Behandelmogelijkheden voor patiënten met een symptomatische carotisstenose

Klinische praktijk
A. Waaijer
T.H. Lo
L.J. Kappelle
F. Moll
W.P.Th.M. Mali
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1261-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- De klassieke behandeling van een ernstige en symptomatische vernauwing in de A. carotis interna is een endarteriëctomie.

- Endarteriëctomie binnen 2 weken na de eerste symptomen van een TIA of een beroerte verkleint de kans op nieuwe ischemische symptomen.

- Tegenwoordig is er een alternatief voor deze operatie, namelijk endovasculaire stentplaatsing.

- Hoewel deze methode voordelen biedt, is nog onvoldoende prospectief gerandomiseerd onderzoek verricht om te kunnen vaststellen of deze methode even geschikt is als de klassieke methode.

- Er lopen verschillende studies om de korte- en langetermijnresultaten van de endovasculaire behandeling met de operatieve behandeling te vergelijken.

- Stentplaatsing moet voorlopig vooral worden uitgevoerd binnen een vergelijkende studie.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1261-6

Zie ook het artikel op bl. 1249.

De incidentie van beroerte of ‘transient ischaemic attack’ (TIA) in Nederland bedraagt 180/100.000 personen per jaar. De behandeling van patiënten met een niet-invaliderende beroerte of TIA richt zich voornamelijk op secundair preventieve maatregelen.1 Bij 20-30 van deze patiënten wordt een stenose gevonden in de A. carotis interna die een mogelijke oorzaak is van de TIA of beroerte. Men spreekt dan van een symptomatische carotisstenose. In dit artikel gaan wij in op de nieuwe inzichten voor behandeling van patiënten met een symptomatische carotisstenose.

chirurgische carotisendarteriëctomie

Indicatie

Chirurgische interventie middels carotisendarteriëctomie heeft een vaste plaats gekregen bij de behandeling van patiënten met een symptomatische stenose ? 70 van de A. carotis interna. Deze indicatie werd gesteld op basis van 2 grote, in de jaren tachtig van de vorige eeuw uitgevoerde, gerandomiseerde trials; de ‘North American symptomatic carotid endarterectomy trial’ (NASCET) en de ‘European carotid surgery trial’ (ECST).2 3 Recent werden data uit beide studies samengevoegd. Deze analyse toonde een absolute risicoreductie na chirurgie van 16,0 (95-BI: 11,2-20,8) bij een stenosegraad van 70-99 en van 4,6 (95-BI: 0,6-8,6) bij een stenosegraad van 50-69 over een termijn van 5 jaar; bij lagere stenosegraden wordt geen statistisch significante reductie behaald.4

Dit betekent dat 6 patiënten met een symptomatische stenose ? 70 moeten worden geopereerd om 1 beroerte te voorkomen. Bij patiënten met een 50-69 stenose bedraagt dit ‘number needed to treat’ 20 patiënten, waardoor de ‘winst’ marginaal wordt. Over de tijd wordt het voordeel wel groter en daarom kan in sommige gevallen toch aan carotisendarteriëctomie gedacht worden.

Tijdstip van interventie

Hoewel tot voor kort werd gepleit voor een termijn van 6 weken, wijzen recente artikelen erop dat snellere evaluatie van TIA en beroerte zinvol is. In een studie onder TIA-patiënten bedroeg het risico op een volgende TIA 8,0 (95-BI: 2,3-13,7) in de eerste week en 17,3 (95-BI: 9,3-25,3) na 3 maanden.5 Analyse van samengevoegde data uit NASCET en ECST toonde aan dat de absolute risicoreductie na een operatie voor patiënten met ? 70 stenose 23,0 (95-BI: 13,6-32,4) bedroeg wanneer behandeling plaatsvond in de eerste 2 weken na de eerste beroerte of TIA, en daalde naar 7,4 (95-BI: –3,3-18,1) wanneer de operatie meer dan 12 weken later plaatsvond.6

