Beslissen over een ongewenste zwangerschap*

Wat is de rol van de huisarts?
Onderzoek
Maaike S. Goenee
Gé A. Donker
Charles Picavet
Ciel Wijsen
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A8243
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Inzicht krijgen in de rol van de huisarts bij de besluitvorming van een vrouw over een ongewenste zwangerschap.

Opzet

Dynamische cohortstudie.

Methode

In de periode 2004-2010 werden gegevens over consultvoering bij vrouwen met een ongewenste zwangerschap verzameld via huisartsenpraktijken die deelnemen aan de peilstations van NIVEL Zorgregistraties. Deze verzameling gebeurde via de ‘International classification of primary care’(ICPC)-code ‘W79’ in het elektronisch medisch dossier en via gestandaardiseerde vragenformulieren bij het 1e consult en na 6 maanden. Voor de analyse gebruikten we descriptieve statistiek en multivariate logistische regressieanalyse.

Resultaten

De meeste vrouwen wilden abortus provocatus en bleven bij dat besluit. Ongeveer 1 op 6 vrouwen twijfelde over het besluit tijdens het 1e huisartsenbezoek, en van de vrouwen die aanvankelijk wisten wat ze wilden veranderde 8% hierna van mening. Vrouwen veranderden vaker van keuze als ze een verder gevorderde zwangerschap hadden en wanneer ze verschillende opties met hun huisarts bespraken, en juist minder vaak als ze meteen verwezen werden naar een abortuskliniek. Met 41% van de vrouwen die twijfelden werden verschillende opties besproken. 5 van de 6 vrouwen die abortus provocatus wilden kregen een verwijzing naar de abortuskliniek zonder dat alternatieven besproken waren.

Conclusie

Voor 1 op de 4 vrouwen met een ongewenste zwangerschap is het consult bij de huisarts extra belangrijk, omdat zij nog niet weet wat ze wil of alsnog een ander besluit neemt. Samenwerkingsafspraken en regionale afstemming hiervan kunnen huisartsen ondersteunen bij deze consultvoering. Meer aandacht voor patiënten met een ongewenste zwangerschap in de medische opleiding en huisartsenopleiding wordt aanbevolen.

Leerdoelen

  • Tijdens het 1e contact met een ongewenst zwangere vrouw moet de arts ervoor zorgen dat ze op de hoogte is van de mogelijke opties voor het vervolg, en dat ze hierover vrijwillig en onafhankelijk beslist.
  • De meeste vrouwen met een ongewenste zwangerschap die hierover een arts raadplegen, gaan voor het 1e consult naar de huisarts.
  • Een meerderheid van deze vrouwen heeft al besloten wat ze wil met de zwangerschap voorafgaand aan dit consult; van deze vrouwen wil 80% een abortus provocatus.
  • 1 op de 4 ongewenst zwangere vrouwen twijfelt over haar initiële keuze of verandert haar besluit; van de vrouwen die uiteindelijk de zwangerschap willen continueren, wilde ruim de helft aanvankelijk een abortus provocatus.
  • Vrouwen veranderen vaker hun besluit na het huisartsenconsult als ze verschillende mogelijkheden met hun huisarts bespraken, terwijl vrouwen die direct naar een abortuskliniek worden verwezen minder vaak hun keuze wijzigen.
  • Om huisartsen te ondersteunen bij consulten over ongewenste zwangerschappen wordt aanbevolen om hierover richtlijnen en samenwerkingsafspraken op te stellen, en om aan dit thema aandacht te besteden tijdens de opleiding.

Inleiding

Ondanks dat betrouwbare anticonceptie in Nederland goed toegankelijk is, heeft 1 op de 5 Nederlandse vrouwen een ongeplande zwangerschap in haar leven.1-4 De meeste van deze zwangerschappen (68%) zijn ook ongewenst en worden om die reden beëindigd.4,5 Van alle zwangere vrouwen in Nederland opteert 13% voor een abortus provocatus, 87% accepteert de zwangerschap.6 In 2012 was de abortus-provocatus-ratio in Nederland 8,5 per 1000 vrouwen in de leeftijdsgroep 15-44 jaar, met het hoogste abortuscijfer in de leeftijdsgroep van 20-24 jaar (15,4 per 1000 vrouwen) en bij vrouwen van Antilliaanse afkomst.6,7 Van alle vrouwen die in 2012 een abortus provocatus ondergingen, had een derde van de vrouwen eerder een abortus provocatus ondergaan.7 De risicofactoren voor het ondergaan van 1 abortus provocatus verschillen niet van die voor het ondergaan van meerdere abortussen.8

Hoewel de Nederlandse Abortuswet – die werd gemaakt in 1981 en voor het laatst is aangepast in 2010 – verwijzing door de huisarts voor het uitvoeren van abortus niet verplicht stelt, wordt de eigen huisarts meestal wel als eerste geconsulteerd bij een ongewenste zwangerschap.7,9 6 van de 10 vrouwen die een abortus ondergaan zijn verwezen door de huisarts; alle andere patiënten krijgen counseling van de arts van de abortuskliniek.7 De Abortuswet verplicht de vrouw tot 5 dagen bedenktijd tussen het 1e bezoek aan een arts en de daadwerkelijke afbreking van de zwangerschap, een Nederlandse voorwaarde die uniek is in de wereld.10 Tijdens het 1e bezoek aan de arts, meestal dus de huisarts, moet de vrouw geïnformeerd worden over alternatieve oplossingen en moet vastgesteld worden of de vrouw onafhankelijk haar besluit neemt, zonder druk van buitenaf, goed geïnformeerd en na zorgvuldige weging.11

Hoewel de rol van huisartsen belangrijk is bij de besluitvorming rond een ongewenste zwangerschap, zijn er geen richtlijnen of samenwerkingsafspraken die hen ondersteunen bij deze consulten. Een kwalitatief onderzoek onder 12 huisartsen liet zien dat zij uiteenlopende criteria gebruikten om de besluitvorming van vrouwen te toetsen en dat het initiatief tijdens het consult bij de vrouw lag: zij bepaalde wat er besproken werd.12 De meeste artsen reikten geen informatie aan over alternatieven voor abortus, tenzij de vrouw hierom vroeg. Als leidraad tijdens deze consulten gebruikten de meeste artsen hun respect voor de autonomie van de patiënte, de abortusprocedure zelf en hun eigen opvattingen over hun rol als professional. Tijdens een evaluatie van de Nederlandse Abortuswet in 2005 bleek dat 1 op de 255 vrouwen van mening veranderde na initiële counseling in de abortuskliniek.11 Hoewel het niet het doel is van counseling dat een vrouw van mening verandert, is het vaststellen van weloverwogen en onafhankelijke besluitvorming door de vrouw dat wel.

Het doel van onze studie was inzicht te verschaffen in de rol van de huisarts bij de besluitvorming rond abortus provocatus. Daarnaast onderzochten we of er een verband bestaat tussen bepaalde elementen van de counseling en het uiteindelijke besluit.

Methode

We gebruikten registratiegegevens over ongewenste zwangerschappen uit de periode 2004-2010 van huisartsenpraktijken die horen bij de peilstations van ‘NIVEL Zorgregistraties eerste lijn’. Hieraan namen gemiddeld 43 huisartsenpraktijken deel die waren verspreid over heel Nederland. De studiepopulatie varieerde van 134.000-145.000 patiënten per jaar.13 Deze huisartsen registreerden de consulten rond ongewenste zwangerschappen met de ‘International classification of primary care’(ICPC)-code ‘W79’ in het elektronisch medisch dossier. Daarnaast verzamelden we met gestructureerde vragenlijsten gegevens over demografische variabelen, de duur van de zwangerschap, het aantal voorgaande zwangerschappen en abortussen, het door de vrouw voorgestelde besluit en het beleid van de huisarts rond de ongewenste zwangerschap.14 Ongeveer 6 maanden na het 1e consult vulde de huisarts een 2e vragenlijst in over de uitkomst van de zwangerschap.

Statistische analyse

We pasten descriptieve statistiek en multivariate logistische regressieanalyse met SPSS 19.0 toe om te bepalen welke variabelen voorspellen of een vrouw haar mening veranderde na een bezoek aan de huisarts. Een gedetailleerde beschrijving van deze methode staat in de oorspronkelijk Engelstalige publicatie van dit artikel.15

Resultaten

Na uitsluiting van 103 (13%) van de aanvankelijk 770 patiënten vanwege verhuizing of om andere redenen werden de gegevens geanalyseerd van 667 vrouwen met een ongewenste zwangerschap. Zij hadden een gemiddelde leeftijd van 27,8 jaar. De meeste vrouwen waren van Nederlandse afkomst en hadden een partner. De helft van de vrouwen was kinderloos, 18,2% had 1 kind, 18,6% 2 kinderen en de resterende 13,3% had 3-6 kinderen. Ruim een kwart van de vrouwen had een voorgaande ongewenste zwangerschap gehad en een vijfde onderging eerder een abortus provocatus. Bij het 1e consult was de gemiddelde zwangerschapsduur 6,7 weken (SD: 3,2). 1 op de 5 vrouwen (20,3%) consulteerde de huisarts in de eerste 4 weken, en 96,7% deed dat in het 1e trimester (1-13 weken) van de zwangerschap (tabel 1).

Besluitvorming over de zwangerschap

Het overgrote deel van de vrouwen (84%) wist vóór het 1e consult aan de huisarts wat ze met de zwangerschap wilde: bijna 80% koos voor abortus provocatus, 4,5% wilde de zwangerschap uitdragen en het kind houden, en geen van de vrouwen overwoog het kind af te staan voor adoptie. Ongeveer 16% van de vrouwen twijfelde over het te nemen besluit, van wie uiteindelijk 59% (n = 62) tot abortus provocatus besloot en 33% (n = 35) tot het behouden van het kind. 7% kreeg een miskraam (n = 7) en 1 vrouw besloot het kind af te staan voor adoptie (tabel 2).

Om te bepalen hoeveel vrouwen van gedachten veranderden na het 1e consult bij de huisarts, werden gegevens geanalyseerd van de vrouwen die al wisten wat ze wilden bij het 1e consult (n = 562) en die vervolgens geen miskraam kregen (n = 27 miskramen; daarom werd n = 535). Van deze groep bleef 93% bij het initiële besluit: 89% onderging een abortus provocatus en 4% continueerde de zwangerschap. Van de 509 vrouwen die eerst abortus wilden (aanvankelijk 532 vrouwen, van wie 23 tussentijds een miskraam kregen) besloot 7% (n = 35) alsnog de zwangerschap voort te zetten, en 1 vrouw besloot de baby voor adoptie aan te bieden. Van de 26 vrouwen die aanvankelijk het kind wilden houden, besloten 5 uiteindelijk toch tot abortus provocatus.

Zoals weergegeven in tabel 3, werd 72% van alle vrouwen met een ongewenste zwangerschap na het 1e consult naar een abortuskliniek verwezen; tot deze groep behoorden ook 2 vrouwen die aanvankelijk de zwangerschap wilden continueren. Vrouwen werden zelden verwezen voor counseling, en dit gebeurde alleen als ze bleven twijfelen bij vervolgconsulten. Huisartsen bespraken alternatieve keuzes met 21% van hun patiënten, en vooral met de vrouwen die nog twijfelden over hun keuze. Als de vrouw voor abortus provocatus koos, was de kans dat alternatieven werden besproken kleiner. Van de vrouwen die kozen voor abortus provocatus werd 86% door de huisarts naar een abortuskliniek verwezen zonder dat alternatieve opties besproken waren; van de vrouwen die twijfelden over hun keuze was dit 24%.

Verandering van besluit na consult huisarts

Of de vrouw na consultatie van de huisarts veranderde van besluit was niet gerelateerd aan sociaal-demografische variabelen. De vrouwen die van besluit veranderden na het 1e consult hadden gemiddeld een meer gevorderde zwangerschap, bespraken vaker alternatieven met de huisarts en hadden meer vervolgconsulten. Anderzijds was de kans klein dat vrouwen die naar een abortuskliniek verwezen waren van mening veranderden.

Ook in de multivariate regressieanalyse bleek de neiging om van besluit te veranderen geassocieerd te zijn met een langere zwangerschapsduur en met of alternatieven werden besproken, terwijl vrouwen die werden verwezen naar een abortuskliniek hun besluit minder vaak wijzigden. De vrouwen die alternatieven met hun huisarts bespraken hadden de hoogste kans om van besluit te veranderen in de multivariate analyse, namelijk een bijna 4 keer grotere kans vergeleken met vrouwen die geen alternatieven bespraken (oddsratio:3,72; 95%-BI: 1,84-7,50). Een gedetailleerde beschrijving van deze analyses en de tabel staan in de Engelstalige publicatie van dit artikel.15

Beschouwing

De meeste vrouwen die hun huisarts consulteren vanwege een ongewenste zwangerschap verzochten om abortus provocatus en bleven bij dat besluit. Een klein percentage wilde de zwangerschap continueren, en 1 op 6 vrouwen twijfelde over haar besluit. Maar van de vrouwen die aanvankelijk niet twijfelden veranderde 8% toch van mening na het 1e consult bij de huisarts. Van de vrouwen die uiteindelijk de zwangerschap wilden continueren, wilde ruim de helft aanvankelijk een abortus. Een langere zwangerschapsduur en meer overleg met de huisarts over de verschillende opties waren geassocieerd met een grotere kans om van mening te veranderen, terwijl vrouwen die meteen verwezen werden naar een abortuskliniek een lagere kans hadden op het veranderen van hun besluit. Met 41% van de vrouwen die twijfelden werden de verschillende opties besproken, terwijl 5 van de 6 vrouwen die opteerden voor abortus provocatus een verwijzing naar de abortuskliniek kregen zonder dat alternatieven besproken waren. De meeste vrouwen die hun plan veranderden, besloten de zwangerschap te continueren; mogelijk omdat met het vorderen van de zwangerschap de ambivalentie over het afbreken ervan toeneemt.16,17

Hoewel verondersteld kan worden dat vrouwen die vastbesloten zijn de zwangerschap af te breken ook minder informatie van de huisarts vragen, is het verplicht verstrekken van die informatie wel verankerd in de Wet Afbreking Zwangerschap, artikel 5-2a.9 Goede counseling leidt ook tot aantoonbaar minder psychologische problemen na een abortus provocatus.18 Hoewel de vrouwen die nog geen besluit hebben genomen 2 keer zo vaak alternatieven met de huisarts bespreken als de vrouwen die hun keuze wel al gemaakt hebben, lijkt 60% van deze vrouwen toch onvoldoende voorgelicht te worden gezien de wettelijke plicht daartoe. Eerdere studies in Nederland laten zien dat respect voor de autonomie van de patiënte de belangrijkste reden is dat artsen deze vrouwen niet ongevraagd voorzien van informatie. Daarnaast speelt mee dat huisartsen zich niet altijd realiseren dat de 5 dagen bedenktijd ingaan na het 1e bezoek aan een arts, en dat in de verwijzing naar een abortuskliniek de datum van dit bezoek zwart-op-wit moet staan.11,12 Amerikaanse studies hebben laten zien dat vrouwen wel graag informatie van hun huisarts krijgen en dat het integreren van training op dit terrein in de huisartsopleiding effectief is.19-21

Conclusie

Huisartsen zijn niet verplicht om vrouwen met een ongewenste zwangerschap uitgebreid counseling te geven en mogen deze taak overlaten aan een abortuskliniek, maar adequate voorlichting door huisartsen wordt door deze vrouwen in het algemeen wel op prijs gesteld. Huisartsen kunnen in deze taak ondersteund worden door deze vaardigheid op te doen in de medische opleiding of huisartsenopleiding. Daarnaast is het zinvol als huisartsen richtlijnen en samenwerkingsafspraken kunnen raadplegen op voor hen vertrouwde websites. Dit is temeer belangrijk omdat een ongewenste zwangerschap in de meeste praktijken slechts enkele keren per jaar voorkomt.

Literatuur

  1. Temmerman M, Foster LB, Hannaford P, et al. Reproductive health indicators in the European Union: The REPROSTAT project. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;126:3-10. doi:10.1016/j.ejogrb.2005.11.047 Medline

  2. Gissler M, Hannikainen-Ingman K, Donati S, Jahn A, da Silva MO, Hemminki E; REPROSTAT-group. The feasibility of European reproductive health indicators. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2008;13:376-86. doi:10.1080/13625180802344257 Medline

  3. Bachrach C, Compernolle LC, Helfferich C, Lindahl K, Van der Vlught I. Unplanned pregnancy and abortion in the United Stands and Europe: why so different. Maryland: Maryland Population Research Center; 2012.

  4. Picavet C. Zwangerschap en anticonceptie in Nederland. Tijdschrift voor Seksuologie. 2012;36:121-8.

  5. Bakker F, De Graaf H, De Haas S, et al. Seksuele gezondheid in Nederland, 2009. Utrecht: Rutgers Nisso Groep; 2009.

  6. Goenee MS, Wijsen C. Landelijke Abortus Registratie 2011. Utrecht: Rutgers WPF; 2013.

  7. Jaarrapportage 2012 van de Wet afbreking zwangerschap. Den Haag: Inspectie van de Gezondheidszorg; 2013.

  8. Picavet C, Goenee M, Wijsen C. Characteristics of women who have repeat abortions in the Netherlands. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2013;18:327-34. doi:10.3109/13625187.2013.820824 Medline

  9. Wet van 1 mei 1981, houdende regelen met betrekking tot het afbreken van zwangerschap. Tweede Kamer 2010. Nr 31959. Staatsblad. 2010;350.

  10. Harrington J. Time as a dimension of medical law. Med Law Rev. 2012;20:491-515. doi:10.1093/medlaw/fws009 Medline

  11. Visser M, Janssen A, Enschedé M, et al. Evaluatie Wet afbreking zwangerschap. Den Haag: ZonMw; 2005.

  12. Zijp-Zuidema C, Van Baarsen B, Tanja-Harfterkamp A, Jochemsen H. De rol van de huisarts in de zorgverlening rond abortus provocatus. Huisarts Wet. 2007;50:406-9. doi:10.1007/BF03085285

  13. Continue Morbiditeits Registratie Peilstations Jaarrapport 2010. Utrecht: NIVEL; 2011.

  14. Lamberts H, Wood M, Hofmans-Okkes IM. International primary care classifications: the effect of fifteen years of evolution. Fam Pract. 1992;9:330-9. doi:10.1093/fampra/9.3.330Medline

  15. Goenee MS, Donker GA, Picavet C, Wijsen C. Decision-making concerning unwanted pregnancy in general practice. Fam Pract. 2014;31:564-70. doi:10.1093/fampra/cmu033 Medline

  16. Kjelsvik M, Gjengedal E. First-time pregnant women’s experience of the decision-making process related to completing or terminating pregnancy—a phenomenological study. Scand J Caring Sci. 2011;25:169-75. doi:10.1111/j.1471-6712.2010.00807.x Medline

  17. Turner KL, Hyman AG, Gabriel MC. Clarifying values and transforming attitudes to improve access to second trimester abortion. Reprod Health Matters. 2008;16(Suppl):108-16. doi:10.1016/S0968-8080(08)31389-5 Medline

  18. Lie ML, Robson SC, May CR. Experiences of abortion: a narrative review of qualitative studies. BMC Health Serv Res. 2008;8:150. doi:10.1186/1472-6963-8-150 Medline

  19. Godfrey EM, Rubin SE, Smith EJ, Khare MM, Gold M. Women’s preference for receiving abortion in primary care settings. J Womens Health (Larchmt). 2010;19:547-53. doi:10.1089/jwh.2009.1454. Medline

  20. Rubin SE, Godfrey EM, Shapiro M, Gold M. Urban female patients’ perceptions of the family medicine clinic as a site for abortion care. Contraception. 2009;80:174-9. doi:10.1016/j.contraception.2009.01.017 Medline

  21. Kumar V, Herbitter C, Karasz A, Gold M. Being in the room: reflections on pregnancy options counseling during abortion training. Fam Med. 2010;42:41-6 Medline.

Auteursinformatie

*Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Family Practice (2014;31:564-70) met als titel ‘Decision-making concerning unwanted pregnancy in general practice.’ Afgedrukt met toestemming.

Rutgers WPF, Utrecht.

Drs. M.S. Goenee, onderzoeker; drs. C. Picavet, onderzoeker; dr. C. Wijsen, sociaal psycholoog-demograaf.

NIVEL Zorgregistraties Eerste Lijn, Peilstations, Utrecht.

Dr. G.A. Donker, huisarts-epidemioloog.

Contact dr. G.A. Donker

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Maaike S. Goenee ICMJE-formulier
Gé A. Donker ICMJE-formulier
Charles Picavet ICMJE-formulier
Ciel Wijsen ICMJE-formulier

Reacties

ad
kerremans

21 februari 2015 - 14:47

Ik begrijp tabel 1 niet: 

Hoe kan 49,6% 1 of meer kinderen hebben, terwijl 70,3% geen zwangerschap heeft doorgemaakt?

Ad Kerremans, internist n.p.

Prettig dat ons artikel zo nauwkeurig gelezen wordt. Het klopt dat niet 70.3% niet eerder zwanger is geweest, maar wel dat ze niet eerder een ongewenste zwangerschap hebben gehad. De aanhef had dus moeten zijn ''voorgaande ongewenste zwangerschap'', zoals dat ook in ons Engelstalige artikel staat. Hier is iets fout gegaan tussen vertaling en publicatie. Met dank aan deze kritische lezer, die daarop wijst.

Gé Donker

Willem
Beekhuizen

23 februari 2015 - 20:03

Dit artikel (en het originele Engelse artikel) propageert serieuze misvattingen. Het is niet zo dat de abortuswet aan de eerste arts met wie de vrouw haar voornemen tot afbreken van de zwangerschap bespreekt inhoudelijke gesprekseisen stelt, behalve dat er een gedachtenwisseling moet plaatsvinden over dat voornemen. Kwalijk is dat het artikel suggereert dat als de huisartsen niet “goed counselen” dat dan later in de abortuskliniek niet meer zou gebeuren en er geen “wettelijk verplichte informatie” meer zou worden verstrekt. Kennelijk zijn de auteurs niet op de hoogte van de multidisciplinaire richtlijn “Begeleiding van vrouwen die zwangerschapsafbreking overwegen” uit 2011 (http://www.ngva.net/public/dokter_info/?section=8 ). Deze komt in ieder geval in de literatuurlijst niet voor, evenmin als het lovende rapport van de IGZ uit 2013, dat alle klinieken heeft getoetst, ook op de counseling en de wettelijke eisen.

De eerste arts die de Nederlandse vrouw spreekt is inderdaad vaak de huisarts en dat heeft niet zelden praktische gronden in verband met de beraadtermijn. De huisarts is echter geen “rechtstreeks betrokkene” want dat zijn ”de vrouw en de geneeskundige, die de ingreep overweegt, te zamen” (zie de MvT p. 18). Het is daarom ook niet de huisarts die “er zich van moet vergewissen dat de vrouw haar verzoek heeft gedaan en gehandhaafd in vrijwilligheid, na zorgvuldige overweging en in het besef van haar verantwoordelijkheid voor ongeboren leven en van de gevolgen voor haarzelf en de haren” (art 5 Wafz), maar de abortusarts.

Niemand weet beter dan de abortusarts dat een vrouw kan twijfelen en van mening kan veranderen over het afbreken van haar zwangerschap. Dat kan gebeuren onder invloed van veel factoren (partner, familie, studie enzovoort) en natuurlijk ook door contact met de huisarts. Dit artikel toont echter geenszins aan dat huisartsen een onmisbare rol te vervullen zouden hebben in het besluitvormingsproces. Als ik huisarts zou zijn zou ik de ongefundeerde aanbevelingen (“samenwerkingsafspraken”, “regionale afstemming”) negeren en tijdens het gesprek  juist zo doorgaan zoals het volgens het artikel ook was. Dus “het initiatief tijdens het consult bij de vrouw laten”, “alleen informatie over alternatieven aanreiken als de vrouw er om vraagt” en “respect voor de autonomie van de patiënte, de abortusprocedure zelf en hun eigen opvattingen over hun rol als als professional” als leidraad gebruiken. 

Willem Beekhuizen, abortusarts np

Donker

23 februari 2015 - 21:49

Ons artikel propageert geen serieuze misvattingen, maar heeft onderzocht hoe de besluitvorming verloopt van vrouwen, die zich met een ongewenste zwangerschap bij de huisarts melden. Er wordt in het artikel niet gesuggereerd dat er in de abortuskliniek niet goed gecounseld wordt. Ons artikel onderzoekt niet de werkwijze van abortusklinieken, maar de besluitvorming van vrouwen, die zich bij de huisarts melden. De genoemde referenties, die over de gang van zaken in abortusklinieken handelen, zijn niet ter zake doende referenties voor ons onderzoek in huisartspraktijken. Zoals in ons onderzoek beschreven twijfelde 1 op 6 vrouwen over haar besluit bij het eerste huisartsenbezoek, en van de vrouwen die aanvankelijk wisten wat ze wilden, veranderde 8% hierna van mening. Ons artikel onderzocht determinanten van verandering van mening in de huisartspraktijk en geeft daarmee de huisarts handvaten de eigen keuze van de vrouw te exploreren. Uiteindelijk kiest ruim 1 op de 5 vrouwen na 1 of meerdere gesprekken met de huisarts niet voor abortus en dan is verwijzing naar een abortuskliniek niet nodig. Het onderzoek poogt geenszins een aanzet te geven tot polariseren tussen huisartsen en abortusartsen en benadrukt het respect voor de autonomie van de vrouw, het belang van een eigen keuze en het maximaal ondersteunen van huisartsen bij het begeleiden van dat proces. De aanbeveling te komen tot samenwerkingsafspraken is niet ongefundeerd en is door verschillende betrokken disciplines voortvarend opgepakt. Er ligt in overleg met het Nederlands Huisartsengenootschap reeds een concept document, die door diverse experts kritisch bekeken en bijgeschaafd wordt. Ook dit document is net als ons onderzoek slechts bedoeld om het professioneel handelen van huisartsen te ondersteunen en zeker niet om dat in de weg te staan.

Gé Donker

Willem
Beekhuizen

25 februari 2015 - 11:26

Ik stel vast dat collega Donker niet ingaat op de door mij gesignaleerde misvattingen in het artikel.

Er staat letterlijk: “Tijdens het 1e bezoek aan de arts, meestal dus de huisarts, moet de vrouw geïnformeerd worden over alternatieve oplossingen en moet vastgesteld worden of de vrouw onafhankelijk haar besluit neemt, zonder druk van buitenaf, goed geïnformeerd en na zorgvuldige weging”.


Dat is apert onjuist. Een dergelijke wettelijke plicht is er niet voor de huisarts. Niet in het eerste gesprek en ook niet later. Dat zijn namelijk alleen en uitsluitend de taken en verantwoordelijkheden van de”geneeskundige die de ingreep overweegt” i.c. de abortusarts (art. 5 Wafz). Zou de huisarts dit werk wel doen, en zelfs al zou de huisarts dat kwalitatief correct volgens de uitgebreide richtlijn “Begeleiding van vrouwen die een zwangerschap overwegen” (zie eerder) doen, dan nog zou dat de  abortusarts niet ontslaan van de taak en verantwoordelijkheid dat uiteindelijk nogmaals te doen.


De (huis)arts hééft wel wettelijke verplichtingen, deze  staan in artikel 3 van de Wafz.  Na de gedachtenwisseling kan de (huis)arts de vrouw “onder mededeling van zijn bevindingen” verwijzen naar een ziekenhuis of kliniek, met vermelding van de datum van het eerste gesprek, zodat aan de wettelijke beraadtermijn, die vooral is ingesteld uit respect voor ongeboren leven, wordt voldaan.

In de gemiddelde huisartspraktijk komt een enkele vrouw per jaar met dit probleem. Het staat de (huis)arts dan uiteraard vrij te bespreken wat hij/zij (en de vrouw) wil. Daar heeft de wet met opzet geen structuur voor gegeven. Doordat er geen inhoudelijke eisen zijn gesteld kunnen huisartsen doen waar zij specialist in zijn: een pluis- of niet pluisgevoel krijgen zonder zich direct als specialistisch deskundige op het gebied van zwangerschapsafbreking te gedragen. In een niet-pluis geval, als er bijvoorbeeld bij de vrouw twijfel over het besluit is, is  psychologische counseling gewenst.  Het is dan handig als de huisarts beschikt over een goed adres waar onbevooroordeeld en niet op basis van een levensovertuiging wordt gecounseld, zoals het FIOM. Een dergelijk adres kan met een eenvoudig telefoontje via de abortuskliniek worden verkregen. Neutrale counseling kan ook op de kliniek plaatsvinden. Als de auteurs dat bedoelen met “samenwerkingsafspraken” en “regionale afstemming” is dat toe te juichen. Maar dit artikel kan vanwege de ernstige misvattingen over wettelijk taken en verantwoordelijkheden van de huisarts geen basis voor beleidsverandering vormen.

Willem Beekhuizen, abortusarts np

Donker

26 februari 2015 - 12:47

Ons onderzoek gaat over vrouwen, die vrijwillig de huisarts als eerste arts consulteren voor hun ongewenste zwangerschap. Het is de vrouw zelf die de keuze voor de huisarts maakt en niet andersom. Wij stellen in de inleiding dat de vrouw bij haar eerste bezoek geïnformeerd moet worden over mogelijke alternatieven en dat de huisarts moet exploreren of de vrouw onafhankelijk en zonder besluit van buitenaf haar besluit neemt. De heer Beekhuizen stelt dat dat strikt juridisch niet noodzakelijk is en dat dat de abortusarts niet ontslaat van de plicht het ook te doen. Met het laatste zijn wij het geheel eens en ons artikel handelt ook in het geheel niet over de taken van de abortusarts. Ons artikel onderzoekt de rol van de huisarts bij de besluitvorming rond ongewenste zwangerschap. Zoals de heer Beekhuizen stelt heeft de huisarts hierin ook wettelijke taken. Daarover verschillen wij niet van mening. De samenwerkingsafspraken waarvoor in ons artikel gepleit wordt, zijn bedoeld om het professioneel handelen van huisartsen te ondersteunen. Het gaat dan om een praktische samenvatting van de termijnen, de vijf dagen bedenktijd, het belang van de datum in de verwijsbrief en de verwijsmogelijkheden. De gemiddelde Nederlandse huisarts ziet slechts enkele keren per jaar een ongewenst zwangere patiënte, maar in sommige wijken en gemeenten van Nederland is dat aantal veel groter. In alle gevallen is de huisarts de hulpverlener, die de context van de patiënt kent en veelal een langdurige behandelrelatie met de patiënt heeft. Tot het professioneel handelen van de huisarts mag adequate informatievoorziening en goede counseling gerekend worden. De huisarts kan daartoe andere hulpverleners inschakelen. Regionaal worden daarover ook samenwerkingsafspraken gemaakt, zowel transmuraal (tussen eerste en tweede lijn) als binnen de eerste lijn. Veel huisartsen hebben intensieve samenwerking met maatschappelijk werkers en psychologen binnen de eerste lijn, maar de samenwerkingsafspraak is zeker ook bedoeld om de weg te wijzen naar landelijke onafhankelijke en
levensbeschouwelijke hulpverleningsinstanties.

Gé Donker

Willem
Beekhuizen

27 februari 2015 - 15:38

Collega Donker bestrijdt niet dat de zin uit de Inleiding “Tijdens het 1e bezoek aan de arts, meestal dus de huisarts, moet de vrouw geïnformeerd worden…” juridische onjuist is. Het "…het verplicht verstrekken van die informatie” in de Beschouwing geldt evenmin voor de huisarts. Met de arts in artikel 5 van de Wafz wordt uitsluitend gedoeld wordt op de abortusarts. Het idee dat  “de huisarts een grotere rol moet spelen bij de hulpverlening rond abortussen” is afkomstig van de de “pro life” Vereniging ter Bescherming van het Ongeboren Kind (Medisch Contact nr 48-2007 “NHG ziet niks in abortusstandaard”). Volgens de VBOK destijds waren er onduidelijkheden zoals “de taakverdeling tussen abortusarts en huisarts bij de begeleiding van het keuzeproces”. De huisartsen moesten naar de VBOK kunnen verwijzen; de taken en verantwoordelijkheden zouden moeten worden afgebakend in protocollen of richtlijnen.

Het kwalitatieve onderzoek bij 12 huisartsen dat in 2007 gepubliceerd werd in HA&W (ref. 12) en waarvan nu de bevindingen worden geciteerd en als knelpunten overgenomen komt uit een onderzoeksrapport van de erkend pro life-instelling het Lindeboominstituut (Psychische problematiek bij vrouwen na abortus provocatus en de rol van de huisarts). Dat rapport was transparant over het perspectief dat een rol speelde bij de interpretatie van onderzoeksgegevens: “Ieder embryo bergt het geheim van het Scheppingswerk van God die een nieuw mensenkind in het leven roept dat we dienen te beschermen (vgl. Bijbel, psalm 139)” (Van Laar-Jochemsen 2006, p. 25). De hulpverlener moest de hulpvrager helpen om haar waarden te verhelderen en ze eventueel ook ter discussie stellen (p. 93). Het artikel uit HA&W laat helaas deze verhelderende informatie over die bias achterwege. Het artikel van Donker cs doet dat evenmin en neemt veel van de conclusies en suggesties zonder meer over.

In de laatste zin van het antwoord van collega Donker zegt ze dat de samenwerkingsafspraak (mede) bedoeld is om de weg te wijzen naar landelijke levensbeschouwelijke hulpverleningsinstanties. Dat kan  alleen betekenen verwijzing naar Siriz (de operationele voortzetting van de VBOK). Siriz is niet-transparant over de doelstelling “te bevorderen dat de nog niet geboren mens wordt beschermd vanaf de conceptie”. Siriz verwijst dan ook nooit naar een abortuskliniek. Verwijzing door de huisarts naar Siriz komt daarom vrijwel altijd neer op het opwerpen van belemmeringen bij de toegang tot abortushulpverlening. De abortuswet tracht dat uitdrukkelijk tegen te gaan en stelt dat bij (huis)artsen strafbaar.
Kort gezegd worden er door Donker oplossingen geboden voor problemen die er niet zijn, tenzij men een bepaalde levensbeschouwing aanhangt en die niet onschuldig zijn omdat ze een gevaar kunnen vormen voor de toegankelijkheid en onafhankelijkheid van de hulpverlening.

Willem Beekhuizen, abortusarts n.p.

Donker

19 maart 2015 - 16:28

In de inleiding van het artikel beschrijven wij het wetenschappelijk onderzoek dat voorafgaand aan ons onderzoek over dit onderwerp gepubliceerd is. De conclusies van die onderzoeken worden weergegeven en niet 'overgenomen'. Dat er van de 21 gebruikte referenties 1 een pro-life achtergrond kent, geeft de pluriformiteit van de Nederlandse samenleving, ook op onderzoeksgebied, weer. De inleiding van ons artikel eindigt met onderzoeksvragen, die in het resultatengedeelte van het artikel beantwoord en in de discussie in nader perspectief geplaatst worden. Deze onderzoeksvragen bouwen voort op voorgaand onderzoek, maar een dergelijk onderzoek is niet eerder in Nederland verricht. De goede lezer heeft gezien, dat de verandering van besluitvorming twee richtingen opgaat. Er zijn zwangeren, die aanvankelijk abortus wilden en daar bij nader inzien van afzagen, maar ook andersom. Ook voor de laatste groep is goede counseling door de huisarts van belang, omdat die anders ten onrechte mogelijk de weg naar zwangersafbreking niet vindt. Het artikel toont de neutrale benadering van het onderwerp en stelt de eigen keuze van de patiënt centraal. Het feit dat de abortusarts bepaalde wettelijk geregelde verplichtingen heeft betekent niet dat de huisarts niet professionele standaarden hanteert. Mogelijk is Dhr. Beekhuis niet bekend met de ruim 100 richtlijnen (standaarden) en samenwerkingsafspraken, die huisartsen op velerlei terrein hebben (zie www.nhg.org). Deze zijn slechts bedoeld ter ondersteuning van het professioneel handelen van huisartsen en huisartsen maken dankbaar gebruik van deze documenten bij hun dagelijkse praktijkvoering. Een onderdeel van samenwerkingsafspraken kan een sociale kaart zijn, een overzicht van verwijsmogelijkheden. Daarin wordt volledigheid nagestreefd, zodat patiënten na goede informatie een weloverwogen eigen keuze kunnen maken. De suggestie dat de toegankelijkheid en onafhankelijkheid van hulpverlening in het gevaar zou kunnen komen door het verstrekken van informatie aan huisartsen op dit terrein herkennen wij niet. Huisartsen zijn professionals, die bij consultatie hun patiënten optimaal proberen te begeleiden, zeker in cruciale fases van hun leven. De onderzoekers van Rutgers WPF en NIVEL, die dit onderzoek verricht hebben, hebben alle al meerdere publicaties op het terrein van onderzoek van ongewenste zwangerschap en kunnen niet van bias beticht worden. Zij hebben geen juridisch manifest geschreven, maar wetenschappelijk onderzoek verricht, daarvan verslag gedaan en daaruit conclusies getrokken. Een van die conclusies, de suggestie om samenwerkingsafspraken te maken over ongewenste zwangerschap, is door betrokken partijen, waaronder FIOM, de Nederlandse Vereniging van Abortusartsen en het Nederlandse Huisartsen Genootschap, voortvarend opgepakt.

Gé Donker