Bellse parese: andere dokter, andere zorg?

Onderzoek
Annemiek Buizert
J.C. (Christine) Verboon
Paul W. Wirtz
Jan Pieter Koopman
Roland M. van Roosmalen
Bart C. Jacobs
S.F.T.M. (Bas) de Bruijn
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2018;162:D2370
Abstract

Samenvatting

Doel

Inventarisatie van de zorg voor patiënten met een Bellse parese door huisartsen, kno-artsen en neurologen in Nederland.

Opzet

Transversaal vragenlijstonderzoek.

Methode

Via een onlinevragenlijst vroegen wij Nederlandse huisartsen, kno-artsen en neurologen naar hun mening over de diagnostiek en behandeling van patiënten met een Bellse parese. Antwoorden werden per specialisme geanalyseerd met beschrijvende statistiek en onderling vergeleken met de χ2-toets.

Resultaten

In totaal vulden 415 artsen de vragenlijst in, onder wie 149 huisartsen, 123 kno-artsen en 143 neurologen. De antwoorden toonden statistisch significante verschillen tussen de specialismen wat betreft anamnese, lichamelijk onderzoek, alarmsymptomen, behandeling en follow-up. Kno-artsen vragen hun patiënten het frequentst naar gehoorverlies (90%) en neurologen het vaakst naar andere uitvalsverschijnselen (62% naar krachtsverlies). Huisartsen vragen veel minder vaak naar een tekenbeet dan kno-artsen en neurologen (36 vs. respectievelijk 89 en 71%). Otoscopie vindt door neurologen weinig plaats (21%), maar zij onderzoeken vaker de oogbewegingen dan huis- en kno-artsen (78 vs. resp. 33 en 20%). Kno-artsen gaven vaker aan antivirale medicatie toe te voegen aan de behandeling met prednison dan huisartsen en neurologen (45 vs. resp. 9 en 6%). De termijn van follow-up verschilde sterk per arts, variërend van enkele dagen tot 6 weken na het eerste bezoek.

Conclusie

De zorg voor patiënten met een Bellse parese in Nederland wordt voor een belangrijk deel bepaald door het specialisme van de arts. Ondanks overeenstemmende richtlijnen gaven huisartsen, kno-artsen en neurologen verschillende antwoorden op vragen over de diagnostiek en behandeling. Onze resultaten laten zien dat er meer aandacht besteed moet worden aan de implementatie en navolging van een multidisciplinaire richtlijn.

Auteursinformatie

HagaZiekenhuis, afd. Neurologie, Den Haag: drs. A. Buizert, aios neurologie; dr. P.W. Wirtz en dr. S.F.T.M. de Bruijn, neurologen; drs. J.P. Koopman, kno-arts. Erasmus MC, afd. Neurologie, Rotterdam: drs. J.C. Verboon, aios en arts-onderzoeker neurologie; prof.dr. B.C. Jacobs, neuroloog-immunoloog. Huisartspraktijk van Roosmalen, Den Haag: drs. R.M. van Roosmalen, huisarts.

Contact A. Buizert (a.buizert@hagaziekenhuis.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: er zijn mogelijke belangen gemeld bij dit artikel. ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Annemiek Buizert ICMJE-formulier
J.C. (Christine) Verboon ICMJE-formulier
Paul W. Wirtz ICMJE-formulier
Jan Pieter Koopman ICMJE-formulier
Roland M. van Roosmalen ICMJE-formulier
Bart C. Jacobs ICMJE-formulier
S.F.T.M. (Bas) de Bruijn ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.A.
de Ru

Buizert et al. komen tot de “verontrustende” conclusie dat er meer aandacht besteed moet worden aan de implementatie van de multidisciplinaire richtlijn; een mening die ik volledig onderschrijf. Daarbij wil ik aandringen op meer multidisciplinaire samenwerking in de praktijk. In mijn ziekenhuis bestaat al een afspraak tussen de Neurologie en de KNO om nieuwe patiënten langs beide specialismen te sturen om zo tunnelvisie te voorkomen.

Het belangrijkste discussiepunt blijft de behandeling met combinatietherapie steroïden en antivirale medicatie, hetgeen mogelijk een positief effect kan hebben aldus Buizert et al. Helaas schrijven zij vervolgens dat het niet te zeggen is of een toekomstige herziene richtlijn deze gegevens mee zal nemen. Ik hoop echter dat een nieuwe richtlijncommissie zich wel zal baseren op die gegevens; feiten zijn belangrijker dan ongefundeerde meningen.

De Amerikaanse KNO-richtlijn schrijft ‘clinicians may offer oral antiviral therapy in addition to oral steroids within 72 hours of symptom onset’ en de Amerikaanse neurologen-richtlijn ‘because of the possibility of a modest increase in recovery, patients might be offered antivirals (in addition to steroids)’. Schwartz et al. die beide richtlijnen vergeleken vonden de overeenkomsten groot en accentueren de ‘robustness of these recommendations’.1 Het zou teleurstellend zijn als een herziene richtlijn dit niet zou meenemen.

Het idee dat een virale infectie een rol zou kunnen spelen is niet iets voor KNO-artsen alleen.2,3 Door de virale neuritis heeft de zenuw de neiging om te zwellen, maar in het hardste bot van het lichaam kan dat niet. Prednison moet daarom de zwelling zo snel mogelijk verminderen. Tevens is het met deze etiologie niet denkbeeldig dat antivirale medicatie van waarde zou kunnen zijn.

De meta-analyse van Quant et al. heeft in de erratum laten zien dat er, bij ‘gepoolde’ analyse van alle graderingen van ernst, nog 5% significant meer volledig herstel is met combinatietherapie.2

Toch zou het logischer zijn om onderzoek naar therapeutische meerwaarde vooral bij ernstige mate van uitval te doen, omdat er dan een verminderde kans op spontaan herstel bestaat.

Zoals Buizert et al. beschrijven, blijft 17% van de patiënten matige tot ernstige restklachten houden. Gegeneraliseerd afwachtend beleid is daarom in mijn ogen onverantwoordelijk bij een potentieel desastreus ziektebeeld. Artsen moeten streven naar verbeterde uitkomsten en durven differentiëren in behandelopties.

Ik pleitte daarom ook voor combinatietherapie - op basis van differentiatie naar ernst – juist bij (matig) ernstige uitval.4

Ook de laatste versie van de Cochrane-review laat zien dat er minder ‘sequelae’ zijn dankzij combinatietherapie. In een reactie hierop schreef De Almeida: “ultimately, treating physicians must balance the devastating consequence of an incomplete recovery with the preference of the patient, limited side effects and low cost of antiviral therapy”.5  Ik denk dat de afweging tussen een kuur antivirale middelen toevoegen aan steroïden of een grotere kans op levenslange asymmetrie toch snel gemaakt zal zijn voor patiënten met een ernstige mate van uitval. 

Referenties:

1) Schwartz SR, Jones SL, Getchius TS, Gronseth GS. Reconciling the clinical practice guidelines on Bell's palsy from the AAO-HNSF and the AAN. Neurology 2014;82(21):1927-9

2)  Quant ECJeste SSMuni RHCape AVBhussar MKPeleg AY. The benefits of steroids versus steroids plus antivirals for treatment of Bell's palsy: a meta-analysis. BMJ. 2009 Sep 7;339:b3354. doi: 10.1136/bmj.b3354.

3) Gilchrist JM. Seventh cranial neuropathy. Semin Neurol. 2009 Feb;29(1):5-13

4) De Ru JA, Brennan PA, Martens E. Antiviral agents convey added benefit over steroids alone in Bell's palsy; decompression should be considered in patients who are not recovering. J Laryngol Otol. 2015 Apr;129(4):300-6.

5) de Almeida JR. Antivirals in combination with corticosteroids compared to corticosteroids alone improve facial recovery in severe Bell's palsy… and possibly more? Evid Based Med. 2015;20(5):178.

Annemiek
Buizert

Als antwoord op door j.a.deru@umcut…

Wij bedanken collega De Ru voor zijn reactie waarin hij pleit voor combinatietherapie bij de behandeling van een Bellse parese. Ook wij menen dat er ruimte en noodzaak bestaat voor verbetering van de zorg. Omtrent de juiste behandeling bestaat echter nog steeds geen consensus. In de laatste Cochrane-review wordt de kwaliteit van het bewijs voor combinatietherapie als laag beoordeeld. Ook in de Amerikaanse KNO- en neurologen richtlijn wordt combinatietherapie als optionele behandeling genoemd, niet als harde aanbeveling. Onze studie is opgezet om de verschillen tussen de behandelaars te illustreren, niet om diverse behandelmethodes, inclusief multidisciplinaire samenwerking, met elkaar te vergelijken. Derhalve hebben wij hier geen aanbevelingen over gedaan.  

Referenties:

1. Gagyor I, Madhok VB, Daly F, et al. Antiviral treatment for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2015;(11):CD001869

2. Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, et al. Clinical Practice Guideline: Bell’s Palsy. American Academy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery. 2013.

3. Gronseth GS, Paduga R. Evidence-based guideline update: Steroids and antivirals for Bell palsy. American Academy of Neurology. 2012.

namens de auteurs:

Annemiek Buizert, AIOS neurologie, Haga Ziekenhuis

J.A.
de Ru

Als antwoord op door annemiekbu@hot…

Dat de studie van Buizert et al. was opgezet om verschillen tussen behandelaars te illustreren en niet om bepaalde behandelingen te vergelijken, was mij volkomen duidelijk. Ik had geen verwachting dat zij daar een uitspraak over zouden doen, evenmin als over mijn advies om meer multidisciplinair te kijken.

De eerdere reactie was bedoeld om mijn genuanceerde opvatting omtrent de behandeling met antivirale middelen duidelijker voor het voetlicht te brengen dan Buizert et al. deden. In het door hen geciteerde artikel schreef ik namelijk dat ik antivirale middelen vooral wil aanbevelen bij (MATIG) ERNSTIGE uitval en niet, zoals Buizert et al. nu ook in de herhaling schrijven, bij de behandeling van een Bellse parese. Een uitermate belangrijk nuanceverschil, omdat de kans op herstel afhangt van de ernst van initiële uitval. Een groot aantal patiënten met hoofdzakelijk lichte uitval geneest spontaan, de meest ernstig aangedane patiënten hebben een grotere kans op ontsierende restverschijnselen.

Precies zoals ik ook geschreven had, concluderen Buizert et al. dat de Amerikaanse KNO-en neurologenrichtlijn combinatietherapie als optionele behandeling noemen (en niet als harde aanbeveling). Echter, in de huidige CBO-richtlijn worden antivirale middelen alleen genoemd als er een verdenking op een zoster sine herpete bestaat. Zoals Buizert et al. in eerste instantie schreven: "de CBO-richtlijn uit 2009 constateert dat op basis van het beschikbare bewijs geen uitspraak gedaan kan worden over het toevoegen van antivirale medicatie aan de behandeling bij patiënten met een Bellse parese."  De upgrade naar een 'optionele behandeling in geval van IPAV' is gezien de Amerikaanse richtlijnen en de Cochrane-conclusie gerechtvaardigd en bovendien klinisch zeer relevant, omdat het mogelijk onderbehandeling van patiënten met een ernstige mate van uitval kan voorkomen. Dokters kunnen en zullen vaker van een gegeven optie gebruik maken als die in de richtlijn zwart op wit genoemd staat. 

De kwaliteit van het huidige bewijs wordt als laag beoordeeld door de Cochrane-review. Juist daarom heb ik gepoogd aan te geven dat de pathofysiologische rationale, de logica en de significante uitkomsten van de systematic reviews minstens zo belangrijk zijn als methodologie. 

Doordat de logica in de grotere studies tot nu toe veelal ontbrak - patiënten met alle mate van ernst werden immers geïncludeerd - , is er mogelijk een onderschatting van het werkelijke effect van combinatietherapie voor de groep die het echt nodig heeft. Dat is een naar mijn mening belangrijker gegeven dan de kans dat het significant positieve effect per toeval zou zijn ontstaan door gebrekkige methodologie.

Maar een feit is een feit, dus: de Cochrane heeft geconcludeerd dat er een mogelijkheid is dat combinatietherapie voor minder restverschijnselen zorgt. Gezien het feit dat 17% van de patiënten blijft zitten met matige ernstige restverschijnselen, lijkt me dat een interessante optie. (Zeker in de afweging levenslange restverschijnselen versus de minimale bijwerkingen en kosten van een kuur antivirale medicatie.)

Daarom was het andere deel van mijn vorige reactie gericht op de door Buizert et al. geschreven opmerking: "om deze reden is het niet te zeggen of een toekomstige herziene richtlijn deze gegevens mee zal nemen". 

Ik snap werkelijk niet dat een deel van onze beroepsgroep, bovenstaande in beschouwing nemend, patiënten met een ernstige mate van uitval niet zou willen voorlichten over antivirale middelen als potentiële toevoeging aan de corticosteroïden. Ik snap niet dat je bij voorbaat voor lief neemt, dat een herziene richtlijn bepaalde uitkomsten ten faveure van combinatietherapie niet meeneemt. 

Tjerk
Wiersma

De poging van collega De Ru om op basis van het erratum van het onderzoek van Quant et al. een lans te breken voor de behandeling van patiënten met Bellse parese met corticosteroïden in combinatie met antivirale medicatie is mijn inziens niet erg geslaagd. Uit het erratum (BMJ.2013;346:F151) blijkt immers dat er na correctie van de gegevens alleen een significant verschil is ten faveure van de combinatiebehandeling in de per protocolanalyse (Oddsratio(OR): 1,62 (95%-BI: 1,02 tot 2,88) maar niet in de doorgaans als superieur beschouwde ‘intention to treat’-analyse (OR: 1,24(95%-BI: 0,96 tot 1,60).

Het is derhalve beter dat we ons concentreren op de Cochrane-review.1 Die meldt een lagere kans op incompleet herstel van (RR: 0,61; 95%-BI: 0,39 tot 0,97) voor de combinatiebehandeling ten opzichte van behandeling met alleen corticosteroïden en ziet vrijwel dezelfde resultaten bij patiënten met een ernstige Bellse parese (House-Brackmannscore 5 of 6). De auteurs achten het bewijs echter zwak vanwege de heterogeniteit van de gevonden trials, risk of bias door methodologische onvolkomenheden in de trials en het brede betrouwbaarheidsinterval in verband waarmee de klinische relevantie van het gevonden verschil kan worden betwijfeld. Bedenkelijk is ook dat resultaten met behandeling met antivirale middelen alleen slechter uitpakken dan met placebo (hoewel dit verschil evenmin significant is).

Nog beter dan discussie over de vraag welke meta-analyse de materie het best geanalyseerd heeft, is echter het opzetten van een nieuwe trial die het definitieve antwoord weet te verschaffen. Ook in de Cochrane-review dateren alle geïncludeerde onderzoeken van voor 2010.

Tjerk Wiersma, Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en wetenschap    

Literatuur

1.         Gagyor I, et al. Antiviral treatment for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 11. Art. No.: CD001869.

Het was een lange strijd om de gehele beroepsgroep er van te overtuigen dat corticosteroïden een gunstig effect hebben op het genezingsproces van een Bellse parese. Helaas lijkt het erop dat hetzelfde getouwtrek wederom plaatsvindt, maar nu over antivirale middelen. In nr. 41 van het NTvG reageert collega Wiersma op mijn ingezonden brief bij het artikel van Buizert et al. Wiersma suggereert dat ik een lans wil breken voor antivirale middelen op basis van het erratum bij het onderzoek van Quant.

Ik heb aangegeven dat óók Quant et al. in het erratum hebben moeten toegeven dat er 5% significant verschil zou zijn geweest in hun eerste berekening als ze de juiste getallen hadden gebruikt. Ik had beter ‘zelfs’ kunnen schrijven. Zelfs een review die alle mate van uitval had beoordeeld, heeft een resultaat in het voordeel van combinatietherapie behaald. De belangrijkste outlier, die van Sullivan - de enige met een negatieve uitkomst -, heeft al 7% volledig herstel op moment van eerste beoordeling; als je desondanks toch een significant herstel kan aantonen …   Opvallend genoeg, in plaats van de fout toe te geven, zijn Quant et al. de regels na de wedstrijd gaan veranderen en komen ze in het erratum met een ander sommetje, maar welke data daaraan ten grondslag liggen is onduidelijk. Gelukkig heeft Wiersma veel vertrouwen in auteurs die nieuwe wijn in hun oude vat gieten, omdat zulks beter bij hun oude conclusie past, en in een tijdschrift dat pas anderhalf jaar later – naast mijn ‘rapid responses’ bij het betreffende artikel heb ik meerdere briefwisselingen met de editor moeten voeren - een essentiële fout corrigeert. Hij vraagt zich niet af waar de onderliggende cijfers zijn. De Sullivan studie is in reviews altijd de outlier en daarom is een berekening met de ‘odd one out’ een interessante exercitie. Het is fantastisch om te zien wat dat met de heterogeniteit doet: die is op slag verdwenen. De door Wiersma aangehaalde, bedenkelijke resultaten met antiviraal versus placebo zijn volstrekt irrelevant, omdat die hoofdzakelijk afkomstig zijn uit dezelfde outlier. Er is niemand meer die steroïden uit de behandeling zou weglaten en waarschijnlijk is de reden dat de Cochrane Review zich hiermee heeft bezig gehouden – over risk of bias gesproken - de overlap tussen de auteurs van de Sullivan studie en de Cochrane Review.

Wiersma gaat helaas niet in op het belangrijkste punt uit mijn betoog, namelijk: dat je moet differentiëren naar ernst. Van de patiënten met een lichte mate van uitval geneest het grootste gedeelte, daar is nauwelijks medicatie voor nodig en prednison zorgt bovendien voor extra winst. Dat geeft een ‘ceiling effect’ waardoor meerwaarde van een andere behandeling bijna niet is aan te tonen. Als dat toch gebeurt, moet je dat effect niet meteen wegpoetsen. De Cochrane Review laat zien dat er aan de ene kant van het spectrum meer mensen zijn die volledig genezen en aan de andere kant minder mensen overblijven met aanzienlijke restverschijnselen.

Voor mij blijft het een raadsel, waarom Wiersma krom willen praten wat recht is geworden. De matige methodologie mag tot een minder zwaarwegend advies leiden, maar de positieve uitkomst wordt toch niet negatief? En als je denkt dat de klinische relevantie van potentiele verbetering iets is om te betwijfelen, dan heb je te weinig patiënten gezien met restverschijnselen. Die hadden er 150 euro voor over gehad om wel antivirale middelen te krijgen!

Enfin, de honden blaffen, maar de karavaan trekt verder. In Amerika is het een optionele behandeling; hopelijk blijft Nederland niet te lang achter.