endovasculaire stentplaatsing

In de jaren negentig is een nieuwe methode opgekomen voor behandeling van een carotisstenose, namelijk de endovasculaire benadering. Aanvankelijk bestond deze uit ballondilatatie met eventueel stentplaatsing. Later werd dit vervangen door primaire stentplaatsing. Bij deze methode wordt via de A. femoralis een voerdraad ingebracht, waarover vervolgens een ballon wordt opgeschoven tot in de vernauwing, de klassieke percutane transluminale angioplastiek. De ballon wordt ter plekke ontplooid, waardoor de stenose wordt opgerekt. Daarna wordt een stent achtergelaten (figuur). De ingreep wordt meestal onder plaatselijke verdoving in de lies uitgevoerd en de patiënt kan in het algemeen na 1 dag het ziekenhuis verlaten. Tegenwoordig wordt ook wel gebruikgemaakt van een protectiedevice. Het gaat daarbij om een soort paraplu die tijdens de procedure wordt ingebracht tot boven de vernauwing. Daar ontvouwt de paraplu zich en moet tijdens het opblazen van de ballon eventuele losschietende embolische partikels opvangen. Omdat het nut hiervan nog niet is bewezen, wordt dit instrument niet standaard gebruikt.7

Aan zowel de stentplaatsing als de carotisendarteriëctomie zijn voor- en nadelen verbonden (tabel 1). Daarnaast zijn er factoren bekend die het resultaat van de behandeling negatief kunnen beïnvloeden (tabel 2). De endovasculaire methode lijkt voordelen te hebben, maar met name de korte- en langetermijnresultaten in vergelijking met carotisendarteriëctomie zijn nog volop onderwerp van onderzoek. Het is daarom nog onbekend welke methode de voorkeur geniet.

Indicaties

Bij het beoordelen van de resultaten van de studies moet men onderscheid maken op basis van twee aspecten. Het eerste aspect is het symptomatisch zijn van de stenose en het tweede is het risicoprofiel van de patiënt op basis van cardiale problemen. Dit is van groot belang omdat er eigenlijk twee ‘typen’ indicaties zijn waarover in de literatuur geschreven wordt. De eerste groep bestaat uit patiënten met een symptomatische carotisstenose die zich uit in een TIA of beroerte. Ongeveer 10 van deze patiënten heeft daarbij cardiale problemen en daardoor een hoog operatierisico. Zoals reeds gezegd, bestaat voor deze groep een bewezen indicatie voor interventie.2 3

De tweede groep bestaat uit patiënten bij wie bij toeval een carotisstenose wordt ontdekt, bijvoorbeeld bij onderzoek voor een geplande coronairarteriële bypassoperatie. Deze asymptomatische stenose kan electief worden behandeld, hetgeen soms gebeurt voorafgaand aan hartchirurgie. Deze patiënten hebben een relatief hoog risico voor het ondergaan van een operatie en daarom wordt bij hen primaire stentplaatsing vaak geïndiceerd geacht, ondanks onbewezen effectiviteit. Zoals recent beschreven in dit tijdschrift is er echter onvoldoende bewijs om patiënten die geen symptomen hebben routinematig te behandelen.12-14

Klinische studies

Er zijn nu 5 afgeronde prospectieve studies waarbij na randomisatie de resultaten van stentplaatsing met de klassieke endarteriëctomie worden vergeleken (tabel 3).15-19 In één studie werden ook patiënten zonder symptomen gerandomiseerd,19 in de andere 4 alleen patiënten die wél symptomen hadden.15-18 Er werden 2 studies voortijdig afgebroken wegens slechte resultaten van de stentplaatsing waardoor randomisatie niet langer verantwoord werd geacht.16 18 Voor deze studies geldt dat de stentplaatsing werd uitgevoerd onder niet-optimale omstandigheden en door relatief weinig ervaren interventionisten.

De belangrijkste studie is de CAVATAS, waarbij patiënten met ? 70 stenose die symptomen hadden, werden geïncludeerd; slechts bij een klein deel van de patiënten die endovasculaire behandeling ondergingen, werd tevens een stent geplaatst.15 De uitkomst toonde geen statistisch significant verschil in het risico op beroerte of overlijden binnen 30 dagen tussen beide behandelmethoden, namelijk 9,9 bij percutane transluminale angioplastiek en 10,0 na carotisendarteriëctomie. Overige complicaties als wondinfectie en zenuwbeschadiging kwamen statistisch significant vaker voor in de carotisendarteriëctomiegroep: respectievelijk 1,2 versus 6,7 en 0 versus 8,7.

Het SAPPHIRE-onderzoek includeerde voornamelijk patiënten zonder symptomen met veel cardiale risicofac-toren.19 Hoewel minder complicaties optraden in de groep patiënten gerandomiseerd voor stenting, was het verschil (2,4) niet statistisch significant. Desondanks vormde deze studie aanleiding om primaire stentplaatsing als veilig alternatief te beschouwen voor patiënten zonder symptomen, maar met in de praktijk een hoog operatierisico. Omdat nauwelijks gegevens over resultaten op langere termijn beschikbaar zijn en grote verschillen in complicatierisico na behandeling worden beschreven,15-19 bestaat er onzekerheid over de beste behandeling van de symptomatische carotisstenose.

beschouwing

Naast bovengenoemde gerandomiseerde studies zijn er vele onderzoeken beschreven waarin endovasculaire en chirurgische behandeling worden vergeleken.20-23 Geen van deze studies vond echter een complicatierisico na stentplaatsing dat lager lag dan de 5,8 die is gevonden in de NASCET. Desondanks zijn er veel nieuwe studies gestart om de primaire stentplaatsing verder te evalueren.

Een argument hiervoor is toegenomen ervaring en verbetering van materialen, mede doordat bij patiënten met een hoog operatierisico stentplaatsing is uitgevoerd, ondanks onbewezen effectiviteit.

Een tweede argument vormt het feit dat in de praktijk het complicatierisico van carotisendarteriëctomie vaak hoger ligt dan de cijfers die gerapporteerd worden in NASCET en ECST.2 3 15 24 25 De voornaamste oorzaak hiervoor is waarschijnlijk dat, na het bekend worden van de resultaten van NASCET en ECST, artsen meer geneigd waren ook hoog-risicopatiënten aan te melden voor carotischirurgie. Het percentage patiënten met ischemische hartaandoeningen lag in de CAVATAS beduidend hoger dan in de ECST (36 versus 24).3 15 Daarbij is carotisendarteriëctomie een technisch lastige ingreep, die door een ervaren chirurg dient te worden uitgevoerd.26 Tenslotte hangt het aantal complicaties af van degene die deze moet beoordelen; neurologen vinden ruim 2 keer zoveel complicaties als de chirurg zelf.27 In ervaren handen is het echter goed mogelijk om een complicatierisico 28 29 Om deze redenen is een goede samenwerking tussen de betrokken disciplines essentieel voor optimalisering van de behandeling van de patiënt met een symptomatische carotisstenose. Het leidt tot beter inzicht in oorzakelijke factoren voor complicaties en snellere behandeling.

In de meeste Nederlandse centra geldt voor patiënten met een symptomatische carotisstenose ? 70 de klassieke endarteriëctomie als behandeling van eerste keus. In totaal worden er per jaar ongeveer 1100 carotisendarteriëctomieën uitgevoerd in Nederland. Stentplaatsing wordt voornamelijk gereserveerd voor patiënten met een hoog operatierisico of andere factoren die een operatie bemoeilijken.

Het Universitair Medisch Centrum Utrecht participeert in de ‘International carotid stenting study’, een vervolg van CAVATAS. Praktisch houdt dit in dat ongeveer 70 van de 120 patiënten die jaarlijks voor operatieve behandeling in aanmerking komen, geïncludeerd wordt in de studie. Randomisatie volgt kort na de aanmelding voor behandeling en geeft geen vertraging voor de patiënt, wel volgt een jaarlijkse controle gedurende 5 jaar. De resultaten van het onderzoek zullen in 2008 beschikbaar zijn.

conclusie

In afgeronde, gerandomiseerde studies naar chirurgische endarteriëctomie en primaire stentplaatsing als behandeling van patiënten met een symptomatische carotisstenose en geen hoog operatierisico zijn gelijke beroerte- en overlijdensrisico binnen 30 dagen na de ingreep haalbaar, terwijl na stentplaatsing minder secundaire complicaties optreden. Of de endovasculaire behandeling gunstiger is, is echter onvoldoende bewezen. Er zijn te weinig korte- en langetermijnresultaten bekend om tot een definitieve uitspraak te kunnen komen. De nu lopende trials (tabel 4) zullen een antwoord op deze vraag moeten geven. Wij achten het alleen verantwoord primaire stentplaatsing uit te voeren bij patiënten met een symptomatische stenose ? 70 indien dit in studieverband plaatsvindt of bij patiënten met een verhoogd operatierisico. Behandeling binnen 2 weken na de eerste symptomen is dan het effectiefst.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Kappelle LJ, Frijns CJM. Behandeling van patiënten met een TIA of een herseninfarct. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1678-81.

  2. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991;325:445-53.

  3. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351:1379-87.

  4. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, et al. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003;361:107-16.

  5. Coull AJ, Lovett JK, Rothwell PM. Population based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack or minor stroke: implications for public education and organisation of services. BMJ 2004;328:326-8.

