Behandeling van stabiele angina pectoris moet beter

Opinie
Renée B.A. van den Brink
Hans A. Verheul
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D5540
Abstract

De behandeling van stabiele angina pectoris is primair medicamenteus. Bij de meeste patiënten heeft dotteren weinig zin. Maar zolang die boodschap niet door de hele zorgketen wordt uitgedragen, blijven patiënten shoppen.

Samenvatting

De ziektelast van kransvatlijden is hoger dan van enige andere aandoening en de zorgkosten bedragen circa 2,3 miljard per jaar. Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) verlaagt de sterfte en voorkomt hartinfarcten bij stabiele angina pectoris (AP). Bij patiënten met stabiele AP zonder hoofdstamstenose of hartfalen verlaagt percutane coronaire interventie (PCI) de sterfteniet. PCI voorkomt geen hartinfarcten en het effect ervan op AP staat ter discussie. Verbetering van de behandeling zal vooral moeten worden gehaald uit meer intensief CVRM en gerichte anti-angineuze medicatie. Een PCI heeft alleen zin als optimale medicamenteuze therapie (OMT) niet volstaat. Heldere communicatie en taakverdeling tussen 1e en 2e lijn in de vorm van netwerkgeneeskunde is noodzakelijk. Daarbij zou gebruik gemaakt moeten worden van één multidisciplinaire richtlijn CVRM, van de ‘Landelijke transmurale afspraak stabiele angina pectoris’, en van eenduidige kwaliteitsindicatoren. Financiering van het behandeltraject voor stabiele AP zou een integrale benadering moeten bevorderen.

Auteursinformatie

Amsterdam UMC, locatie AMC, afd. Cardiologie, Amsterdam: dr. R.B.A. van den Brink, cardioloog.Flevoziekenhuis, afd. Cardiologie, Almere: dr. H.A. Verheul, cardioloog.

Contact R.B.A.van den Brink (r.b.vandenbrink@amsterdamumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Renée B.A. van den Brink ICMJE-formulier
Hans A. Verheul ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Huisartsgeneeskunde

Gerelateerde artikelen

Reacties

Han
Mulder

Het op zich begrijpelijke pleidooi van cardiologen bevat een ongerijmdheid waar de huisarts tegenaan loopt en waarvoor ook niet de oplossing wordt gegeven.  Er wordt gezegd dat evidence laat zien dat "Er geen aanwijzingen zijn dat een percutane coronaire interventie (PCI) toegevoegde waarde heeft" . Er wordt verder gesteld dat  "vanaf het begin van het zorgtraject uitgelegd moeten krijgen dat het dotteren van een stenose het onderliggende probleem niet oplost en de klachten vaak ook niet doet verdwijnen" en vol moet worden ingezet op OMT.  Vervolgens wordt gezegd "Alleen als OMT niet volstaat, kan een percutane coronaire interventie uitgevoerd worden." Dan resten toch de vragen wat is dan de defintie van "niet volstaat" en wat de toevoegende waarde is van uberhaupt een PCI uitvoeren als je eerder stelt dat het zinloos is. Dan zou ook moeten zeggen dat het geen optie is.

Han Mulder, huisarts

Renée
van den Brink

Als antwoord op door huisartsmulder…

Wij danken collega Mulder voor zijn reactie.

Het is van belang voor optimale shared clinical decision making, dat de patiënt met chronische stabiele AP aan het begin van het behandelingstraject van zowel huisarts als cardioloog dezelfde informatie krijgt. De boodschap luidt: 

  1. AP wordt lang niet altijd veroorzaakt door een significante epicardiale coronairstenose, maar ook kan worden veroorzaakt door epicardiale vaatspasmen, microvasculaire disfunctie en vaak door een combinatie van voorgaande mechanismen.
  2. Met optimale medicamenteuze behandeling (OMT) behandelt men al deze oorzaken van AP en dit leidt tot afname van sterfte, myocardinfarct en angina pectoris.
  3. Als de patiënt ondanks OMT toch nog dermate veel AP houdt dat dit zijn levenskwaliteit vermindert, én bovendien sprake is van een significante epicardiale stenose, dan valt een PCI te overwegen. Wel is het belangrijk dat u met de patiënt bespreekt dat ook na PCI, de AP klachten kunnen persisteren.

Namens de auteurs,

Renée van den Brink, cardioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC

Arnoud
Hof

Collega van den Brink en Verheul vergeten te vermelden dat niet allleen een PCI, maar ook bypass chirurgie geen meerwaarde hadden op klinische uitkomsten in onder andere de genoemde ISCHEMIA studie. 
Wel bleek er een effect op vermindering van angina pectoris klachten. Bij de keuze tussen medicamenteuze therapie of een revascularisatie is daarom een goed gesprek over de voors en tegens van alle 3 de opties van belang, inclusief bypass chirurgie.

Arnoud van 't Hof, cardioloog, MUMC+

Wij danken collega van 't Hof voor zijn reactie.

Het klopt dat in de ISCHEMIA trial (revascularisatie versus optimaal medicamenteuze therapie), de revascularisatie groep bestond uit 74% PCI en 26% CABG.

De opmerking dat in de ISCHEMIA trial revascularisatie wel een effect had op vermindering van de angina pectorisklachten (AP) moet echter genuanceerd worden. Het effect van revascularisatie op AP is in de ISCHEMIA trial niet goed te kwantificeren, aangezien de revascularisatie niet geblindeerd was en AP is een zacht eindpunt dat onderhevig is aan bias.

Namens de auteurs,

Renée van den Brink, cardioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC