De Accutrend-glucose-cholesterolmeter in de huisartspraktijk vergeleken met laboratoriumbepalingen

Inleiding

Inleiding

Om de deskundigheid van de huisarts omtrent de diabeteszorg te bevorderen en deze zorg op één lijn te brengen heeft het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) de standaard ‘Diabetes mellitus type II’ ontwikkeld.1 In deze standaard vormen regelmatige bloedglucosebepalingen de basis van de geadviseerde zorgverlening. De aanwezigheid van een reflectometer om deze bepaling te kunnen uitvoeren wordt derhalve als randvoorwaarde voor adequate uitvoering van de standaard genoemd. Een verhoogde cholesterolwaarde geldt als een belangrijke, maar goed behandelbare risicofactor bij diabetespatiënten. In de NHG-standaarden ‘Diabetes mellitus type II’ en ‘Cholesterol’ wordt daarom ook geadviseerd de cholesterolconcentratie bij diabetespatiënten te controleren en zo nodig te behandelen.12

De laatste jaren zijn er diverse meetinstrumenten voor glucose- en cholesterolbepalingen op de markt verschenen. Deze worden regelmatig voor gebruik in de huisartspraktijk aangeboden. Een beperkt aantal onderzoeken naar de kwaliteit van dergelijke meetapparatuur is ons bekend.3-5 Veelal is deze apparatuur getest onder experimentele omstandigheden in ziekenhuislaboratoria.6-10 Hierdoor zijn de resultaten van vele onderzoeken moeilijk te vertalen naar de huisartspraktijk.31112 Daarnaast worden in de meeste onderzoeken de resultaten weergegeven als cijfermatige vergelijkingen, op grond waarvan de onderzochte meetapparatuur haar kwalificaties krijgt toegekend. Zelden zijn de verschillen beschreven in het licht van hun klinische betekenis, zoals de therapeutische consequenties.111314

De Accutrend-glucose-cholesterolmeter (Boehringer Mannheim, Almere) is een reflectometer die door veel huisartsen wordt gebruikt. Met de meter kan men zowel de glucose- als de cholesterolconcentratie in capillair bloed bepalen. Wij onderzochten de kwaliteit van deze bepalingen bij patiënten met diabetes mellitus type II (DM type II) en bij patiënten bij wie deze aandoening werd vermoed in de huisartspraktijk, aan de hand van de volgende vragen:

– Wat is de overeenkomst tussen glucose- en cholesterolbepalingen met de Accutrend-glucose-cholesterolmeter in capillair bloed in de huisartspraktijk en dezelfde bepalingen in veneus plasma dan wel serum in het ziekenhuislaboratorium?

– Wat is de klinische betekenis van de gevonden verschillen in het kader van de richtlijnen volgens de twee genoemde NHG-standaarden?

PatiËnten en methode

Patiënten

Het onderzoek werd gedurende 3 opeenvolgende maanden in 1993 uitgevoerd in twee, deels geautomatiseerde, huisartspraktijken in het verstedelijkt platteland in Zuid-Limburg. In deze praktijken waren twee huisartsen full-time en twee part-time werkzaam. Ook was er een huisarts in opleiding aanwezig. De onderzochte populatie kwam voort uit totaal 8000, bij genoemde praktijken ingeschreven patiënten. Behalve patiënten die geregistreerd stonden als ‘niet-insuline-afhankelijke diabeticus’ werd ook patiënten die niet bekend waren wegens DM type II gevraagd mee te doen aan het onderzoek (tabel 1).

Procedures

De diabetici werden telefonisch benaderd door een van de praktijkassistenten met de vraag deel te nemen aan het onderzoek. De andere patiënten werd tijdens het spreekuur door de huisarts gevraagd medewerking te verlenen. Na mondelinge toestemming werden gegevens van de patiënten op een persoonlijk onderzoeksformulier verzameld: personalia, datum, tijdstip en indicatie van de bepalingen en de verstreken tijd na de laatste maaltijd (zie tabel 1). Ten slotte werd de code van de uitvoerende doktersassistent(e) ingevuld. Bij iedere patiënt werd vervolgens een vingerprik voor de glucosebepaling uitgevoerd, waarna de glucoseconcentratie direct met de Accutrend-glucose-cholesterolmeter werd bepaald. Direct daarop werd in een tweede vinger geprikt. Met het hierbij opgevangen bloed werd de cholesterolbepaling verricht. De druppelgrootte werd bij iedere bepaling achterop de teststrip gecontroleerd. Alleen strips met de juiste druppelgrootte werden voor bepaling geaccepteerd. De gevonden waarden werden ingevuld op het onderzoeksformulier. Direct daarna werden twee veneuze bloedmonsters afgenomen door middel van één venapunctie in een arm. Het eerste bloedmonster werd opgevangen in een buisje gevuld met NaFedetinezuur (EDTA)-oplossing ten behoeve van de glucosebepaling in het ziekenhuislaboratorium. De EDTA voorkomt dat het bloed stolt en de NaF stopt de glycolyse vrijwel volledig, zodat de glucoseconcentratie in het buisje nauwelijks wordt beïnvloed.15 Het veneuze bloed voor de cholesterolbepaling werd opgevangen in een stolbuis. De bepalingen in het capillaire bloed en de afname van de veneuze bloedmonsters namen ongeveer 5 min per patiënt in beslag. Beide monsters werden tezamen met het onderzoeksformulier nog dezelfde dag getransporteerd naar het lokale ziekenhuislaboratorium. De bloedmonsters werden in het laboratorium direct gecentrifugeerd, waarna het resterende plasmaserum werd ingevroren bij -70°C. Kort na sluitingsdatum van het onderzoek werden in alle monsters in het laboratorium gelijktijdig de glucose- en de cholesterolconcentratie bepaald. De uitslagen werden op het onderzoeksformulier ingevuld. Pas daarna werden de resultaten doorgegeven aan de deelnemende huisartsen.

Instrumenten en bepalingen

De bloedmonsterverzameling en de bepalingen in capillair bloed werden door 5, in deze praktijken werkzame, doktersassistenten uitgevoerd. Dit gebeurde tijdens de dagelijkse werkzaamheden in de praktijken. Voor het onderzoek werden de assistenten geïnstrueerd omtrent het gebruik van de reflectometer. De uitleg werd op de gebruikelijke wijze verzorgd door de fabrikant bij aflevering van het apparaat. Met de Accutrend-glucose-cholesterolmeter bepaalt men zowel de glucose- als de cholesterolconcentratie door bloed aan te brengen op een teststrip. De intensiteit van de op de strip gevormde kleurstof wordt gemeten en komt overeen met de glucose- dan wel de cholesterolconcentratie. Voor beide metingen geldt dat de meter gecalibreerd is voor de concentraties in capillair bloed. Het bereik van de glucosebepaling loopt van 1,1 tot 33,3 mmoll en van de cholesterolbepaling van 3,88 tot 7,76 nmoll. Gemeten waarden onder of boven dit spreidingsgebied worden met ‘lo’, respectievelijk ‘hi’ aangeduid.

In het laboratorium werden de glucose- en de cholesterolbepalingen verricht met een Gemini-centrifugaalanalysator (Schiapparelli Biosystems BV, Woerden). De glucoseconcentratie werd gemeten met de glucose-hexokinasemethode (produktnummer ER 4-8, Schiapparelli Biosystems BV, Woerden). De interassay-variatiecoëfficiënt voor deze methode bedroeg 2,4 bij een glucoseconcentratie van 5,4 mmoll. Cholesterol werd bepaald met het cholesterolreagens van J.T.Baker (Deventer; produktnummer 3241). De interassay-variatiecoëfficiënt bedroeg 2,0 bij een cholesterolwaarde van 3,8 mmoll.

Analyse

Voor de analyse werd gebruik gemaakt van het statistische software-programma BMDP.16 Voor beantwoording van de eerste vraag werden enkelvoudige lineaire-regressieanalysen uitgevoerd. Ten aanzien van de tweede vraag werd voor de glucosebepaling gekeken naar de afkappunten uit de NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type II’, en die van het laboratorium (tabel 2).

Voor de bekende diabetici werden de therapeutische en voor de andere patiënten de diagnostische richtlijnen gevolgd. Wat betreft cholesterol werd gekeken naar de diagnostische richtlijnen van de NHG-standaard ‘Cholesterol’, gericht op de uitslag van de eerste bepaling (tabel 3). Voor capillair en veneus bloed gelden identieke diagnostische afkappunten. Zodoende kwamen wij tot een indeling in respectievelijk 3 en 2 categorieën patiënten. Voor iedere categorie gold een ander diagnostisch of therapeutisch advies. Wanneer de glucose- of cholesterolbepaling bij de huisarts en de bijbehorende veneuze bepaling door het laboratorium tot een verschillend advies leidden, noemden wij dit verschil klinisch relevant; voor de glucosebepaling gold dit pas wanneer de laboratoriumwaarde twee categorieën afweek van de bepaling in de huisartspraktijk.

Resultaten

Van 118 bekende diabetici namen 66 (56) deel aan het onderzoek en van de anderen 34. Van 4 patiënten werd de reden voor deelname aan het onderzoek (‘diabetes’ of anderszins) niet genoteerd. Ieder individu werd slechts eenmaal in het onderzoek opgenomen. Kenmerken van de onderzochte patiënten zijn weergegeven in tabel 1. De gemiddelde leeftijd bedroeg 61 jaar (uitersten: 20-86).

In de figuur wordt de overeenkomst weergegeven tussen de in de huisartspraktijk gemeten glucosewaarden en de laboratoriumuitslagen. Omdat één bloedmonster bij aankomst in het laboratorium gestold was, werd deze bepaling buiten de analyse gelaten. De gemiddelde gemeten glucoseconcentratie in het veneuze plasma was 8,3 mmoll (95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 7,7-9,0) met uiterste waarden: 4,5-22,3 mmoll (variatiecoëfficiënt: 40). De correlatiecoëfficiënt bedroeg 0,75, de regressiecoëfficiënt 0,59 (p

In de figuur staat ook de overeenkomst tussen de in de huisartspraktijk gemeten cholesterolwaarden en de laboratoriumuitslagen. Bij de bepaling van de capillaire cholesterolconcentratie werd bij 3 patiënten een waarde onder en bij 14 patiënten een waarde boven het bereik van de meter gevonden; die waarden werden buiten beschouwing gelaten (het totaal was dus 87 patiënten). De gemiddelde cholesterolwaarde in veneus serum was 6,06 mmoll (95-BI: 5,80-6,32; uitersten: 3,77-9,94; variatiecoëfficiënt: 22). De correlatiecoëfficiënt bedroeg 0,72, de regressiecoëfficiënt 0,55 (p

Tabel 2 en 3 illustreren de overeenstemming tussen de bepalingen bij de huisarts en die in het laboratorium, naar klinische categorieën. De richtlijnen in de NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type II’ gelden voor nuchtere patiënten en voor patiënten bij wie 2 h postprandiaal bloed afgenomen werd. Bij 24 van de 65 bekende diabetici en bij 12 van de 34 andere patiënten was dit niet het geval (zie tabel 1.) Deze patiënten zijn niet in tabel 2, noch in de verdere analyse betrokken. Bij 3 van de 63 resterende patiënten (5) werd een klinisch relevant verschil in glucosewaarde gevonden (zie tabel 2). Ten aanzien van de cholesterolbepaling werd bij 14 van de 76 patiënten (18) een klinisch relevant verschil gevonden (zie tabel 3).

Beschouwing

De 3 glucosebepalingen waarbij een klinisch relevant verschil werd gevonden, waren bepalingen die werden uitgevoerd door de minst ervaren, destijds in opleiding zijnde huisartspraktijkassistent. Wanneer wij dit in aanmerking nemen, resulteert een goede overeenstemming tussen de glucosebepalingen bij de huisarts en die in het laboratorium. De overeenkomst tussen de onderzochte waarden wordt op twee manieren beïnvloed. In veneus bloed is de glucoseconcentratie naar schatting 10 lager dan in plasma. Capillaire bepalingen vallen echter hoger uit dan veneuze, vooral na glucosebelasting.17-19 Derhalve lijkt de hypothese gerechtvaardigd dat deze effecten elkaar goeddeels compenseren. Deze effecten hebben geen consequenties voor de conclusie ten aanzien van klinisch relevante verschillen; de geadviseerde referentiewaarden van de NHG-standaard en van het laboratorium zijn impliciet gecorrigeerd.

Ten aanzien van de cholesterolbepaling kwamen 6 van de 14 klinisch relevante verschillen voor rekening van dezelfde, minst ervaren praktijkassistent. Indien wij dit in aanmerking nemen, resteert echter een nog onacceptabel en bovendien qua richting onvoorspelbaar verschil tussen de beide cholesterolbepalingen. Daarnaast lag bij 16 van de onderzochte patiënten de gemeten cholesterolwaarde bij de huisarts buiten het bereik van de meter. Aangenomen mag worden dat dit percentage bij patiënten met hypercholesterolemie hoger zal zijn. Dit beperkt de waarde van de Accutrend-glucose-cholesterolmeter bij gebruik in de huisartspraktijk. Overigens bestaan er aanwijzingen dat de bepaling van alleen cholesterol zou leiden tot het missen van ongeveer de helft van alle stoornissen in het lipidenspectrum.20 Het is derhalve sterk de vraag of de huisarts routinematig cholesterolbepalingen moet uitvoeren.

Tot voor enkele jaren was er weinig bekend over de kwaliteit van het laboratoriumwerk in de huisartspraktijk. In de literatuur worden een beperkte training en ervaring van de uitvoerende persoon als belangrijke verstorende factoren aangemerkt.36 1721-25 Introductie van trainings- en kwaliteitbewakingsprotocollen wordt tegenwoordig dan ook voorgestaan. 111221

Acute hulpverleningssituaties waarin vaker sprake is van extreme glucosewaarden vielen buiten ons onderzoek. Er werden dan ook geen waarden gevonden die in het hypo- of hooghyperglykemische gebied vielen. Uit ander onderzoek naar de kwaliteit van glucosemeters volgde het advies om, wanneer bij een patiënt hypoglykemie vermoed wordt, voorzichtig te zijn met de interpretatie van een lage bloedsuikerconcentratie.24-26 Dit advies vindt een rechtvaardiging in de resultaten uit ons onderzoek: bij de 3 klinisch relevante verschillen betrof het patiënten met een bij de huisarts aanzienlijk lagere glucosewaarde dan in het laboratorium.

Wij concluderen dat de Accutrend-glucose-cholesterolmeter een kwalitatief goede meter is bij gebruik in de huisartspraktijk voor de glucosebepaling. Ten aanzien van de cholesterolbepaling is zowel zijn kwaliteit als bereik vooralsnog onvoldoende.

Wij danken E.T.I.M.Guldemond-Hecker, F.I.Guldemond, P.B.N.Hulshof en R.A.M.Panhuysen, huisartsen, en hun praktijkassistenten voor hun medewerking aan de uitvoering van dit onderzoek. Het onderzoek werd mede mogelijk gemaakt door een financiële bijdrage van Boehringer Mannheim Nederland.