Aterme stuitligging: onterechte keus voor de electieve keizersnede als standaardbehandeling vanwege te hoge risico's voor de moeder en haar volgende kinderen

Zie ook de artikelen op bl. 2204 en 2211.

In 2000 werden de resultaten van de ‘Term breech trial’ (TBT) gepubliceerd.1 In deze internationale, gerandomiseerde trial werden bij een aterme stuitligging de morbiditeit en sterfte bij een geplande vaginale baring vergeleken met die bij een geplande keizersnede. De conclusie was dat de keizersnede het veiligst was. Deze publicatie heeft een grote invloed gehad op het verloskundig beleid van gynaecologen. Toch was er wereldwijd kritiek, onder andere in dit tijdschrift, onder meer omdat de vraag of de langetermijnmorbiditeit van de kinderen verschilde niet was beantwoord en het risico van de littekenuterus voor volgende zwangerschappen niet was meegewogen.2-6

Inmiddels zijn meerdere gegevens uit de TBT gepubliceerd.7-11 De meeste gevallen van perinatale sterfte of ernstige kortetermijnmorbiditeit bij een vaginale baring bleken mede het gevolg van tekortschietende zorg.1 8 10 De waarde van de uitkomstvariabele ‘perinatale sterfte’ bleek in landen met lage sterfte, zoals Nederland, beperkt, omdat geen van de 3 sterftegevallen een gevolg van de vaginale baring was.12 Ook over de langetermijnresultaten zijn er nu gegevens: na 2 jaar follow-up verschilden de onderzoeksgroepen niet ten aanzien van overlijden of abnormale neuromotorische ontwikkeling.11 De criteria voor de kortetermijnmorbiditeit maakten een langetermijneffect a priori onwaarschijnlijk, aangezien de meeste kinderen hiermee overleven en zich normaal ontwikkelen.2 Bovendien is de TBT als gerandomiseerde studie ongeschikt en te klein voor de beoordeling van een gevolg van een primaire sectio op de langetermijnmorbiditeit.11 Ook was er na 2 jaar geen verschil tussen de groepen wat betreft welbevinden bij de moeder.9

betekenis van de tbt voor nederland

Ook de bevindingen van het Nederlandse deel van de TBT en de gevolgen van de trial voor Nederland werden beschreven.13-17 De trial bleek niet representatief voor Nederland: zo was de intrapartale en vroegneonatale sterfte bij een geplande vaginale baring 1,3 in de trial tegen 0,39 in Nederland.13

Toch heeft de TBT in ons land belangrijke consequenties gehad. 12 dagen na publicatie adviseerde het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie zijn leden in een brief, de dato 2 november 2000, dat de resultaten van de studie met de patiënte besproken dienden te worden en dat bij de keuze van de wijze van bevalling de wens van de patiënte doorslaggevend diende te zijn. De richtlijn ‘Stuitligging’ die inhield dat het routinematig uitvoeren van een keizersnede enkel en alleen op de indicatie ‘stuitligging’ ‘ongewenst’ werd geacht, werd april 2001 gewijzigd in die zin dat zo’n keuze voor de electieve keizersnede ‘verantwoord’ werd geacht. De cijfers uit de studie kwamen binnen een maand in voorlichtingsfolders en de richtlijn verscheen op het openbare deel van de website www.nvog.nl (www.nvog.nl/files/07_stuitligging.pdf).

Sinds de publicatie van de TBT werd in ons land per maand een stijging van 181 electieve sectio’s alléén wegens stuitligging vastgesteld.15 Over de 4 jaren na oktober 2000 betekent dat bijna 8700 electieve keizersneden extra. In de tabel staan de oplopende percentages keizersnede bij aterme stuitligging in de jaren 1999-2004.

De toename van het aantal keizersneden ging gepaard met een daling van de landelijke perinatale sterfte van 0,35 in de periode 1998-oktober 2000 naar 0,18 in de periode december 2000-2002 en van geboortetraumata van 0,29 naar 0,08.15 Deze traumata komen echter net zo vaak voor bij een vaginale kunstverlossing in hoofdligging (gegevens door F.Groenendaal verkregen bij de Stichting Perinatale Registratie Nederland (www.perinatreg.nl)), waarbij ze als complicatie worden aanvaard om een keizersnede te voorkomen en ze hebben zelden een blijvende handicap tot gevolg. Het aantal geboorten van kinderen 18-21 Een lagere perinatale sterfte vormt dus de hoofdreden voor een keuze voor de keizersnede.

gevolgen voor nederland

De langetermijneffecten voor de moeder en haar volgende kinderen bleven in de studie onbelicht. Voor een juist inzicht zijn die gegevens wel wenselijk. Vooral met het oog op een juiste voorlichting aan de vrouw maakten wij na 4 jaar een tussenbalans op. Daartoe extrapoleerden wij de gegevens van de Landelijke Verloskunde Registratie (LVR), waarin geëffectueerd obstetrisch beleid wordt vastgelegd. Wij gaan hierbij uit van 8500 meer electieve sectio’s alléén wegens stuitligging.

Tegenover de daling van de perinatale mortaliteit door de electieve sectio staat immers een stijging van de maternale sterfte en morbiditeit door deze ingreep, zowel direct als bij toekomstige zwangerschappen. Daarnaast zal door het sectiolitteken bij toekomstige zwangerschappen een aantal kinderen overlijden. De vraag is dan ook of het voordeel van de genoemde winst in perinatale mortaliteit uiteindelijk opweegt tegen de nadelen. In de toekomst zullen de extra keizersneden die uitsluitend zijn verricht vanwege een stuitligging leiden tot diverse complicaties.

Perinatale mortaliteit

Het verschil in perinatale mortaliteit (intrapartale sterfte of sterfte binnen 1 week post partum) bij een geplande vaginale baring en electieve sectio alléén wegens een stuitligging bedraagt zowel vóór als na de TBT in ons land 0,22: bij een geplande vaginale baring 0,39 en bij een geplande sectio 0,17.13-15 Dit betekent dat door de toegenomen electieve sectiofrequentie in de afgelopen 4 jaar circa 19 (0,22 van 8500) pasgeborenen in leven zijn gebleven die voordien overleden zouden zijn rond de geboorte.

Maternale sterfte

In de jaren 2000/’04 zijn in Nederland 4 vrouwen overleden na en in samenhang met een electieve sectio die uitsluitend op de indicatie ‘stuitligging’ werd verricht. Bij 2 vrouwen was een longembolie de doodsoorzaak en bij 2 een infectie.22 Bij de vrouwen die vaginaal bevielen, trad geen sterfte op.

Bij een volgende baring na een sectio krijgt circa 2,5 van de vrouwen een ernstige en potentieel levensbedreigende complicatie ten gevolge van bloedingen, placenta praevia, placenta increta, solutio placentae, uterusrupturen en spoedeisende peripartale uterusextirpaties.23-25 Dat betreft in onze berekening 140 vrouwen. De maternale sterfte bij een sectio is 0,28/1000; bij een vaginale bevalling is deze 0,04/1000. Bij vrouwen met een sectio in de voorgeschiedenis is de sterfte bij een volgende electieve sectio 3,6 maal zo hoog als bij vrouwen met een proefbaring na een voorafgaande sectio.26

Intra-uteriene vruchtdood e causa ignota

Na een sectio bij een nullipara is er bij de eerstvolgende doorgaande zwangerschap een oversterfte ten gevolge van intra-uteriene vruchtdood e causa ignota, met een frequentie van 1 op 2000.27 Omdat van de genoemde 8500 vrouwen met een electieve sectio wegens een stuitligging circa 60 (5100) nullipara was, zal dit gegeven – uitgaande van gezinnen met gemiddeld 2 kinderen – samen met naar schatting ruim 600 multiparae die nog zwanger zullen worden leiden tot circa 3 intra-uteriene sterftes e causa ignota.

Uterusruptuur

Van die 5100 primiparae kan in principe 95 (4845) vaginaal bevallen.28 Van de 3400 multiparae zullen ruim 600 nog zwanger worden, van wie 580 vrouwen vaginaal kunnen bevallen. Totaal zal dus bij ongeveer 5400 vrouwen een vaginale bevalling worden nagestreefd. De prevalentie van een uterusruptuur bij hen is 1 en de perinatale sterfte hierdoor is 10 (A.Kwee, schriftelijke mededeling, 2003). Dit betekent het overlijden van 5 kinderen. De eerste uterusrupturen met perinatale sterfte bij een vaginale baring na een electieve sectio alléén wegens stuitligging hebben zich in Nederland inmiddels voorgedaan.17 Bovendien zullen 2-3 kinderen een blijvende hersenbeschadiging oplopen door een uterusruptuur bij een geplande vaginale baring na een sectio (0,46/1000 na een proefbaring).29

Placenta praevia

Na ? 1 sectio bestaat er een 2,6-voudig verhoogd risico op placenta praevia bij een volgende zwangerschap. De kans neemt namelijk toe van 1 op 200 naar 1 op 77. Na 2 sectio’s is het risico 1 op 27.30 Bij een placenta praevia is het risico op perinatale sterfte 2,6 maal zo hoog als bij een zwangerschap zonder placenta praevia.31 Van de 5700 vrouwen die na eenmaal een sectio te hebben ondergaan nog zwanger worden, zullen 74 in die zwangerschap een placenta praevia hebben en er zullen 1-2 kinderen overlijden door deze complicatie van het sectiolitteken.

Totale effecten

Volgens onze extrapolaties zijn door 8500 extra electieve sectio’s in 4 jaar tijd circa 19 kinderen minder perinataal overleden. Daartegenover staan 4 overleden vrouwen en ook zullen in de toekomst 9 kinderen overlijden en zullen 3 kinderen blijvend hersenletsel oplopen. Ongeveer 140 vrouwen zullen geconfronteerd worden met ernstige complicaties door het uteruslitteken bij hun volgende zwangerschap. De winst is dus geen 19, maar 10 kinderen. Er zijn 850 (8500/10) extra electieve sectio’s nodig geweest om op termijn één kind te redden.

afweging

Het is de vraag of in het licht van de hoge risico’s voor de moeder deze aantallen een sectio als standaardadvies rechtvaardigen. Het doel van verloskundige zorg is om een vrouw in staat te stellen het door haar gewenste aantal kinderen zo gezond mogelijk geboren te laten worden met zo min mogelijk schade aan haarzelf. Wij denken dat dit doel door de veranderde attitude bij de stuitbevalling niet bereikt wordt. Een recente kritiek op de TBT luidde vrij vertaald als volgt: ‘gerandomiseerde studies hebben beperkingen bij complexe verschijnselen, zoals een vaginale stuitbevalling, aangezien daarbij de vereiste vaardigheden, ervaring en het klinisch oordeel een grote rol spelen. Het gebruik van een gecombineerde kortetermijnuitkomst, te weten de perinatale sterfte en de ernstige kortetermijnmorbiditeit, overdreef in de TBT het werkelijke risico van een geplande vaginale baring op neuromotorisch langetermijnletsel.’32

Deze auteur vraagt zich – onzes inziens terecht – af of gerandomiseerde studies wel de enige maatstaf zijn om beslissingen over het beleid bij de stuitbevalling te nemen. Hoewel aan gerandomiseerd onderzoek een groot belang moet worden gehecht, kan men na één onderzoek niet onmiddellijk alle observationele studies als niet ter zake doende beschouwen; zeker niet als de resultaten van die observationele studies in tegenspraak zijn met de TBT.2 21 32 33

Wij hebben in de TBT nog eens bevestigd gezien dat de kansen op perinatale problemen bij het kind toenemen in bepaalde situaties: langdurige ontsluiting, langdurige uitdrijving, onvoldoende cardiotocografische bewaking en ondeskundige hulp bij de partus.2 13 34 Het is zeker niet onmogelijk, eerder waarschijnlijk, dat indien men in Nederland in de afgelopen jaren de selectiecriteria voor een veilige vaginale stuitbevalling in dit opzicht had aangescherpt het totale aantal sectio’s aanzienlijk minder was gestegen, met een mogelijk bijna even groot rendement in de daling van de perinatale sterfte.2 13 Een dergelijk beleid had dan zeker een positief rendement opgeleverd door een daling van de geschetste toekomstige problemen.

De attitude van de verloskundige zorgverlener en met name ook de voorlichting aan zwangeren met een kind in stuitligging zijn aan verandering toe. Bij een stuitligging moet het advies altijd luiden een uitwendige versie bij circa 36-37 weken te verrichten, waardoor men het aantal stuitliggingen met 58 en daardoor het aantal sectio’s op die indicatie met 47 kan verminderen. Het risico van de uitwendige versie is minimaal als strikte selectiecriteria worden toegepast.35 Voorts moeten zwangeren erover worden geïnformeerd dat bij strikte hantering van besliskundige criteria tijdens de vaginale baring in stuitligging de risico’s voor het kind gering verhoogd zijn, maar dat na een doorgemaakte sectio de risico’s voor de moeder verhoogd zijn, en dat daarna tevens de kans op sterfte of blijvend hersenletsel voor toekomstige kinderen hoger wordt.

Dr.P.Elferink-Stinkens, Stichting Perinatale Registratie Nederland, leverde de cijfers van 2003 en 2004 (zie de tabel). Em.prof.dr.J.M.W.M.Merkus gaf commentaar op het manuscript.

Belangenconflict: de auteurs zijn organisatoren van de cursus ‘Stuitligging en schouderdystocie’. Financiële ondersteuning: geen gemeld.