Bellse parese: andere dokter, andere zorg?

Wij bedanken collega De Ru voor zijn reactie waarin hij pleit voor combinatietherapie bij de behandeling van een Bellse parese. Ook wij menen dat er ruimte en noodzaak bestaat voor verbetering van de zorg. Omtrent de juiste behandeling bestaat echter nog steeds geen consensus. In de laatste Cochrane-review wordt de kwaliteit van het bewijs voor combinatietherapie als laag beoordeeld. Ook in de Amerikaanse KNO- en neurologen richtlijn wordt combinatietherapie als optionele behandeling genoemd, niet als harde aanbeveling. Onze studie is opgezet om de verschillen tussen de behandelaars te illustreren, niet om diverse behandelmethodes, inclusief multidisciplinaire samenwerking, met elkaar te vergelijken. Derhalve hebben wij hier geen aanbevelingen over gedaan.  

Referenties:

1. Gagyor I, Madhok VB, Daly F, et al. Antiviral treatment for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2015;(11):CD001869

2. Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, et al. Clinical Practice Guideline: Bell’s Palsy. American Academy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery. 2013.

3. Gronseth GS, Paduga R. Evidence-based guideline update: Steroids and antivirals for Bell palsy. American Academy of Neurology. 2012.

namens de auteurs:

Annemiek Buizert, AIOS neurologie, Haga Ziekenhuis

Dat de studie van Buizert et al. was opgezet om verschillen tussen behandelaars te illustreren en niet om bepaalde behandelingen te vergelijken, was mij volkomen duidelijk. Ik had geen verwachting dat zij daar een uitspraak over zouden doen, evenmin als over mijn advies om meer multidisciplinair te kijken.

De eerdere reactie was bedoeld om mijn genuanceerde opvatting omtrent de behandeling met antivirale middelen duidelijker voor het voetlicht te brengen dan Buizert et al. deden. In het door hen geciteerde artikel schreef ik namelijk dat ik antivirale middelen vooral wil aanbevelen bij (MATIG) ERNSTIGE uitval en niet, zoals Buizert et al. nu ook in de herhaling schrijven, bij de behandeling van een Bellse parese. Een uitermate belangrijk nuanceverschil, omdat de kans op herstel afhangt van de ernst van initiële uitval. Een groot aantal patiënten met hoofdzakelijk lichte uitval geneest spontaan, de meest ernstig aangedane patiënten hebben een grotere kans op ontsierende restverschijnselen.

Precies zoals ik ook geschreven had, concluderen Buizert et al. dat de Amerikaanse KNO-en neurologenrichtlijn combinatietherapie als optionele behandeling noemen (en niet als harde aanbeveling). Echter, in de huidige CBO-richtlijn worden antivirale middelen alleen genoemd als er een verdenking op een zoster sine herpete bestaat. Zoals Buizert et al. in eerste instantie schreven: "de CBO-richtlijn uit 2009 constateert dat op basis van het beschikbare bewijs geen uitspraak gedaan kan worden over het toevoegen van antivirale medicatie aan de behandeling bij patiënten met een Bellse parese."  De upgrade naar een 'optionele behandeling in geval van IPAV' is gezien de Amerikaanse richtlijnen en de Cochrane-conclusie gerechtvaardigd en bovendien klinisch zeer relevant, omdat het mogelijk onderbehandeling van patiënten met een ernstige mate van uitval kan voorkomen. Dokters kunnen en zullen vaker van een gegeven optie gebruik maken als die in de richtlijn zwart op wit genoemd staat. 

De kwaliteit van het huidige bewijs wordt als laag beoordeeld door de Cochrane-review. Juist daarom heb ik gepoogd aan te geven dat de pathofysiologische rationale, de logica en de significante uitkomsten van de systematic reviews minstens zo belangrijk zijn als methodologie. 

Doordat de logica in de grotere studies tot nu toe veelal ontbrak - patiënten met alle mate van ernst werden immers geïncludeerd - , is er mogelijk een onderschatting van het werkelijke effect van combinatietherapie voor de groep die het echt nodig heeft. Dat is een naar mijn mening belangrijker gegeven dan de kans dat het significant positieve effect per toeval zou zijn ontstaan door gebrekkige methodologie.

Maar een feit is een feit, dus: de Cochrane heeft geconcludeerd dat er een mogelijkheid is dat combinatietherapie voor minder restverschijnselen zorgt. Gezien het feit dat 17% van de patiënten blijft zitten met matige ernstige restverschijnselen, lijkt me dat een interessante optie. (Zeker in de afweging levenslange restverschijnselen versus de minimale bijwerkingen en kosten van een kuur antivirale medicatie.)

Daarom was het andere deel van mijn vorige reactie gericht op de door Buizert et al. geschreven opmerking: "om deze reden is het niet te zeggen of een toekomstige herziene richtlijn deze gegevens mee zal nemen". 

Ik snap werkelijk niet dat een deel van onze beroepsgroep, bovenstaande in beschouwing nemend, patiënten met een ernstige mate van uitval niet zou willen voorlichten over antivirale middelen als potentiële toevoeging aan de corticosteroïden. Ik snap niet dat je bij voorbaat voor lief neemt, dat een herziene richtlijn bepaalde uitkomsten ten faveure van combinatietherapie niet meeneemt. 

Het was een lange strijd om de gehele beroepsgroep er van te overtuigen dat corticosteroïden een gunstig effect hebben op het genezingsproces van een Bellse parese. Helaas lijkt het erop dat hetzelfde getouwtrek wederom plaatsvindt, maar nu over antivirale middelen. In nr. 41 van het NTvG reageert collega Wiersma op mijn ingezonden brief bij het artikel van Buizert et al. Wiersma suggereert dat ik een lans wil breken voor antivirale middelen op basis van het erratum bij het onderzoek van Quant.

Ik heb aangegeven dat óók Quant et al. in het erratum hebben moeten toegeven dat er 5% significant verschil zou zijn geweest in hun eerste berekening als ze de juiste getallen hadden gebruikt. Ik had beter ‘zelfs’ kunnen schrijven. Zelfs een review die alle mate van uitval had beoordeeld, heeft een resultaat in het voordeel van combinatietherapie behaald. De belangrijkste outlier, die van Sullivan - de enige met een negatieve uitkomst -, heeft al 7% volledig herstel op moment van eerste beoordeling; als je desondanks toch een significant herstel kan aantonen …   Opvallend genoeg, in plaats van de fout toe te geven, zijn Quant et al. de regels na de wedstrijd gaan veranderen en komen ze in het erratum met een ander sommetje, maar welke data daaraan ten grondslag liggen is onduidelijk. Gelukkig heeft Wiersma veel vertrouwen in auteurs die nieuwe wijn in hun oude vat gieten, omdat zulks beter bij hun oude conclusie past, en in een tijdschrift dat pas anderhalf jaar later – naast mijn ‘rapid responses’ bij het betreffende artikel heb ik meerdere briefwisselingen met de editor moeten voeren - een essentiële fout corrigeert. Hij vraagt zich niet af waar de onderliggende cijfers zijn. De Sullivan studie is in reviews altijd de outlier en daarom is een berekening met de ‘odd one out’ een interessante exercitie. Het is fantastisch om te zien wat dat met de heterogeniteit doet: die is op slag verdwenen. De door Wiersma aangehaalde, bedenkelijke resultaten met antiviraal versus placebo zijn volstrekt irrelevant, omdat die hoofdzakelijk afkomstig zijn uit dezelfde outlier. Er is niemand meer die steroïden uit de behandeling zou weglaten en waarschijnlijk is de reden dat de Cochrane Review zich hiermee heeft bezig gehouden – over risk of bias gesproken - de overlap tussen de auteurs van de Sullivan studie en de Cochrane Review.

Wiersma gaat helaas niet in op het belangrijkste punt uit mijn betoog, namelijk: dat je moet differentiëren naar ernst. Van de patiënten met een lichte mate van uitval geneest het grootste gedeelte, daar is nauwelijks medicatie voor nodig en prednison zorgt bovendien voor extra winst. Dat geeft een ‘ceiling effect’ waardoor meerwaarde van een andere behandeling bijna niet is aan te tonen. Als dat toch gebeurt, moet je dat effect niet meteen wegpoetsen. De Cochrane Review laat zien dat er aan de ene kant van het spectrum meer mensen zijn die volledig genezen en aan de andere kant minder mensen overblijven met aanzienlijke restverschijnselen.

Voor mij blijft het een raadsel, waarom Wiersma krom willen praten wat recht is geworden. De matige methodologie mag tot een minder zwaarwegend advies leiden, maar de positieve uitkomst wordt toch niet negatief? En als je denkt dat de klinische relevantie van potentiele verbetering iets is om te betwijfelen, dan heb je te weinig patiënten gezien met restverschijnselen. Die hadden er 150 euro voor over gehad om wel antivirale middelen te krijgen!

Enfin, de honden blaffen, maar de karavaan trekt verder. In Amerika is het een optionele behandeling; hopelijk blijft Nederland niet te lang achter.