijk vervolgonderzoek te doen naar mogelijke andere verklaringen voor de variatie, maar ook naar de ongewenste effecten van de genoemde verschillen.

Literatuur
  1. Nobili A, Franchi C, Pasina L, et al. Drug utilization and polypharmacy in an Italian elderly population: the EPIFARM-elderly project. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2011;20:488-96. Medlinedoi:10.1002/pds.2108

  2. Payne RA, Abel GA, Avery AJ, Mercer SW, Roland MO. Is polypharmacy always hazardous? A retrospective cohort analysis using linked electronic health records from primary and secondary care. Br J Clin Pharmacol. 2014;77:1073-82. Medlinedoi:10.1111/bcp.12292

  3. Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother. 2007;5:345-51. Medlinedoi:10.1016/j.amjopharm.2007.12.002

  4. Davis P, Gribben B. Rational prescribing and interpractitioner variation. A multilevel approach. Int J Technol Assess Health Care. 1995;11:428-42. Medlinedoi:10.1017/S0266462300008655

  5. Bjerrum L, Søgaard J, Hallas J, Kragstrup J. Polypharmacy in general practice: differences between practitioners. Br J Gen Pract. 1999;49:195-8 Medline.

  6. Verheij RA, Koppes LLJ. Over NIVEL Zorgregistraties. www.nivel.nl/node/4282, geraadpleegd op 1 juli 2016.

  7. Griens AM, Janssen JM, Kroon JDL, Lukaart JS, van der Vaart RJ. SFK Data en feiten 2015. Het jaar 2014 in cijfers. Den Haag: Stichting Farmaceutische Kengetallen; 2015.

  8. Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 2012.

  9. Knol F, Boelhouwer J, Veldheer V. Statusontwikkeling van wijken in Nederland 1998-2010. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau; 2012.

  10. Sinnige J, Korevaar JC, Westert GP, Spreeuwenberg P, Schellevis FG, Braspenning JC. Multimorbidity patterns in a primary care population aged 55 years and over. Fam Pract. 2015;32:505-13. Medlinedoi:10.1093/fampra/cmv037

  11. Hovstadius B, Hovstadius K, Astrand B, Petersson G. Increasing polypharmacy - an individual-based study of the Swedish population 20052008. BMC Clin Pharmacol. 2010;10:16. Medlinedoi:10.1186/1472-6904-10-16

  12. Ohlsson H, Vervloet M, van Dijk L. Practice variation in a longitudinal perspective: a multilevel analysis of the prescription of simvastatin in general practices between 2003 and 2009. Eur J Clin Pharmacol. 2011;67:1205-11. Medlinedoi:10.1007/s00228-011-1082-8

  13. Richtlijn Adequate dossiervorming met het Elektronisch Patiëntendossier, 2e versie. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 2009.

  14. Payne RA, Avery AJ, Duerden M, Saunders CL, Simpson CR, Abel GA. Prevalence of polypharmacy in a Scottish primary care population. Eur J Clin Pharmacol. 2014;70:575-81. Medlinedoi:10.1007/s00228-013-1639-9

  15. Van Dijk L, Barnhoorn H, de Bakker D. Het Farmaco Therapie Overleg in 1999: stand van zaken en effecten op voorschrijven. Utrecht: NIVEL; 2001.

Auteursinformatie

*Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Pharmacoepidemiology and Drug Safety (2016;25:1033-41) met als titel ‘Inter-practice variation in polypharmacy prevalence amongst older patients in primary care’. Afgedrukt met toestemming.

Contact Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg

Belangenverstrengeling

Aanvaard op 10 augustus 2016

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Judith Sinnige ICMJE-formulier
Jozé C. Braspenning ICMJE-formulier
François G. Schellevis ICMJE-formulier
Karin Hek ICMJE-formulier
Irina Stirbu ICMJE-formulier
Gert P. Westert ICMJE-formulier
Joke C. Korevaar Niet beschikbaar

Gerelateerde artikelen

Reacties

Wessel
Versteeg

Jullie hoofdconclusie dat er een aanzienlijke interpraktijkvariatie is wordt niet goed onderbouwd. Weliswaar geven jullie de uiterste percentages aan van deze variatie, namelijk 12,4 en 30,1 % polyfarmacie, maar niet duidelijk is hoeveel van de 126 huisartspraktijken zich rond het gemiddelde van 19,8% bevonden en hoeveel dichtbij de uiterste percentages. Als er 1 praktijk is met 12,4 en 1 met 30,1 en alle anderepraktijken hebben 19,8% dan valt het wel mee met die variatie.

Onze publicatie in het NTvG is een ingekorte versie van ons artikel in Pharmacoepidemiol Drug Saf. Juist om deze variatie en de omvang daarvan inzichtelijk te maken staat in de uitgebreide versie een figuur die dit exact in beeld brengt, er is dus inderdaar niet slechts 1 praktijk met 12% en 1 met 30%.

referentie: Sinnige J, Braspenning JC, Schellevis FG, Hek K, Stirbu I, Westert GP, Korevaar JC. Inter-practice variation in polypharmacy prevalence amongst older patients in primary care. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016 Sep;25(9):1033-41.