Sterfte aan chronische hepatitis B en C in Nederland

Onderzoek
Robine Hofman
Wilma J. Nusselder
Irene K. Veldhuijzen
Jan Hendrik Richardus
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D511
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Schatten van de sterfte aan chronische infecties met hepatitis B- (HBV) of hepatitis C-virus (HCV) in Nederland in de periode 2002-2015.

Opzet

Dwarsdoorsnedeonderzoek op basis van doodsoorzakenstatistiek.

Methode

Van het Centraal Bureau voor de Statistiek verkregen wij gedetailleerde gegevens over het aantal overledenen per jaar in de ICD-10-categorieën ‘chronische virushepatitis’, ‘maligne neoplasma van lever en intrahepatische galwegen’, ‘leverfibrose en levercirrose’ en ‘alcoholische leverziekte’. We bepaalden de populatie-attributieve fracties (PAF) van HBV- en HCV-infecties aan de sterfte door hepatocellulair carcinoom (HCC) en levercirrose, en telden deze op bij de geregistreerde sterfte aan virale hepatitis om de totale sterfte te berekenen. Voor de toerekening aan HCC baseerden we ons op Nederlands onderzoek, voor cirrose hielden we een bandbreedte aan van PAF’s uit 3 onderzoeken. Met poissonregressie analyseerden we de trend in sterftecijfers en eventuele demografische verschillen.

Resultaten

Volgens onze middelste schatting overleden in 2002-2015 jaarlijks ongeveer 500 Nederlanders aan chronische virushepatitis, volgens de laagste schatting 340 en volgens de hoogste 600. De totale sterfte aan chronische HBV- en HCV-infecties veranderde niet, de sterfte aan HCC als gevolg van virale hepatitis nam iets toe, de sterfte aan cirrose nam iets af. De sterfte aan HCC als gevolg van virale hepatitis was hoger bij Nederlanders van niet-westerse herkomst.

Conclusie

De mortaliteit van chronische virale hepatitis is grotendeels te wijten aan cirrose en HCC. De totale aan virushepatitis gerelateerde sterfte was in 2002-2015 ongeveer 500 personen per jaar.

Leerdoelen
  • Ongeveer 28.000 Nederlanders hebben een infectie met het hepatitis C‐virus (HCV) of hebben die ooit gehad; 40.000 Nederlanders zijn chronisch geïnfecteerd met het hepatitis B‐virus (HBV).
  • Volgens de doodsoorzakenstatistiek overlijden in Nederland jaarlijks circa 45 mensen aan een chronische virushepatitis, maar een veelvoud overlijdt aan hepatocellulair carcinoom of cirrose als gevolg van de infectie: de totale sterfte bedraagt 500.
  • Een HBV- of HCV-infectie is goed te behandelen; een groot deel van de sterfte aan hepatocellulair carcinoom of cirrose is dan ook vermijdbaar.
  • Mensen met een chronische virale hepatitis moeten tijdig opgespoord en zo nodig behandeld worden; inzicht in de werkelijke sterftecijfers vergroot dit besef bij zorgverleners.

Inleiding

Ongeveer 28.000 Nederlanders (0,22%) hebben antistoffen in hun bloed tegen het hepatitis C‐virus (HCV).1 Ongeveer 20.000 van hen (0,13%) zijn ooit viremisch geweest of zijn dat nog steeds.2 Daarnaast zijn ongeveer 40.000 Nederlanders (0,20%) chronisch geïnfecteerd met het hepatitis B‐virus (HBV).3 Een chronische HBV- of HCV-infectie kan, als zij niet tijdig behandeld wordt, leiden tot levercirrose of hepatocellulair carcinoom (HCC), wat uiteindelijk kan leiden tot sterfte. Mede door de sterk verbeterde behandelingsmogelijkheden van chronische HCV-infectie is er veel aandacht voor het vroeg opsporen van patiënten met chronische virale hepatitis, dat wil zeggen een HBV- of HCV-infectie die langer dan 6 maanden aanwezig is. Chronische HBV- en HCV-infecties zijn goed te behandelen, een deel van de sterfte aan HCC en levercirrose is vermijdbaar.

Om deze secundaire preventie goed te kunnen organiseren en evalueren moeten we meer weten over de sterfte aan chronische virale hepatitis en de trends daarin. De doodsoorzakenstatistiek van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) geeft daar echter geen goed inzicht in. In de CBS-registratie kan slechts 1 primaire doodsoorzaak worden aangemerkt, namelijk de ziekte waarmee de aaneenschakeling van gebeurtenissen die tot de dood leidde, begon. Als een patiënt overlijdt aan een HCC dat veroorzaakt is door een chronische HBV-infectie, zou de primaire doodsoorzaak moeten worden gecodeerd als ‘chronische virushepatitis’. Maar de virale oorzaak is niet altijd bekend en zal dan dus niet als zodanig gecodeerd worden. Daarom is de geregistreerde sterfte in de categorie ‘chronische virushepatitis’ waarschijnlijk een onderschatting van de werkelijke situatie. Anderzijds is de totale sterfte aan cirrose en HCC een overschatting van de sterfte aan chronische virushepatitis, omdat deze leverziekten ook andere oorzaken kunnen hebben.

Een uitweg uit dit probleem biedt de populatie-attributieve fractie (PAF). Deze geeft aan welk deel van de sterfte aan cirrose en HCC toe te schrijven valt aan chronische virale hepatitis. Deze PAF’s variëren per land, en vóór 2015 is er in Nederland geen onderzoek naar gedaan. Wel is in een recent Nederlands onderzoek naar de risicofactoren van HCC-patiënten met en zonder cirrose berekend dat in een groep van 1221 HCC-patiënten de ziekte bij 465 patiënten (38,1%) veroorzaakt was door een infectie of co-infectie met HBV of HCV.4

In dit onderzoek gebruikten wij PAF’s uit de literatuur in combinatie met de doodsoorzakenstatistiek van het CBS om een schatting te maken van de sterfte met chronische HBV- en HCV-infectie als onderliggende oorzaak. Inzicht in de reële sterfte aan chronische virale hepatitis in Nederland, en in de trends daarin, kan bijdragen aan het bewustzijn over de vermijdbare sterfte aan hepatitis bij zorgverleners, beleidsmakers en het grote publiek in het algemeen.

Methode

Dit onderzoek heeft betrekking op het aantal sterfgevallen in de periode 2002-2015 met als onderliggende oorzaak HBV of HCV. Sinds 2013 worden de doodsoorzaakverklaringen echter automatisch gecodeerd in plaats van handmatig, wat verschuivingen in de doodsoorzakenstatistiek met zich meebracht.5 De jaren vóór en na 2013 kunnen daarom niet rechtstreeks vergeleken worden.6 Gedetailleerde gegevens over onderliggende doodsoorzaken zijn niet openbaar toegankelijk, maar werden na toestemming van het CBS verkregen via een beveiligde computer.

Op basis van de ICD-10-codering bepaalden we de sterfte aan chronische HBV- en HCV-infectie. Op basis van populatie-attributieve fracties (PAF’s) uit de literatuur telden we daarbij een deel van de sterfte aan HCC en levercirrose op (figuur 1).

Doodsoorzaken

Tabel 1 laat zien welke (sub)categorieën van ICD-10 gebruikt zijn voor onze berekening. Categorie B18, onderdeel van hoofdgroep I ‘infectieziekten en parasitaire aandoeningen’, is in zijn geheel meegenomen omdat dit de sterfte betreft die rechtstreeks kan worden toegeschreven aan chronische virale hepatitis. Aan de subcategorieën B18.0 en B18.1 ontleenden we de specifieke sterftecijfers door HBV en aan categorie B18.2 die door HCV.

Uit hoofdgroep II ‘nieuwvormingen’ en categorie C22 ‘maligne neoplasma van lever en intrahepatische galwegen’ includeerden we subcategorie C22.0 ‘levercelcarcinoom’. We includeerden ook een proportioneel deel van de restcategorie C22.9 ‘lever, niet gespecificeerd’, ervan uitgaand dat als alleen ‘leverkanker’ als doodsoorzaak vermeld wordt, een aantal patiënten aan HCC zal zijn overleden en dat dit voor HCC even vaak zal gebeuren als voor de carcinomen onder C22.1-C22.7. Het percentage sterfte door HCC op de totale sterfte in C22.0-C22.7 is toegepast op C22.9.

In hoofdgroep IX ‘ziekten van het spijsverteringsstelsel’ moet, vanwege het gebruik van PAF’s, de totale sterfte aan cirrose worden meegenomen, ook de sterfte gerelateerd aan alcoholgebruik. Binnen categorie K70 ‘alcoholische leverziekte’ hebben we K70.3 ‘alcoholische levercirrose’ geïncludeerd en, analoog aan de benadering bij HCC, een proportioneel deel van restcategorie K70.9 ‘alcoholische leverziekte, niet gespecificeerd’. Het percentage sterfte door alcoholische levercirrose op de totale sterfte in K70.0-70.4 is toegepast op K70.9. Binnen categorie K74 ‘leverfibrose en levercirrose’ was K74.6 ‘Overige gespecificeerde en niet-gespecificeerde levercirrose’ verantwoordelijk voor meer dan 95% van de sterfte. De sterfte aan leverfibrose en leversclerose kan in principe ook gerekend worden tot de sterfte aan cirrose, maar de categorieën K70.2 en K74.0-K74.2 hebben we niet geïncludeerd omdat de aantallen kleiner waren dan 10 en omdat onze beschrijving van categorieën zo compacter bleef en meer in overeenstemming met vergelijkbare onderzoeken.

Populatie-attributieve fractie voor hepatocellulair carcinoom

De PAF van chronische virale hepatitis voor HCC is gebaseerd op een recent Nederlands onderzoek.4 In een groep van 1221 HCC-patiënten bleek de ziekte bij 197 patiënten (16,1%) veroorzaakt door een HBV-infectie, bij 249 patiënten (20,4%) door een HCV-infectie en bij 19 patiënten (1,6%) door een co-infectie. Op basis daarvan hebben we de PAF voor HCC gesteld op 38,1% (95%-BI: 35,4-40,8) (tabel 2).

Populatie-attributieve fracties voor cirrose

In Nederland is geen onderzoek gedaan waarop men een PAF voor cirrose zou kunnen baseren. Wel is in het ‘Global burden of disease’-onderzoek voor Nederland een schatting gegeven van de sterfte door cirrose in 2013 als gevolg van HBV- en HCV-infecties.7 Daarnaast zijn er in Duitsland en België 2 relevante onderzoeken uitgevoerd (zie tabel 2).8,9 Omdat de berekende PAF’s in deze 3 onderzoeken ver uit elkaar liggen, hebben wij rekening gehouden met 3 varianten: laag (23,9%), midden (45,3%) en hoog (60,1%) (zie figuur 1).7-9 Voor de afzonderlijke sterfte door onderliggende HBV- of HCV-infecties hebben we de middelste PAF’s aangehouden: 16,5 respectievelijk 28,8%.

Variaties en trends in sterfte

Op basis van poissonregressie bepaalden wij of de sterfte verandert in de tijd, rekening houdend met veranderingen in de bevolkingsopbouw naar geslacht en leeftijd (< 30, 30-45, 45-65 en > 65 jaar). Ook hebben we met poissonregressie vastgesteld in hoeverre de sterfte verschilt tussen mannen en vrouwen en naar westerse of niet-westerse afkomst, rekening houdend met verschillen in leeftijds- en geslachtsopbouw. Onder ‘westers’ verstonden we Europa met uitzondering van Turkije en de voormalige Sovjetunie, Australië en Noord-Amerika. Alle regressieanalyses werden uitgevoerd in R en hebben betrekking op de jaren 2002-2012.10

Resultaten

Figuur 2 laat de sterfte zien aan levercirrose, HCC, HBV en HCV, plus de sterfte aan levercirrose en HCC die een chronische virale hepatitis als onderliggende doodsoorzaak had. Als attributiefactor voor die laatste hebben we de middelste PAF genomen (45,3%). Figuur 3 toont de totale sterfte aan chronische virale hepatitis inclusief toegerekende sterfte in een lage, midden- en hoge variant, plus de toegerekende sterfte aan HBV en HCV afzonderlijk in de middenvariant.

Trends

Zoals in figuur 2 te zien is, is het aantal sterfgevallen waarbij een HBV- of HCV-infectie als doodsoorzaak is ingevuld laag en door de jaren heen vrijwel constant. Het aantal sterfgevallen met HCC als geregistreerde en chronische virale hepatitis als onderliggende oorzaak lijkt toe te nemen en daarmee ook de totale sterfte aan HCC. In de poissonregressieanalyse neemt de totale sterfte echter niet langer toe indien gecorrigeerd wordt voor leeftijd en geslacht (hazardratio (HR): 1,00; 95%-BI: 0,99-1,00).

De totale sterfte aan chronische virale hepatitis is stabiel (HR: 1,00; 95%-BI: 0,97-1,02). De sterfte aan chronische virale hepatitis via HCC neemt iets toe (HR: 1,02; 95%-BI: 1,01-1,03), de sterfte via cirrose neemt iets af (HR: 0,98; 95%-BI: 0,98-0,99).

Demografische verschillen

Er overlijden minder vrouwen dan mannen aan chronische virale hepatitis. Voor de totale sterfte in de middenvariant is hun HR 0,46 (95%-BI: 0,44-0,47).

Nederlanders van niet-westerse herkomst overlijden vaker aan hepatitis dan inwoners van westerse herkomst. Voor de totale sterfte in de middenvariant is hun HR 1,56 (95%-BI: 1,47-1,65). Dit verschil is veel groter als we kijken naar de sterfte met chronische hepatitis als onderliggende doodsoorzaak (HR: 7,51; 95%-BI: 6,27-9,00). Daarnaast hadden personen met een niet-westers geboorteland een lager sterftecijfer voor cirrose (HR: 0,84; 95%-BI: 0,77-0,92) en een hoger sterftecijfer voor HCC (HR: 2,00; 95%-BI: 1,83-2,18).

Beschouwing

In de periode 2002-2015 stierven per jaar in totaal circa 500 Nederlanders aan chronische virale hepatitis volgens onze middelste schatting, maar bij minder dan 10% is chronische virale hepatitis als onderliggende doodsoorzaak ingevuld. Ongeveer 60% stierf aan levercirrose veroorzaakt door chronische hepatitis, ongeveer 30% stierf aan hepatocellulair carcinoom ten gevolge van chronische hepatitis. Het is voor het eerst dat bij een schatting van de sterfte door virushepatitis in Nederland ook rekening gehouden is met de sterfte door HCC en levercirrose. Door de jaren heen is een lichte toename te zien in sterfte, maar deze is niet statistisch significant.

Sterke en zwakke punten

Wij gebruikten een attributiefactor van chronische virale hepatitis voor HCC die is gebaseerd op recent Nederlands onderzoek met een groot aantal HCC-patiënten en die daardoor relatief betrouwbaar is, al zijn de cijfers afkomstig uit academische ziekenhuizen en daarom mogelijk niet geheel representatief voor alle HCC-patiënten in Nederland. De Nederlandse PAF van 38,1% die wij berekenden, verschilt weinig van de PAF van 36,6% die gevonden werd in Duits onderzoek uit 1998-2009 (n = 1066).11 De PAF’s van chronische virale hepatitis voor HCC in Europa verschillen sterk. Een Zweeds onderzoek uit 1977-1994 (n = 95) vond een PAF van 22,1%, een Belgisch onderzoek uit 1988-1998 (n = 141) kwam op 61,3%.12,13 Deze cijfers uit vergelijkbare landen geven echter wel een bandbreedte om de Nederlandse PAF mee te vergelijken.

Een beperking van ons onderzoek is het ontbreken van een PAF van chronische virale hepatitis voor levercirrose in Nederland. De cijfers die het ‘Global burden of disease’-onderzoek voor Nederland geeft, zijn gebaseerd op een mathematisch model, ‘disease modeling – metaregression’, dat gebruik maakt van systematische reviews en doodsoorzakenstatistieken.14 Dit model overschat waarschijnlijk het aandeel van chronische virale hepatitis bij cirrose, want voor leverkanker komt er een zeer hoge PAF uit van 75,3%.7 Daarom hebben we voor de PAF van chronische virale hepatitis voor levercirrose een bandbreedte aangehouden met het ‘Global burden of disease’-onderzoek als hoge schatting en twee andere relevante onderzoeken als lage en middenvariant.8,9 De betrouwbaarheid van deze PAF’s is afhankelijk van de kwaliteit van de onderliggende gegevens, maar zij zijn in elk geval afkomstig uit landen met een vergelijkbare samenstelling van de bevolking.

Op basis van deze schattingen is de bandbreedte van de totale sterfte aan chronische virale hepatitis in Nederland 340-600 per jaar in de periode 2002-2015. Er zouden in Nederland meer gegevens beschikbaar moeten komen over het aandeel van chronische virale hepatitis als onderliggende oorzaak in de sterfte door levercirrose, zodat de totale sterfte aan leverziekten die gerelateerd zijn aan chronische HBV- en HCV-infectie beter in kaart kan worden gebracht. Overigens is de doodsoorzakenstatistiek niet volledig betrouwbaar, omdat deze afhankelijk is van menselijke interpretatie.15 Onze resultaten, die gebaseerd zijn op doodsoorzakenstatistiek en PAF’s, kunnen dus zeker niet als absoluut geldig worden geïnterpreteerd; zij zijn een beste schatting.

Conclusie

De uitkomst dat er in Nederland jaarlijks circa 500 mensen sterven aan de gevolgen van virale hepatitis onderstreept het belang van vroege opsporing. Er zijn uitstekende behandelopties voor chronische HBV- en HCV-infectie, dus deze sterfte is voor een groot deel vermijdbaar. Het nationale programma ‘Bewustwording, identificatie en behandeling chronische virale hepatitis’ (BIBHEP) stelt zich ten doel de sterfte aan chronische hepatitis te verminderen, onder andere door zorgverleners bewust te maken van het probleem.16

Nieuwe antivirale geneesmiddelen kunnen het HCV in 12 weken elimineren bij meer dan 90% van de chronisch geïnfecteerden, zonder noemenswaardige bijwerkingen.17 Een recent onderzoek voorspelt dat de nieuwe geneesmiddelen de HCV-gerelateerde sterfte in 2030 met 65% kunnen doen afnemen als er meer patiënten behandeld zouden worden.2 Hoewel deze middelen sinds november 2014 vergoed worden, is de sterfte aan hepatitis in 2015 niet gedaald ten opzichte van 2013-2014. Ter vergelijking: in 1996, het jaar waarin effectieve hiv-medicatie werd geïntroduceerd, stierven in Nederland nog 327 patiënten aan aids, terwijl 1 jaar later al een sterftereductie van 40% werd waargenomen.

Voor hepatitis B bestaan er al sinds 2007 twee antivirale geneesmiddelen die het virus geheel onderdrukken, de ziekteprogressie tot staan brengen of de cirrose doen verdwijnen. Zelfs als antivirale therapie wordt toegepast in het stadium van ernstige fibrose of cirrose is er meer dan 50% reductie van de levergerelateerde sterfte.18 Dat de sterfte aan chronische virale hepatitis niet is gestegen ondanks de stijgende incidentie van HCC in Nederland is vermoedelijk te danken aan de betere behandeling van onderliggende cirrose.19

Het feit dat de sterfte aan hepatitis niet daalt leidt tot de vraag: krijgen in Nederland alle patiënten met een gevorderde levercirrose ten gevolge van chronische hepatitis B of C effectieve antivirale therapie? Er is een Nationaal Hepatitis Plan, dat naast de opsporing van patiënten met hepatitis B of C aandacht vraagt voor de organisatie en effectiviteit van de curatieve zorg; wij vinden dat dit plan zo spoedig mogelijk uitgevoerd moet worden.

De sterfte aan virale hepatitis is veel hoger dan de circa 45 per jaar in de categorie Infectieziekten van de doodsoorzakenstatistiek. Door de cijfers via populatie-attributieve fracties te combineren met die voor HCC en cirrose komt men tot aanzienlijk hogere en betere schattingen. Dit onderstreept het belang van secundaire preventie, namelijk opsporing en behandeling van patiënten met chronische virale hepatitis. De nieuwe schattingen geven een beter beeld van de werkelijke ziektelast en maken het mogelijk de sterfte aan virale hepatitis de komende jaren betrouwbaar te monitoren. Zij vergroten daarmee hopelijk bij zorgverleners het bewustzijn dat in elk geval een deel van deze sterfte vermijdbaar is.

Literatuur
  1. Vriend HJ, van Veen MG, Prins M, Urbanus AT, Boot HJ, Op De Coul EL. Hepatitis C‐virus prevalence in The Netherlands: migrants account for most infections. Epidemiol Infect. 2013;141:1310-7.

  2. Willemse SB, Razavi-Shearer D, Zuure FR, et al. The estimated future disease burden of hepatitis C‐virus in the Netherlands with different treatment paradigms. Neth J Med. 2015;73:417-31. Medline

  3. Hahne SJ, de Melker HE, Kretzschmar M, et al. Prevalence of hepatitis B‐virus infection in The Netherlands in 1996 and. 2007. Epidemiol Infect. 2012;140:1469-80.

  4. van Meer S, van Erpecum KJ, Sprengers D, et al. Hepatocellular carcinoma in cirrhotic versus noncirrhotic livers: results from a large cohort in the Netherlands. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016;28:352-9.

  5. Harteloh P, van Hilten O, Kardaun J. Het automatisch coderen van doodsoorzaken: een nieuwe werkwijze bij de doodsoorzakenstatistiek. Den Haag/Heerlen: CBS; 2014.

  6. Harteloh PPM. Veranderingen in de doodsoorzakenstatistiek. 2012-2013. Den Haag/Heerlen: CBS; 2016.

  7. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015;385:117-71.

  8. Sivanathan V, Kittner JM, Sprinzl MF, Weinmann A, Koch S, Wiltink J, et al. Ätiologie und Komplikationen der Leberzirrhose: Daten eines deutschen Zentrums. Dtsch Med Wochenschr. 2014;139:1758-62. Medline

  9. Henrion J, De Maeght S, Deltenre P, Ghilain JM, Maisin JM, Schapira M, et al. Impact of hepatitis C‐virus infection on the aetiology of cirrhosis and hepatocarcinoma in three affiliated hospitals in southern Belgium. Acta Gastroenterol Belg. 2002;65:80-2. Medline

  10. R Development Core Team. R: A language and environment for statistical computing. Vienna: the R Foundation for Statistical Computing; 2011.

  11. Weinmann A, Koch S, Niederle IM, et al. Trends in epidemiology, treatment, and survival of hepatocellular carcinoma patients between 1998 and. 2009: an analysis of 1066 cases of a German HCC Registry. J Clin Gastroenterol. 2014;48:279-89.

  12. Widell A, Verbaan H, Wejstal R, Kaczynski J, Kidd-Ljunggren K, Wallerstedt S. Hepatocellular carcinoma in Sweden: its association with viral hepatitis, especially with hepatitis C viral genotypes. Scand J Infect Dis. 2000;32:147-52.

  13. Van Roey G, Fevery J, Van Steenbergen W. Hepatocellular carcinoma in Belgium: clinical and virological characteristics of 154 consecutive cirrhotic and non-cirrhotic patients. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000;12:61-6. doi:10.1097/00042737-200012010-00012. Medline

  14. Flaxman A, Vos T, Murray CJL, editors. An integrative metaregression framework for descriptive epidemiology. Seattle (WA): University of Washington Press; 2015.

  15. Harteloh P, de Bruin K, Kardaun J. The reliability of cause-of-death coding in The Netherlands. Eur J Epidemiol. 2010;25:531-8.

  16. BIBHEP = bewustwording, identificatie en behandeling chronische virale hepatitis. Rotterdam: Liverdoc; 2016. www.liverdoc.nl/bibhep, geraadpleegd 22 februari 2016.

  17. Sulkowski MS, Gardiner DF, Rodriguez-Torres et al. Daclatasvir plus sofosbuvir for previously treated or untreated chronic HCV infection. N Engl J Med. 2014;370:211-21.

  18. Toy M, Veldhuijzen IK, de Man RA, Richardus JH, Schalm SW. Potential impact of long-term nucleoside therapy on the mortality and morbidity of active chronic hepatitis B. Hepatology. 2009;50: 743-51.

  19. Witjes CD, Karim-Kos HE, Visser O, et al. Hepatocellular carcinoma in a low-endemic area: rising incidence and improved survival. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24:450-7. Medline

Auteursinformatie

Erasmus MC, afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam.

Dr. R. Hofman, sociaal psycholoog; dr. W.J. Nusselder, medisch demograaf; prof.dr. J.H. Richardus, arts maatschappij en gezondheid, epidemioloog (tevens GGD Rotterdam-Rijnmond).

GGD Rotterdam-Rijnmond, afd. Infectieziektebestrijding, Rotterdam.

Dr. I.K. Veldhuijzen, epidemioloog (tevens RIVM, Centrum Infectieziektebestrijding, Bilthoven).

Contactpersoon: dr. R. Hofman (r.hofman@erasmusmc.nl).

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel. Deze publicatie is een activiteit van het nationale programma Bewustzijn Identificatie Behandeling chronische Hepatitis B-C (BIBHEP) met steun van het ministerie van VWS, het Innovatiefonds Zorgverzekeraars Nederland en ZonMw (deze laatste subsidie is mede mogelijk gemaakt door Gilead en BMS).

Verantwoording

Gedeeld eerste-auteurschap: Robine Hofman en Wilma J. Nusselder hebben een gelijke bijdrage geleverd aan dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Robine Hofman ICMJE-formulier
Wilma J. Nusselder ICMJE-formulier
Irene K. Veldhuijzen ICMJE-formulier
Jan Hendrik Richardus ICMJE-formulier
Opsporen van patiënten met chronische virushepatitis

Gerelateerde artikelen

Reacties