Betekent beter altijd duurder?

Opinie
Joost P.H. Drenth
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A8556
Abstract
Download PDF

artikel

Een chronische infectie met het hepatitis C-virus (HCV) is de enige chronische leverziekte die te genezen is. Als deze onbehandeld blijft, kan een HCV-infectie leiden tot leverfibrose, levercirrose en uiteindelijk een hepatocellulair carcinoom. Een succesvolle behandeling kan het proces van voortwoekerende ontsteking en fibrose stoppen zodat de leverarchitectuur kan herstellen. De gedachte is dat de mortaliteit gerelateerd aan de leverziekte daarmee verbeterd kan worden.1

Van oudsher zijn peginterferon en ribavirine de centrale componenten bij de behandeling van een HCV-infectie. Daarmee slagen we erin, afhankelijk van het virustype, zo’n 40-70% van de patiënten te genezen. De behandelduur is lang, 6-12 maanden, en vrijwel alle patiënten hebben bijwerkingen die soms ook na de kuur voortduren. Sinds kort is het behandelperspectief voor patiënten met een chronische HCV-infectie volledig anders geworden. In korte tijd komen er een aantal middelen op de Nederlandse markt – sommige zijn al geïntroduceerd – die door een combinatie van 2 of 3 tabletten vrijwel iedereen van een HCV-infectie kunnen genezen, ongeacht de ernst van de leverziekte. Er zijn onmiskenbare voordelen: het zijn tabletten die vaak maar eenmaal per dag moeten worden ingenomen, er zijn weinig bijwerkingen, de behandelduur is korter – enkele weken tot maximaal 6 maanden – en interferoninjecties zijn niet meer nodig. Kortom, de komst van deze middelen is onbetwist een enorme stap voorwaarts.

Hoge kosten van sofosbuvir

Het grootste probleem zijn de kosten van deze nieuwe middelen. Het eerste middel dat de Nederlandse markt heeft bereikt is sofosbuvir. Dit middel kan de centrale rol van interferon overnemen, maar het is enorm duur. De prijs van sofosbuvir varieert van € 44.000 tot € 88.000 voor een eenmalige kuur, vergeleken met € 3670 - € 7340 voor peginterferon en ribavirine. Geschat wordt dat sofosbuvir de Nederlandse schatkist in het eerste jaar zo’n € 57 miljoen tot € 78 miljoen extra gaat kosten.2 Daarmee zijn we er nog niet, want bij de meeste patiënten zijn nog 1 of 2 andere tabletten nodig zoals simeprevir of daclatasvir. Deze zullen weliswaar goedkoper zijn, maar hebben toch ook hun prijskaartje.

Deze hoge kosten hebben heel wat onrust en onbegrip veroorzaakt. In de Verenigde Staten, waar sofosbuvir al langere tijd op de markt is, werd dit medicijn in de eerste 9 maanden van 2014 aan circa 117.000 patiënten voorgeschreven voor $ 8,5 miljard.3 Als alle 1,6 miljoen Amerikaanse patiënten met een HCV-infectie worden behandeld, dan gaat dat de Verenigde Staten in de komende 5 jaar naar schatting ongeveer $ 188 miljard kosten. De Amerikaanse senaat is inmiddels een formeel onderzoek gestart naar de wijze waarop de prijs van sofosbuvir tot stand is gekomen.4 De hoge kosten hebben er toe geleid dat sofosbuvir in Australië voorlopig niet op de markt wordt toegelaten. De commissie aldaar was niet overtuigd van de kosteneffectiviteit van sofosbuvir en vreest dat het middel een te groot beslag op het geneesmiddelenbudget zal leggen.5

In Nederland is sofosbuvir vanaf 1 november 2014 wel op de markt toegelaten. De minister heeft een openbare korting bedongen van 14,6%, en een vertrouwelijk overeengekomen extra kostenverlaging. Ook is het indicatiegebied ingeperkt; sofosbuvir mag voorlopig slechts worden voorgeschreven aan patiënten met een HCV-infectie en de meest ernstige vorm van leverziekte, zoals diegenen met leverfibrose graad 3 en 4.2

‘Value based pricing’ voor sofosbuvir

Hoe komt het dat sofosbuvir zo duur is? Er zijn verschillende manieren waarop geneesmiddelenfabrikanten hun prijs kunnen berekenen. Fabrikanten kunnen uitgaan van de productiekosten waarop ze een kleine marge berekenen. In dat geval zou sofosbuvir niet meer dan $ 1 per pil moeten kosten.6 Als een middel unieke eigenschappen heeft, kan de fabrikant de prijs bepalen op grond van de waarde die aan het middel kan worden toegedicht (‘value based pricing’). Deze wijze van het berekenen van de prijs kan worden geaccepteerd onder een aantal voorwaarden: (a) als er weinig competitie is, (b) als het probleem dat met het middel wordt opgelost als urgent wordt gezien, of (c) als door het medicijn de totale maatschappelijke kosten van de patiënt lager worden, bijvoorbeeld door een kortere ziekteduur of een snellere terugkeer van de patiënt in het arbeidsproces. Juist dit is wat de maker van sofosbuvir heeft gedaan. Het prijsconcept van sofosbuvir gaat uit van de aanname dat patiënten met een HCV-infectie na genezing minder gezondheidszorgkosten maken en productiever zijn. Deze toekomstige kosten worden door de fabrikant verdisconteerd in de prijs van de pil. Deze wijze van prijsberekening heeft met name ingang gevonden voor middelen tegen zeldzame ziekten, omdat op deze wijze de ontwikkelkosten terugverdiend kunnen worden.

De vraag is of dit ook geldt voor een frequenter voorkomende aandoening als een HCV-infectie. Mijns inziens gaat hier het denken mank. In de eerste plaats is het prijsmodel gebaseerd op de aanname dat genezing van een HCV-infectie tot een betere levensverwachting leidt. Uit cohortstudies waarin patiënten werden gevolgd die met interferon zijn behandeld lijkt inderdaad geconcludeerd te kunnen worden dat genezen patiënten minder vaak sterven aan hun opgelopen leverziekte.1 Die kans is echter niet verdwenen en zeker de patiënten met een gevorderde leverziekte kunnen, ondanks genezing, later toch leverkanker ontwikkelen. Bovendien is niet de verwachting dat alle patiënten met levercirrose door een HCV-infectie lagere gezondheidskosten maken.

In de tweede plaats worden in het prijsmodel de kosten van de door ziekte verloren werkdagen berekend, waarbij de aanname wordt gedaan dat er na genezing minder verzuim zal zijn. Dat klinkt heel plausibel, maar dit is nooit bewezen. Ook is het volstrekt onduidelijk wie deze winst zal verzilveren en wanneer. Patiënten die in Nederland behandeld mogen worden met sofosbuvir hebben een gevorderde leverziekte, en het is maar helemaal de vraag of die na genezing in voldoende mate zal herstellen zodat ze weer kunnen gaan werken.

In de derde plaats wordt in de rekenmodellen uitgegaan van een hoge kans op genezing. Deze getallen zijn verkregen uit klinische trials bij een sterk geselecteerde patiëntengroep met slechts weinig leverfibrose. De resultaten zullen ongetwijfeld slechter zijn bij de patiënten met fibrose graad 3 en 4 die nu in Nederland mogen worden behandeld. Een niet-geslaagde behandeling kost evenveel als een die wel slaagt, maar moet toch betaald worden. Het is moeilijk te verkroppen dat we € 88.000 moeten betalen voor een behandeling die niet aanslaat.

Als laatste is de prijs van sofosbuvir gebaseerd op de prijs per pil, niet op de prijs per behandeling. Dat maakt uit want soms is – afhankelijk van het virustype of de ernst van de leverziekte – een langere behandeling nodig, en die is dan duurder. Wat echter telt is genezing en niet de duur van de behandeling. Ik zou een lans willen breken voor één prijs per al dan niet geslaagde behandeling ongeacht de lengte ervan.

Grenzen aan de prijs van genezing

De vraag die zich opwerpt naast wat we moeten betalen voor sofosbuvir, is of we dit wel zouden moeten willen. In Nederland hebben we afgesproken dat er jaarlijks slechts een zeer beperkte groei van de kosten in de gezondheidszorg mag plaatsvinden. Als sofosbuvir breed wordt voorgeschreven, zal dit in het komende jaar een aanzienlijk deel van de geneesmiddelenkosten opsouperen. Wat gaan we daarvoor laten? De winst voor de gezondheidszorg die verondersteld wordt in het model is niet in het komende jaar te verwachten. En de keuze voor een duur middel betekent in het huidige bestel dat we er iets voor moeten laten. Die keuze maken we niet.

Welke verantwoordelijkheid neemt de maker van sofosbuvir dan? In Egypte, waar HCV-infecties endemische vormen hebben aangenomen, stelt zij sofosbuvir ter beschikking voor zo’n $ 900 per kuur; dit is 1% van de Amerikaanse prijs. Ook bestaan er plannen om de licentie aan India te geven, zodat het middel daar goedkoop op de markt kan worden gebracht.7

Waarom moeten nieuwe middelen steeds duurder worden? Een continue groei van het geneesmiddelenbudget is niet mogelijk. Het is simpel: of een dure pil, of handen aan het bed. Natuurlijk moeten we bereid zijn om voor innovatieve geneesmiddelen een goede prijs te betalen, maar de gezondheidszorg is geen pinautomaat. Een reële prijs, waardoor bij meer patiënten het gewenste doel kan worden bereikt, is ook in het maatschappelijke belang van de fabrikant. Genezing heeft een prijs, maar er zijn grenzen.

Literatuur
  1. Van der Meer AJ, Sonneveld M, Schouten JN, Janssen HL. Reversibiliteit van leverfibrose. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A6790.

  2. Kamerbrief over voorlopige vergoeding hepatitis C middel sovaldi. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2014.

  3. David White. Gilead’s EPS miss is investors’ gain: Gilead’s a buy on harvoni success. Seeking Alpha 3 november 2014.

  4. US senators seeks answers on Sovaldi pricing. PMLive 14 juli 2014.

  5. The pharmaceutical benefits scheme. Recommendations made by the PBAC. Australië: Australian Government Department of Health; 2014.

  6. Hill A, Khoo S, Fortunak J, Simmons B, Ford N. Minimum costs for producing hepatitis C direct-acting antivirals for use in large-scale treatment access programs in developing countries. Clin Infect Dis. 2014;58:928-36. doi:10.1093/cid/ciu012 Medline

  7. Aditya Kalra en Zeba Siddiqui. Gilead signs hepatits C pact to cut drug cost for poor. Reuters 15 september 2014.

Auteursinformatie

Radboudumc, afd. Maag-, Darm- en Leverziekten, Nijmegen.

Contact Prof.dr. J.P.H. Drenth, mdl-arts (joostphdrenth@cs.com)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: Joost P.H. Drenth was als consultant betrokken bij het dossier van indiening van sofosbuvir, waarvoor de onderzoeksstichting van het Radboudumc een vergoeding van Gilead ontving. Daarnaast neemt hij zitting in adviesraden van Gilead, BMS, Janssen en Abbvie ten aanzien van de behandeling van hepatitis C. Ook is hij als consultant voor Abbvie betrokken bij het dossier van indiening van een medicijn tegen hepatitis C. Een ICMJE-formulier is online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Joost P.H. Drenth ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties