Beleid na de beoordeling Pap-klasse IIIA bij bevolkingsonderzoek op cervix uteri-carcinoom

Utrecht, november 1986,

De reactie van collegae De Waal et al. is duidelijk; het was ons niet bekend dat het door ons voorgestelde advies zijn nut reeds heeft bewezen in Duitsland. Het verheugt ons echter zeer hiervan kennis te nemen.

Amsterdam, november 1986,

Het gevaar van een volledige diagnostische vervolgprocedure bij iedere vrouw met een Pap IIIA zal niet groot zijn, indien het onderzoek gebeurt door een ervaren colposcopist op de wijze zoals Van Vugt dit beschrijft en de vrouw, bij normale bevindingen, meteen wordt terugverwezen naar de huisarts. Het is echter de vraag of aan deze beide voorwaarden in de huidige Nederlandse situatie wel kan worden voldaan. Het lijkt daarom verantwoord om enige reserve in acht te nemen en niet zonder meer elke Pap IIIA te verwijzen voor colposcopisch onderzoek. Men mag deze reserve echter alleen betrachten, indien men zich realiseert dat er ook een kleine mogelijkheid bestaat dat er achter een IIIA een zeer ernstige histologische diagnose verscholen kan zijn. De uitslag van IIIA zal daarom moeten leiden tot een afgewogen beslissing voor het verdere beleid.

Tilburg, januari 1987,

De raad van de collegae Appelman en Pal ter harte hebbende genomen, verandert niets aan mijn visie t.a.v. hun beleid bij Pap-klasse IIIA (1986;1844-7). Het lijkt mij zinvol de argumenten ten faveure van directe verwijzing voor verder onderzoek op te sommen.

1. Bij deze uitslag komen vaak ernstige cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) en carcinoom voor; dit is ook zo bij een bevolkingsonderzoek met zijn relatief lage prevalentie van afwijkingen. Als een prevalentie van 0,5% (portio-uitstrijk) en 0,2% (mammacarcinoom) voldoende is om screening in enige vorm aan te bevelen, lijkt mij een voorkomen van een kwart van de aandoeningen voldoende te moeten zijn om verdere gerichte diagnostiek te overwegen.

2. Al komt progressie van CIN in een korte spanne tijds ‘slechts’ bij bijv. 16% voor, al blijft de aandoening in diezelfde korte tijd in 22% stabiel en al gaat deze zelfs (althans cytologisch beoordeeld) in 72% terug, dan nog is er geen reden nadere diagnostiek uit te stellen.

3. Hoe vroeger CIN wordt ontdekt, hoe minder uitgebreid deze zal zijn en hoe eenvoudiger te behandelen.

4. Ook als de afwijking werkelijk teruggaat, dan nog blijft voor de persoon in kwestie het gevaar bestaan dat de ziekte weer verergert.

5. Een combinatie van colposcopische en cytologische controle is beter dan controle door slechts één van beide methoden.

6. Nadere diagnostiek door middel van colposcopie is eenvoudig en nauwkeurig.

7. Een goede selectie van patiënten, die al of niet direct verwezen moeten worden, is er niet: klachten komen bij vrouwen met CIN even vaak voor als bij vrouwen zonder CIN; een uitzondering is het postmenopauzale bloedverlies: een symptoom waarvoor de vrouw toch al direct verwezen moet worden.

8. Ook andere afwijkingen dan CIN, die verantwoordelijk kunnen zijn voor de afwijkende uitslag, kunnen door colposcopisch onderzoek worden gevonden (ca. 10%).

9. Per huisartspraktijk zijn ca. 2 gevallen van Pap-klasse IIIA per jaar. Een zo lage incidentie vraagt om een eenvoudige richtlijn.

10. Door wachten zal het percentage ‘drop-outs’ toenemen.

11. Snelle verwijzing geeft snel de grootst mogelijke zekerheid aan de patiënte.

Wat tegen snelle verwijzing pleit, is dat er nog gynaecologen schijnen te zijn die te vaak, zonder gericht colposcopisch onderzoek te doen, overgaan tot onnodig grotere ingrepen. Hier schuilt – dunkt me – het verschil in visie tussen de genoemde auteurs en ondergetekende:

Appelman en Pal willen verwijzing naar ‘een gynaecoloog’, terwijl mijn advies is: verwijzen ‘voor colposcopie’. Mocht de afwijkende uitslag gebaseerd zijn op andere verdenking dan van de portio vaginalis uteri (bijv. afwijkende endometriumcellen), dan kan het beleid daaraan worden aangepast. Van betekenis is, dat juist onder colposcopisch zicht de afwijkingen niet alleen nauwkeurig gelokaliseerd kunnen worden, maar dat de meeste ook op eenvoudige wijze verholpen kunnen worden met intact laten van de baarmoedermond. Bij mij bestaat de indruk, dat de auteurs van dit laatste feit onvoldoende op de hoogte zijn en er in ieder geval geen rekening mee houden.

Een enkel woord over wat de auteurs zeggen over het door hen ‘aangetoond zijn’ dat het herhalen van de uitstrijk kan functioneren als nadere onderzoekmethode, zoals bedoeld door Wilson en Jungner.1 In het hoofdstuk ‘Principles’ staat dat de validiteit van een screeningstest wordt bepaald door de uitkomst van een daarna ingestelde ‘acceptable diagnostic procedure’. Dat kan naar mijn mening nooit een herhaling van de screeningstest zijn, omdat voor een screeningstest een ‘fairly high false positive rate’ aanvaardbaar is, hetgeen niet aanvaardbaar is voor de na screening noodzakelijke ‘provision for diagnosis, follow-up and treatment’ (bl. 17).

Utrecht, januari 1987,

Als reactie op het commentaar van collega Van Vugt zouden wij willen opmerken dat wij geenszins bestrijden dat er argumenten bestaan ten faveure van directe verwijzing voor verder onderzoek na een cytologische beoordeling Pap IIIA. Deze argumenten wegen onzes inziens echter bij lange na niet op tegen de nadelen die het direct doorverwijzen voor verder onderzoek van elke vrouw met een beoordeling Pap IIIA zou opleveren. Dit hebben wij in ons artikel al duidelijk vermeld. Indien, overeenkomstig ons protocol, verwijzing naar een gynaecoloog is geïndiceerd, delen wij uiteraard de mening dat verder onderzoek idealiter uit ‘colposcopie’ zou moeten bestaan. Hopelijk zal binnenkort elke gynaecoloog in staat zijn om goede colposcopie te verrichten.

Wij willen nog een opmerking maken met betrekking tot de ‘false positive rate’ van de cervix-uitstrijk. Bij het hanteren van de Pap ≥ IIIA (matige dysplasie), hetgeen overeenkomt met KOPA-P ≥ 5 als grens tussen een negatieve en positieve uitslag hebben wij te maken met een specificiteit hoger dan 0,99.1 Dit houdt dus een zeer lage ‘false positive rate’ in, namelijk minder dan 0,01. De lage voorspellende waarde van de Pap IIIA wordt niet veroorzaakt door de hoge ‘false positive rate’, maar door de lage prevalentie in de onderzoeksgroep. Door de lage ‘false positive rate’ kan de cervix-uitstrijk wel degelijk gehanteerd worden als nadere onderzoekmethode. Immers, bij de hoge specificiteit van de cervix-uitstrijk, zal de voorspellende waarde van de Pap IIIA met betrekking tot de groep vrouwen die reeds éénmaal een beoordeling Pap IIIA hadden gekregen, zeer groot zijn. Onzes inziens kan het door ons geadviseerde beleid dan ook gehandhaafd worden.