  6. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJM. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Lancet 2004;363:915-24.

  7. Eckert B, Zeumer H. Carotid artery stenting with or without protection devices? Strong opinions, poor evidence! Stroke 2003;34:1941-3.

  8. Paciaroni M, Eliasziw M, Kappelle LJ, Finan JW, Barnett HJ. Medical complications associated with carotid endartectomy. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET). Stroke 1999;30:1759-63.

  9. McCrory DC, Goldstein LB, Samsa GP, Oddone EZ, Landsman PB, Moore W, et al. Predicting complications of carotid endarterectomy. Stroke 1993;24:1285-91.

  10. Rothwell PM, Slattery J, Warlow C. Clinical and angiographic predictors of stroke and death from carotid endarterectomy: systematic review. BMJ 1997;315:1571-7.

  11. Barr JD, Connors 3rd JJ, Sacks D, Wojak JC, Becker GJ, Cardella JF, et al. Quality improvement guidelines for the performance of cervical carotid angioplasty and stent placement. American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology; American Society of Neuroradiology; Society of Interventional Radiology. J Vasc Interv Radiol 2003;14:S321-35.

  12. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;272:1421-8.

  13. Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1491-502.

  14. Boiten J, Algra A, Moll FL, Pavoort HDWM van de, Kappelle LJ. Carotisendarteriëctomie voor een asymptomatische stenose. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2009-12.

  15. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001;357:1729-37.

  16. Naylor AR, Bolia A, Abbott RJ, Pye IF, Smith J, Lennard N, et al. Randomised study of carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: a stopped trial. J Vasc Surg 1998;28:326-34.

  17. Brooks WH, McCLure RR, Jones MR, Coleman TC, Breathitt L. Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: randomised trial in a community hospital. J Am Coll Cardiol 2001;38:1589-95.

  18. Alberts MJ. Results of a multicenter prospective randomized trial for carotid artery stenting vs carotid endarterectomy. Committee of the Wallstent trial. Stroke 2001;32:325.

  19. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2004;351:1493-501.

  20. Jordan WD, Schroeder PT, Fisher WS, McDowell HA. A comparison of angioplasty with stenting versus endarterectomy for the treatment of carotid artery stenosis. Ann Vasc Surg 1997;11:2-8.

  21. Roubin GS, New G, Iyer SS, Vitek JJ, Al-Mubarak N, Liu MW, et al. Immediate and late clinical outcomes of carotid artery stenting in patients with symptomatic and asymptomatic carotid artery stenosis. Circulation 2001;103:53-7.

  22. Diethrich EB, Ndiaye M, Reid DB. Stenting in the carotid artery: initial experience in 110 patients. J Endovasc Surg 1996;3:42-62.

  23. Kastrup A, Skalej M, Krapf H, Nagele T, Dichgans J, Schulz JB. Early outcome of carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy in a single academic center. Cerebrovasc Dis 2003;15:84-9.

  24. Chaturvedi S, Aggarwal R, Murugappan A. Results of carotid endarterectomy with prospective neurologist follow-up. Neurology 2000;55:769-72.

  25. Hartmann A, Hupp T, Koch HC, Dollinger P, Stapf C, Schmidt R, et al. Prospective study on the complication rate of carotid surgery. Cerebrovasc Dis 1999;9:152-6.

  26. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg DE, Lucas FL. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med 2003;349:2117-27.

  27. Rothwell PM, Warlow L. Is self audit reliable? Lancet 1995;346:1623.

  28. Metz R, Teijink JA, Pavoordt HD van de, Ackerstaff RG, Borst GJ de, Kelder JC, et al. Carotid endarterectomy in octogenarians with symptomatic high-grade internal carotid artery stenosis: long-term clinical and duplex follow-up. Vasc Endovascular Surg 2002;36:409-14.

  29. Borst GJ de, Moll FL, Pavoordt HD van de, Mauser HW, Kelder JC, Ackerstaff RG. Stroke from carotid endarterectomy: when and how to reduce perioperative stroke rate? Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:484-9.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht.

Afd. Radiologie: mw.A.Waaijer, arts-onderzoeker; hr.T.H.Lo, interventieradioloog; hr.prof.dr.W.P.Th.M.Mali, radioloog.

Afd. Neurologie: hr.prof.dr.L.J.Kappelle, neuroloog.

Afd. Heelkunde: hr.prof.dr.F.Moll, vaatchirurg.

Contact mw.A.Waaijer (a.waaijer-2@azu.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties