Bepaling van de hemoglobineconcentratie met de HemoCue in de huisartsenpraktijk: bruikbaar, maar niet volledig betrouwbaar

Inleiding

Wanneer er in de huisartsenpraktijk naar aanleiding van een consult alleen een bepaling van de concentratie hemoglobine (Hb) nodig is, wordt deze meestal in eigen beheer verricht. Op basis van de in capillair bloed vastgestelde Hb-waarde bepaalt de huisarts zijn of haar beleid. In de meeste huisartsenpraktijken wordt de Hb-waarde gemeten met het HemoCue-apparaat, in bloed dat via een vingerprik is verkregen. Het principe is dat in de opvangmicrocuvet de Hb eerst door reeds aanwezige chemicaliën wordt omgezet in methemoglobinazide. Vervolgens wordt de microcuvet in een draagbare fotometer geplaatst en vindt de meting plaats met doorvallend licht van 570 nm en 880 nm. De Hb-waarde verschijnt op een display.

De NHG-standaard ‘Anemie’ uit 2003 gaat ervan uit dat in de huisartsenpraktijk de Hb-waarde vrijwel zonder uitzondering wordt bepaald in capillair bloed dat is verkregen via een vingerprik. Deze waarde zou niet meer dan 0,2 mmol/l verschillen van die bij een Hb-bepaling in veneus bloed.1 Er wordt daarbij verwezen naar een onderzoek uit 1988 naar de nauwkeurigheid van Hb-meters, namelijk de Sicca-, Spencer- en Compur-meters, die nu nauwelijks meer worden gebruikt.2 Tegenwoordig is de HemoCue de meest gebruikte Hb-meter in de huisartsenpraktijk. Ook wordt de HemoCue veel gebruikt door bloedbanken, verloskundigen en ziekenhuizen.

In verschillende onderzoeken werden de uitkomsten van veneuze Hb-metingen vergeleken met die van capillaire Hb-metingen met de HemoCue. De uitslag van de Hb-meting in het laboratorium in een veneus bloedmonster dat op hetzelfde moment was afgenomen als het capillaire monster fungeerde als klinische referentiestandaard. De validiteit van de HemoCue-meting was wisselend. Voor de diagnose ‘anemie’ werd een sensitiviteit van 66-85 en een specificiteit van 94-100 gevonden.3-11

In hoeverre de Hb-waarde zoals gemeten in capillair bloed een goede maat is voor het vaststellen van de veneuze Hb-concentratie is sterk afhankelijk van de wijze waarop het capillaire bloedmonster onder standaardcondities wordt afgenomen. De praktijk is echter dat bij de huisarts de Hb-meting wordt uitgevoerd door een van de praktijkassistenten volgens de daarvoor geldende zorgvuldigheidsregels. Het is niet bekend of de huisarts bij het interpreteren van de uitkomst van de meting voor de vaststelling van zijn of haar beleid onderscheid maakt tussen een Hb-waarde die is bepaald in capillair bloed met de HemoCue of een Hb-waarde die is bepaald in veneus bloed in het laboratorium. Mocht de huisarts dit doen, dan is eveneens niet bekend of dat tot fouten zou kunnen leiden.

Omdat in twee Leidse gezondheidscentra opviel dat de uitslag van de Hb-meting in de huisartsenpraktijk soms sterk afweek van die in het huisartsenlaboratorium, onderzochten wij in hoeverre de Hb-waarde zoals gemeten met de HemoCue overeenkomt met die zoals gemeten in het laboratorium.

patiënten en methoden

Bij alle patiënten die in de periode april-juni 2007 in 2 gezondheidscentra om welke reden dan ook dezelfde of de volgende dag, dat wil zeggen binnen 36 h, naar het huisartsenlaboratorium werden verwezen voor een Hb-bepaling en eventuele andere bepalingen, werd in de huisartsenpraktijk eerst de Hb-waarde bepaald via een vingerprik met de HemoCue (HemoCue B-Hemoglobin AB photometer, Ängelholm, Zweden; www.hemocue.com). Patiënten werden geëxcludeerd als zij progressief bloedverlies hadden, zoals bij ernstige menstruatiestoornissen.

Van tevoren werden nieuwe microcuvettes besteld en werden de HemoCue-meters volgens de handleiding van de fabriek met nieuwe ijkstripjes geijkt. De bepaling van de Hb-waarde in capillair bloed werd onder standaardcondities uitgevoerd volgens de NHG-standaard, dat wil zeggen dat om het bloed te verkrijgen de vinger na de prik niet werd ‘gemolken’, maar dat de bepaling werd uitgevoerd in een bloeddruppel die spontaan komt na een vingerprik.1 12 De assistenten werden opnieuw geïnstrueerd over het correct meten van de Hb-waarde met de HemoCue. De Hb-bepaling in het veneuze bloed werd in het SCAL Medisch Diagnostisch Centrum te Leiden uitgevoerd (Advia 2120, Bayer Diagnostics, Tarrytown, VS).

Berekeningen

De mate van overeenstemming tussen de Hb-bepalingen in veneus bloed en die in bloed verkregen met de HemoCue werd berekend volgens de methode van Bland en Altman. In deze methode wordt elk verschil tussen de veneuze Hb-waarde en de Hb-waarde zoals gemeten met de HemoCue afgezet tegen het gemiddelde van deze beide waarden.13 Voor de beoordeling van de validiteit van de HemoCue-methode werd de bepaling in het huisartsenlaboratorium beschouwd als de klinische referentiestandaard. Als referentiewaarden voor de gemeten Hb-concentraties werden de waarden van het SCAL Medisch Diagnostisch Centrum te Leiden gebruikt.

resultaten

Bij 58 mensen werd zowel een Hb-meting in capillair bloed met de HemoCue in de huisartsenpraktijk als een Hb-meting in veneus bloed in het huisartsenlaboratorium uitgevoerd. In de centra werden in totaal door 11 praktijkassistenten metingen verricht. De reden van de huisarts om een Hb-bepaling in eigen beheer uit te voeren betrof in de meeste gevallen een minder ernstige klacht (tabel 1).

De gemiddelde veneuze Hb-waarde was 8,2 mmol/l (95-BI: 7,9-8,6; uiterste waarden: 3,1-10,7) en de Hb-waarde verkregen met de HemoCue-meting 8,0 mmol/l (95-BI: 7,6-8,4; uiterste waarden: 2,8-10,5). Het gemiddelde verschil tussen de beide waarden was 0,2 mmol/l (95-BI: 0,1-0,4). De HemoCue-Hb-bepaling gaf dus een iets lagere uitkomst dan de veneuze Hb-bepaling. Het maximale gemeten verschil per monster was 2,4 mmol/l (HemoCue-Hb-waarde 6,6 mmol/l en veneuze Hb-waarde 9,0 mmol/l). Bij 14 (24) van alle bepalingen week de HemoCue-Hb-waarde meer dan 10 af van de in veneus bloed bepaalde waarde.

De mate van overeenstemming volgens de methode van Bland en Altman is weergegeven in de figuur. De middelste lijn geeft de ideale situatie aan waarbij er geen verschil is tussen de veneuze Hb-waarde en de HemoCue-Hb-waarde. Hoe verder de punten naar boven en naar beneden van deze lijn liggen, hoe groter het verschil is tussen beide metingen. Twee waarden vielen buiten de grenzen van overeenstemming van 2 standaarddeviaties en 17 waarden vielen buiten de grenzen van één standaarddeviatie.

Bij de afkapwaarden 7,5 mmol/l voor vrouwen en 8,5 mmol/l voor mannen werden 2 (3,4) van de 58 onderzochte patiënten op basis van de uitslag van de HemoCue-meting ten onrechte als niet-anemisch aangemerkt en werd bij 3 (5,2) ten onrechte de diagnose ‘anemie’ gesteld (tabel 2). De HemoCue-testkenmerken waren als volgt: de sensitiviteit was 81 (95-BI: 62-100) en de specificiteit 95 (95-BI: 88-100). In deze onderzochte populatie waarin de prevalentie van anemie 28 bedroeg, was de voorspellende waarde van een positieve HemoCue-testuitslag 87 en die van een negatieve testuitslag 93.

beschouwing

Er was een gering verschil tussen de HemoCue-uitslagen en de referentiewaarden zoals bepaald in het laboratorium. Toch weken de HemoCue-Hb-waarden soms aanzienlijk af van de referentiewaarden. Mogelijk had dat met het meetproces te maken. Capillaire Hb-waarden hebben een grotere spreiding dan veneuze Hb-waarden.4 6 Bij gelijktijdige bepaling komt de Hb-waarde in capillair bloed niet geheel overeen met die in veneus bloed; de capillaire Hb-waarde zou circa 0,14 mmol/l lager liggen.12 Onze HemoCue-Hb-waarden weken met 0,27 iets meer af.

In dit pragmatische onderzoek kregen wij een beeld hoe de testuitslagen die in de alledaagse praktijk met de HemoCue worden verkregen, zich verhouden tot de Hb-bepaling in het huisartsenlaboratorium. Een deel van de afwijking kan worden verklaard door de nauwkeurigheid van de HemoCue-meter, een deel door de handelwijze van de praktijkassistent bij het meten. Een onjuiste afnametechniek bij assistenten zou tot afwijkende waarden kunnen leiden, maar omdat wij de assistenten allemaal opnieuw instrueerden, zal de meetfout kleiner zijn dan gemiddeld in de praktijk. Ten opzichte van andere onderzoeken waarin de capillaire Hb-waarde gemeten met de HemoCue werd vergeleken met die bij een veneuze Hb-bepaling in het laboratorium liggen de testkenmerken in dezelfde orde van grootte.9-11

Niet alleen in de huisartsenpraktijk worden frequent Hb-bepalingen met de HemoCue uitgevoerd, maar ook verloskundigen, bloedbanken en ziekenhuizen gebruiken het apparaat regelmatig om snel de Hb-waarde te weten te komen of om de patiënt een veneuze bloedafname te besparen.

Voor de huisartsenpraktijk onderbouwen onze uitkomsten het advies uit de NHG-standaard ‘Anemie’ om bij een te lage Hb-waarde de Hb-meting te herhalen in een laboratorium.1 Uitslagen rond het afkappunt hebben meestal weinig betekenis voor de lichamelijke gezondheid van de patiënt. De toegevoegde waarde van het bepalen van de Hb-waarde bij de door de huisarts genoemde indicaties, zoals moeheid, is overigens zeer beperkt, zoals Knottnerus et al. eerder in dit tijdschrift beschreven.14

conclusie

Volgens de testkenmerken is de HemoCue goed bruikbaar om in de huisartsenpraktijk de Hb-concentratie te bepalen. Soms was het verschil tussen de met de HemoCue gemeten Hb-waarde en de werkelijke Hb-waarde erg groot (zie de figuur). Bij een kwart van de bepalingen lag de werkelijke waarde meer dan 10 (0,8 mmol/l) hoger of lager dan de waarde gemeten met de HemoCue. Daarom kan men bij een patiënt bij wie men aan de hand van een Hb-meting een ernstige aandoening wil aantonen of uitsluiten beter direct de veneuze Hb-waarde laten bepalen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.