Is er nog plaats voor open herstel?

Behandeling van abdominaal aorta-aneurysma

Klinische praktijk
Erik N. van Tol
Jorg L. de Bruin
Jan D. Blankensteijn
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A6994
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Vanwege de lagere perioperatieve mortaliteit, complicaties en kortere opnameduur is endovasculair herstel van een infrarenaal aorta aneurysma de voorkeursbehandeling geworden.

  • 3 gerandomiseerde studies waarin endovasculair herstel werd vergeleken met open herstel rapporteerden follow-upgegevens van gemiddeld 6 jaar.

  • Hieruit blijkt dat het perioperatieve overlevingsvoordeel van endovasculair herstel 2-3 jaar na de ingreep niet meer aangetoond kan worden. Na endovasculaire behandeling worden meer re-interventies uitgevoerd.

  • De meeste patiënten overlijden aan cardiovasculaire complicaties, wat het belang van optimaal medicamenteus cardiovasculair risicomanagement bij deze patiëntengroep onderstreept.

  • Het overlevingsvoordeel van een endovasculaire aneurysmareparatie ten opzichte van open herstel gaat sneller verloren bij oudere hoogrisicopatiënten dan bij relatief jonge patiënten met een laag operatierisico.

Het infrarenale aneurysma van de abdominale aorta (AAA) komt voor bij ongeveer bij 6% van alle mannen ouder dan 65 jaar. Operatief herstel verlaagt de aneurysmagerelateerde mortaliteit door reductie van het aantal rupturen. Sinds de jaren 90 wordt endovasculaire aneurysmareparatie (EVAR) gebruikt als minimaal invasief alternatief voor open herstel.1 Bij EVAR wordt het aneurysma intact gelaten en van de circulatie geïsoleerd met behulp van een met kunststof beklede stent. Hierdoor is een laparotomie en het afklemmen van de aorta niet nodig.

Deze operatie brengt daardoor een lagere stressrespons teweeg,2,3 wat leidt tot minder perioperatieve mortaliteit en morbiditeit.4,5 Dit is aangetoond in 4 gerandomiseerde studies uitgevoerd in de periode 1999-2008: in Nederland door de ‘Dutch randomized endovascular aneurysm management’(DREAM)-trial,4 in het Verenigd Koninkrijk door de ‘Endovascular aneurysm repair’(EVAR)-1-trial,6 in Frankrijk door de ‘Aneurysme de l’aorta abdominale: chirurgie versus endoprothese’(ACE)-trial,7 en in de Verenigde Staten door de ‘Open versus endovasculair repair’(OVER)-trial.8In alle behalve de ACE-trial leidde EVAR tot een beduidend lagere 30-dagenmortaliteit in vergelijking met open herstel.

In dit artikel bespreken we de gepubliceerde langetermijnresultaten van de EVAR-1-, OVER- en DREAM-trial en de gevolgen voor de besluitvorming rond de te kiezen behandelingsmodaliteit.7,9-11 We gebruikten een systematische zoekstrategie in PubMed en Embase met zoektermen als ‘EVAR’, ‘outcome’ en ‘randomized’ in de periode 1 januari 1990-31 december 2013 om relevante artikelen te selecteren.

Verschillen en overeenkomsten van 3 trials

De basisgegevens van de 3 trials met de langetermijnresultaten zijn samengevat in tabel 1. De EVAR-1-trial is de grootste met 1252 geïncludeerde patiënten, terwijl de onderzoekers van de DREAM- en OVER-trial respectievelijk 351 en 881 patiënten randomiseerden.8-10 Meer dan 90% van de geïncludeerde patiënten was man en gemiddeld rond de 70 jaar oud. Circa 45% had een cardiaal belaste voorgeschiedenis; daarnaast rookte meer dan de helft van de patiënten. De medicamenteuze cardiovasculaire risicoreductie verschilde per trial: in de OVER-trial gebruikte 59% van de patiënten een trombocytenaggregratieremmer en in de DREAM-trial 40,5%. Statinegebruik werd niet gerapporteerd in de OVER-trial, terwijl in de DREAM- en EVAR-1-trial respectievelijk 38,5 en 35,5% van de patiënten deze cholesterolverlagers namen.

Figuur 1

De 30-dagenmortaliteit was bij alle studies beduidend lager na endovasculair herstel dan na open herstel. Tevens was er in alle trials een adequate registratie van endovasculaire re-interventies, terwijl de laparotomiegerelateerde re-interventies zoals littekenbreukcorrecties en re-laparotomieën vanwege een strengileus in wisselende mate werden geregistreerd. Geen van de gerandomiseerde trials had een complete registratie bijgehouden of gepubliceerd van alle tijdens de inclusieperiode in de trialcentra behandelde AAA-patiënten. Er kan slechts vermoed worden dat een ruime meerderheid van de aneurysmata buiten de trial werd behandeld.

Langetermijnoverleving en rupturen

Er was 6 jaar na de operatie geen verschil tussen EVAR of open herstel wat betreft de overleving, die ongeveer 70% bedraagt (zie tabel 1). Aan het eind van de nacontroleperiode leefde 67,1% van de patiënten in de endovasculaire groep en 66,5% in de open-herstelgroep in de OVER-studie. In de DREAM-trial was de overleving respectievelijk 68,9 en 69,9% en in de EVAR-1-trial respectievelijk 58,4 en 57,8% (tabel 2). Het overlevingsvoordeel perioperatief na endovasculair herstel ging ongeveer 2 jaar na de operatie verloren in de DREAM-trial en de EVAR-1-studie; in de OVER-trial verdween dit verschil na 3 jaar.5,9-11

Figuur 2

De meeste patiënten overleden aan cardiovasculaire oorzaken zoals een myocardinfarct of cerebrovasculair accident (DREAM: 30%; EVAR-1: 37%; OVER: 20%), terwijl maligniteitgerelateerde sterfte een ander deel van de mortaliteit verklaarde (DREAM: 30%; EVAR-1: 27%; OVER: 29%).10-12 Deze resultaten onderstrepen het belang van optimale cardiovasculaire risicoreductie bij iedere aneurysmapatiënt om de mortaliteit op de lange termijn te beïnvloeden.13 Ze bieden tevens een verklaring voor het langere behoud van het overlevingsvoordeel na EVAR in de OVER-trial: betere medicamenteuze cardiovasculaire risicoreductie.

De aneurysmagerelateerde sterfte (dat wil zeggen: sterfte binnen 30 dagen of tijdens dezelfde ziekenhuisopname na een ruptuur of re-interventie van het aneurysma) na 6 jaar was in alle 3 de studies laag (zie tabel 1).

Rupturen waren zeldzaam, maar traden wel op in de endovasculaire arm van iedere studie. Met name in de EVAR-1-studie waren er 22 late rupturen, die een verklaring vormden voor het samenkomen van de overlevingscurves op de lange termijn.10 In de OVER-trial (6 rupturen) en de DREAM-trial (1 ruptuur) waren deze getallen te klein voor een significante invloed op de overleving, maar riepen ze wel vragen op over de duurzaamheid van de endoprothese. Hierbij dient in acht genomen te worden dat bij een aanzienlijk deel van de sterfgevallen de exacte doodsoorzaak niet kon worden opgehelderd omdat er geen autopsie was verricht.14

Een mogelijke andere verklaring voor het verlies aan overlevingswinst van EVAR op open herstel is de zogenaamde ‘competing risks mortality’.15 Bij de patiënten met een hoog operatierisico (dat wil zeggen: met veel cardiopulmonale comorbiditeit) leidt open herstel in vergelijking met endovasculair herstel tot meer complicaties en mortaliteit op de korte termijn. De patiënten met een hoog operatierisico in de endovasculaire groep overleven de directe nasleep van deze operatie gezien het minimaal invasieve karakter. In de hierop volgende jaren overlijden zij echter alsnog aan cardiovasculaire oorzaken, waardoor het initiële verschil in overleving na de 2 behandelstrategieën op lange termijn weer afneemt. Aangezien de trials die randomiseerden tussen open en endovasculaire behandeling alleen patiënten includeerden die wat betreft hun operatierisico beide behandelingen konden ondergaan, kunnen deze trials geen harde uitspraken doen over AAA-behandeling bij hoogrisicopatiënten.

Toch kon het operatierisico in de genoemde trials geanalyseerd worden, ten eerste omdat er binnen de groep patiënten die geschikt werden geacht voor randomisatie toch verschillen bestonden in operatierisico en ten tweede omdat de inschatting van het operatierisico deels subjectief is. Zelfs als maar een klein deel van de patiënten in de trial een te hoog operatierisico had voor met name open herstel ten onrechte – en dus ten onrechte niet was geëxcludeerd – ligt het voor de hand dat deze groep toch een belangrijk operatierisicogeassocieerd effect heeft op de uitkomsten van de studie.

Oudere aneurysmapatiënten met comorbiditeit hebben meer cardiale, pulmonale en renale complicaties en een verhoogde mortaliteit na aneurysmaherstel in vergelijking met jonge operatiekandidaten.16 In de OVER-trial was 54% van de patiënten 70 jaar of ouder; 58,1% van hen leefde na 6 jaar nog, terwijl nog 77,1% leefde van degenen jonger dan 70 jaar. Dit verschil berust vooral op de hogere incidentie van cardiovasculaire (5,6 voor jongere patiënten vs. 9,5% ouderen) en kankergerelateerde sterfte (7,2 vs. 12,2%).11 Een verrassende uitkomst was dat EVAR tot een betere overleving leidde bij patiënten jonger dan 70 jaar (OR: 0,65; 95%-BI: 0,43-0,98; p = 0,04), maar een niet-significante trend van slechtere resultaten gaf bij oudere patiënten in vergelijking met open herstel (OR: 1,31; 95%-BI: 0,99-1,73).

Complicaties en re-interventies

Inherent aan de benadering is er na open herstel een hogere kans op laparotomiegerelateerde complicaties, zoals littekenbreuken en strengileus door intra-abdominale adhesies (tabel 3).7,9,10,17 Na endovasculair herstel vormen ‘endoleaks’ de belangrijkste complicatie, naast migratie, knakken of trombosering van het stentmateriaal.5,17 Een endoleak is een persisterende perfusie van de aneurysmazak na stentimplantatie; er zijn verschillende typen endoleaks (zie uitlegkader).

Figuur 3

De OVER-trial rapporteerde in de open-herstel-groep 107 re-interventies bij 78 patiënten, waaronder 45 littekenbreukcorrecties, 15 endovasculaire procedures en 11 laparotomieën. Bij 98 endovasculair behandelde patiënten werden 149 re-interventies verricht, waarvan 100 endovasculair en 19 open arteriële procedures.8

In de EVAR-1-studie overleefde 76% van de EVAR-patiënten zonder een re-interventie, terwijl dit in de open-herstelgroep 91% was. Complicaties traden op bij 45,0% van de endovasculair behandelde patiënten en slechts bij 12,4% na open herstel. Na 6 maanden daalde het aantal complicaties sterk in de open-herstelgroep, maar het bleef hoog in de endovasculaire groep tot aan het eind van de nacontrole.

In overeenstemming met de andere trials was het aantal re-interventies in de DREAM-studie lager bij open herstel (19,4 vs. 29,6%), en ook de tijd zonder re-interventie was langer dan bij de endovasculaire behandeling.9

Aneurysmagerelateerde re-interventies waren frequenter na EVAR. In de EVAR-1-studie onderging 23,2% van de EVAR-behandelde patiënten een 2e operatie versus 8,8% in de open-herstelgroep; in de DREAM-trial was dit respectievelijk 20,8 en 2,5%. De OVER-trial rapporteerde geen specifieke aneurysmagerelateerde re-interventies.

Deze data worden bevestigd in een Amerikaans observationeel populatieonderzoek van 45.660 aneurysmaoperaties: het aantal aneurysmagerelateerde re-interventies was hoger na endovasculair dan na open herstel (9,0 vs. 1,7%; p < 0,0001), maar het aantal laparotomiegerelateerde re-interventies was hoger in de open-herstel- dan in de EVAR-groep (9,7 vs. 4,1%; p < 0,001).5 De 30-dagenmortaliteit van deze re-interventies was 4,2% voor een endovasculaire re-interventie maar 8,5% voor een laparotomiegerelateerde re-interventie. Daarnaast bleek bij patiënten > 80 jaar de mortaliteit van re-interventies in het algemeen 13,6%, tegenover 6,3% bij patiënten jonger dan 70 jaar.18

Sinds deze studies hebben vaatchirurgen meer ervaring en de procedures worden uitgevoerd in centra met meer ervaring en concentratie van zorg, waardoor er in recente patiëntenseries minder re-interventies zijn: 7,4%, in vergelijking met 23,1% in de EVAR-1-studie.19 De derdegeneratie-endoprothesen zijn beter van kwaliteit (minder endoleaks van het type 3 en 4). Daarnaast zijn ook de aneurysmata met een complexe morfologie te behandelen door nieuwe oplossingen zoals het gebruik van vertakte (‘branched’) prothesen of prothesen met venstervormige openingen (‘fenestrated’).20

Hoewel de langetermijnresultaten van complexere EVAR nog grotendeels onbekend zijn, is het niet onwaarschijnlijk dat er een aanzienlijk percentage re-interventies blijft. Tevens werden type 2-endoleaks vroeger vrijwel altijd behandeld, terwijl nu duidelijk is dat daar vaak geen indicatie voor is, met name als de aneurysmazak dezelfde grootte behoudt of zelfs krimpt.

Kosteneffectiviteit

Voor alle 3 de trials werd een kosten-batenanalyse uitgevoerd, met wisselende resultaten (tabel 4). Overigens worden de kostenvergelijkingen tussen landen bemoeilijkt door verschillen in valuta en gezondheidszorgsystemen.5 De endovasculair geplaatste prothesen zijn duur (€ 8000) in tegenstelling tot de dacron prothesen bij open herstel (€ 200), wat leidt tot een stijging van de operatiekosten.21 Deze kosten worden in wisselende mate terugverdiend tijdens de postoperatieve opname, waarbij de kortere opnameduur op de IC en de kortere totale opnameduur tot een forse kostenbesparing leiden.

Figuur 4

Deze balans slaat in de DREAM- en EVAR-1-trials door in het voordeel van open herstel, terwijl in de OVER-trial endovasculair herstel leidde tot lagere opnamekosten vanwege de relatief hoge kosten van een opnamedag.22 Dit effect bleef merkbaar in de nacontrole, zodat na 2 jaar EVAR een kosteneffectief alternatief voor open herstel bleek. In de EVAR-1- en DREAM-trials zorgden re-interventies voor significant hogere kosten na EVAR.10,24 In geen van de trials werd gekeken naar mantelzorg- of chronische zorgkosten.

Kanttekeningen

De gelijke langetermijnoverleving, de frequentere complicaties, de hogere kosten en de noodzaak tot levenslange nacontrole met beeldvormend onderzoek is voor sommige vaatchirurgen reden de snelle opkomst van EVAR als voorkeursbehandeling te wantrouwen. Deze mening wordt onderbouwd met de resultaten van de recent gerapporteerde ACE-trial. Hierin hadden open en endovasculair herstel eenzelfde 30-dagenmortaliteit (1,6 vs. 1,3%; p = 1,0) en een gelijke overleving na 3 jaar (85,1 vs. 82,4%; p = 0,09), en was er een niet-significante trend van grotere aneurysmagerelateerde sterfte in de EVAR-groep (0,7 vs. 4,0%; p = 0,12).7

Een ander aandachtspunt is de indicatiestelling voor EVAR, die niet altijd volgens de gebruiksinstructies (‘instructions for use’, IFU) verloopt. De afmetingen van de proximale en distale nek en de angulatie beïnvloeden de pasvorm van de prothese, en kunnen daarmee de kans op endoleaks en niet adequate uitschakeling van het aneurysma vergroten. Volgens een Britse retrospectieve analyse van 478 EVAR-procedures die waren uitgevoerd in de periode januari 2004-juni 2010, werd 59% van de implantaties verricht buiten de IFU, met een hogere mortaliteit als gevolg.23 In een andere grote retrospectieve analyse van 10.228 uitgevoerde EVAR-procedures in de VS bleek dat slechts 42% van de implantaties volgens de IFU plaatsvond, en dat 5 jaar na stentimplantatie de aneurysmazak expandeerde bij 41% van de patiënten. In deze studie waren geen klinische gegevens beschikbaar, zodat er geen cijfers over mortaliteit konden worden gepubliceerd.25

In een post-hocanalyse van de DREAM- en EVAR-trials werd al eerder een niet-significante trend gevonden van betere uitkomsten na EVAR bij jonge patiënten met een laag cardiaal risicoprofiel (hazardratio: 0,65; 95%-BI: 0,38-1,12).14,26 Mogelijk leidt EVAR dus niet tot betere overleving onder oude patiënten met comorbiditeit, de patiëntengroep voor wie deze techniek dé uitkomst leek. In een recent Deens cohortonderzoek van 1701 geregistreerde aneurysmahersteloperaties (EVAR: n = 525; open herstel: n = 1176) in de periode 2007-2010 werd bij slechts 4,4% een endoleak behandeld, terwijl 11,3% van de open-herstelgroep een laparotomiegerelateerde re-interventie onderging.27 Hoewel de EVAR-patiënten ouder waren en meer comorbiditeit hadden, was de overleving gelijk aan het eind van de nacontroleperiode. De auteurs concludeerden dat EVAR de voorkeur geniet, met de kanttekening dat de complexe aneurysmata via open herstel behandeld waren en hierdoor een ongelijke balans ontstond.27

Overwegingen in de spreekkamer

Bij het vertalen van de resultaten van deze gerandomiseerde onderzoeken naar de individuele patiënt is voorzichtigheid geboden. De trials geven alleen antwoord op de vraag welke strategie beter is in geval beide methoden geschikt zijn (het grijze gebied). Vanzelfsprekend zijn hoogrisicopatiënten hierdoor relatief onvoldoende gerepresenteerd in de trials. Bovendien is de inschatting van het operatierisico voor een groot deel subjectief, en includeerden deelnemende centra lang niet alle patiënten met een AAA die voor beide behandelingen in aanmerking kwamen. Hoewel dergelijke incomplete inclusie geen disbalans geeft in de gerandomiseerde groepen, geeft het mogelijk wel een beperking van de generaliseerbaarheid van de uitkomsten.

Gezien het perioperatieve overlevingsvoordeel, het snellere herstel en de kortere opnameduur bij gelijke overleving op lange termijn ligt het voor de hand te kiezen voor EVAR. Maar voor dit snelle herstel wordt op de lange termijn een prijs betaald: een grotere kans op re-interventies, rupturen en levenslange follow-up met beeldvormend onderzoek. Naast deze factoren zijn leeftijd en al dan niet cardiale comorbiditeit belangrijke factoren bij het maken van de juiste keuze.

Er zijn aanwijzingen dat EVAR betere uitkomsten geeft bij jonge, fitte patiënten en dat oudere, minder fitte patiënten beter af zijn met open herstel met minder aneurysmagerelateerde re-interventies. Anderzijds zijn de aneurysmagerelateerde re-interventies na EVAR vaker minimaal invasief te behandelen, in tegenstelling tot de laparotomiegerelateerde re-interventies na open herstel. De afweging zal voor iedere patiënt anders zijn. De vaatchirurg speelt hierbij een cruciale rol als persoonlijk adviseur en baseert zich op resultaten van gerandomiseerd onderzoek, richtlijnen en patiëntgerelateerde factoren.28

Conclusie

Endovasculair herstel van een abdominaal aorta-aneurysma geeft een overlevingsvoordeel op de korte termijn ten opzichte van open herstel. Afhankelijk van de ernst van de aanwezige comorbiditeit gaat dit overlevingsvoordeel binnen enkele jaren na de ingreep verloren; laagrisicopatiënten profiteren hier langer van. Cardiovasculaire risicomodificatie is van cruciaal belang bij het zo lang mogelijk behouden van dit overlevingsvoordeel.

Uitleg

Typen endoleak

  • type 1: lekkage door onvoldoende afsluiting proximale of distale naad

  • type 2: retrograde perfusie aneurysmazak via lumbale arteriën

  • type 3: lekkage vanuit verbindingen tussen stentdelen of vanuit materiaaldefecten

  • type 4: lekkage door poreus stentmateriaal (met huidige endoprothesen zeldzaam geworden)

Leerpunten

  • Endovasculair herstel van een abdominaal aorta-aneurysma (EVAR) leidt op korte termijn tot een overlevingsvoordeel vergeleken met open herstel, maar dit verschil is na 6 jaar niet meer aantoonbaar.

  • Terwijl de aneurysmagerelateerde sterfte na 6 jaar laag is, verklaren cardiovasculaire oorzaken en maligniteiten het grootste deel van de sterfte.

  • Hoewel er na EVAR meer re-interventies gerapporteerd worden, is het onduidelijk of deze in de toekomst zullen af- of toenemen.

  • Op basis van gerandomiseerde studies bij patiënten die geschikt zijn voor zowel open als endovasculair herstel van een abdominaal aneurysma, lijken jonge, fitte patiënten 3-6 jaar na de operatie meer baat te hebben bij EVAR dan ouderen met een verhoogd operatierisico.

  • Besluitvorming over het wel of niet toepassen van EVAR gebeurt in de spreekkamer in samenspraak met de patiënt, waarbij de arts zich baseert op de individuele gegevens, de literatuuruitkomsten en de visie van de goed geïnformeerde patiënt.

Literatuur
  1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg. 1991;5:491-9 Medline. doi:10.1007/BF02015271

  2. Kataja J, Chrapek W, Kaukinen S, Pimenoff G, Salenius JP. Hormonal stress response and hemodynamic stability in patients undergoing endovascular vs. conventional abdominal aortic aneurysm repair. Scand J Surg. 2007;96:236-42 Medline.

  3. Thompson JP, Boyle JR, Thompson MM, Strupish J, Bell PR, Smith G. Cardiovascular and catecholamine responses during endovascular and conventional abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999;17:326-33 Medline. doi:10.1053/ejvs.1998.0760

  4. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, et al. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2005;352:2398-405 Medline. doi:10.1056/NEJMoa051255

  5. Schermerhorn ML, O’Malley AJ, Jhaveri A, Cotterill P, Pomposelli F, Landon BE. Endovascular vs. open repair of abdominal aortic aneurysms in the Medicare population. N Engl J Med. 2008;358:464-74 Medline. doi:10.1056/NEJMoa0707348

  6. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GO, Powell JT, Thompson SG; EVAR trial participants. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:843-8. Medline

  7. Becquemin JP, Pillet JC, Lescalie F, et al. A randomized controlled trial of endovascular aneurysm repair versus open surgery for abdominal aortic aneurysms in low- to moderate-risk patients. J Vasc Surg. 2011;53:1167-73.e1. Medline

  8. Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, et al. Outcomes following endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm: a randomized trial. JAMA. 2009;302:1535-42 Medline. doi:10.1001/jama.2009.1426

  9. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2010;362:1881-9 Medline. doi:10.1056/NEJMoa0909499

  10. United Kingdom EVAR Trial Investigators; Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, Thompson SG, Epstein D, Sculpher MJ. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2010;362:1863-71 Medline. doi:10.1056/NEJMoa0909305

  11. Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, et al. Long-term comparison of endovascular and open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2012;367:1988-97 Medline. doi:10.1056/NEJMoa1207481

  12. Brown LC, Powell JT, Thompson SG, Epstein DM, Sculpher MJ, Greenhalgh RM. The UK EndoVascular Aneurysm Repair (EVAR) trials: randomised trials of EVAR versus standard therapy. Health Technol Assess. 2012;16:1-218 Medline.

  13. De Bruin JL, Baas AF, Heymans MW, Buimer MG, Prinssen M, Grobbee DE, et al.; DREAM Study Group. Statin therapy is associated with improved survival after endovascular and open aneurysm repair. J Vasc Surg. 2014;59:39-44.e1. Medline

  14. Blankensteijn JD, De Bruin JL, Baas AF. Decision making in AAA repair in 2012: open or endo? J Cardiovasc Surg (Torino). 2012;53(Suppl 1):101-9 Medline.

  15. Varadhan R, Weiss CO, Segal JB, Wu AW, Scharfstein D, Boyd C. Evaluating health outcomes in the presence of competing risks: a review of statistical methods and clinical applications. Med Care. 2010;48(Suppl):S96-105 Medline. doi:10.1097/MLR.0b013e3181d99107

  16. Raval MV, Eskandari MK. Outcomes of elective abdominal aortic aneurysm repair among the elderly: endovascular versus open repair. Surgery. 2012;151:245-60 Medline. doi:10.1016/j.surg.2010.10.022

  17. Schermerhorn ML, Bensley RP, Giles KA, et al. Changes in abdominal aortic aneurysm rupture and short-term mortality, 1995-2008: a retrospective observational study. Ann Surg. 2012;256:651-8 Medline. doi:10.1097/SLA.0b013e31826b4f91

  18. Giles KA, Landon BE, Cotterill P, O’Malley AJ, Pomposelli FB, Schermerhorn ML. Thirty-day mortality and late survival with reinterventions and readmissions after open and endovascular aortic aneurysm repair in Medicare beneficiaries. J Vasc Surg. 2011;53:6-12,13.e1. Medline

  19. Black SA, Carrell TW, Bell RE, Waltham M, Reidy J, Taylor PR. Long-term surveillance with computed tomography after endovascular aneurysm repair may not be justified. Br J Surg. 2009;96:1280-3 Medline. doi:10.1002/bjs.6732

  20. Donas KP, Torsello G. Complications and reinterventions after EVAR: are they decreasing in incidence? J Cardiovasc Surg (Torino). 2011;52:189-92 Medline.

  21. Prinssen M, Buskens E, de Jong SE, et al. Cost-effectiveness of conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: results of a randomized trial. J Vasc Surg. 2007;46:883-90 Medline. doi:10.1016/j.jvs.2007.07.033

  22. Lederle FA, Stroupe KT; Open Versus Endovascular Repair (OVER) Veterans Affairs Cooperative Study Group. Cost-effectiveness at two years in the VA Open Versus Endovascular Repair Trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012;44:543-8 Medline. doi:10.1016/j.ejvs.2012.10.002

  23. Holt PJ, Karthikesalingam A, Patterson BO, et al. Aortic rupture and sac expansion after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2012;99:1657-64 Medline. doi:10.1002/bjs.8938

  24. Prinssen M, Wixon CL, Buskens E, Blankensteijn JD. Surveillance after endovascular aneurysm repair: diagnostics, complications, and associated costs. Ann Vasc Surg. 2004;18:421-7 Medline. doi:10.1007/s10016-004-0036-3

  25. Schanzer A, Greenberg RK, Hevelone N, et al. Predictors of abdominal aortic aneurysm sac enlargement after endovascular repair. Circulation. 2011;123:2848-55 Medline. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.014902

  26. Brown LC, Greenhalgh RM, Howell S, Powell JT, Thompson SG. Patient fitness and survival after abdominal aortic aneurysm repair in patients from the UK EVAR trials. Br J Surg. 2007;94:709-16 Medline. doi:10.1002/bjs.5776

  27. De la Motte L, Jensen LP, Vogt K, Kehlet H, Schroeder TV, Lonn L. Outcomes after elective aortic aneurysm repair: a nationwide Danish cohort study 2007-2010. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;46:57-64 Medline. doi:10.1016/j.ejvs.2013.04.020

  28. Document aorta aneurysmata. Een expertrapport voor doelmatig gebruik. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie; 2013.

Auteursinformatie

VUmc, afd. Heelkunde, Amsterdam.

Drs. E.N. van Tol, onderzoeker heelkunde; drs. J.L. de Bruin en dr. J.D. Blankensteijn; vaatchirurgen.

Contact drs. E.N. van Tol (e.vantol@vumc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 20 februari 2014

Auteur Belangenverstrengeling
Erik N. van Tol ICMJE-formulier
Jorg L. de Bruin ICMJE-formulier
Jan D. Blankensteijn ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties