Arts en preventie: je mag wikken en wegen, maar neem een besluit

Het voornemen

Op een dag neem je het besluit: ik ga meer aan preventie doen. Als curatief werkend arts zie je dat je een bijzondere positie hebt om mensen te stimuleren tot gezonder gedrag. Je realiseert je dat roken, overgewicht, voeding, bewegingsarmoede en alcoholgebruik in belangrijke mate bijdragen aan chronische aandoeningen in Nederland.1 De zorgkosten blijven stijgen, de levensverwachting stijgt en er zijn nog steeds grote sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Het gaat je aan het hart dat het verschil in gemiddelde levensverwachting tussen hoog en laag opgeleide mensen 6 jaar is en dat er zelfs 19 jaar verschil zit in jaren waarin men zich gezond voelt.2 Tegenover 10% dagelijkse rokers bij hoogopgeleiden staat 27% bij laagopgeleiden.3 Een kwart van de laagopgeleiden is obees tegenover slechts 6% van de hoogopgeleiden.4 Uit onderzoek blijkt dat juist kwetsbare groepen als ouderen, mensen met een lage sociaal-economische status en allochtonen de (huis-)arts zien als een belangrijke raadgever op het gebied van preventie.5,6 Het is niet voor niets dat de beroepsgroep recent het belang van preventie en de rol van de curatief werkende arts daarin onderstreepte: de ‘Toekomstvisie 2022’ van de huisartsen, ‘Coach, Cure en Care 2025’ van de koepels van jonge zorgprofessionals, het ‘Visiedocument Medisch specialist 2025’ van de Federatie Medisch Specialisten en de nota ‘Preventie en Gezondheidsbevordering – een beroepsgroep overstijgende aanpak’ van de KNMG.7-10

De twijfel

En dan slaat de twijfel toe. Is het allemaal wel voldoende bewezen? Hoe moet je die stroom aan ongezonde leefwijzen die de spreekkamer binnenkomt ooit hanteren? Ben je hiervoor wel voldoende opgeleid?

Je googelt wat en komt al snel uit bij de zorgmodules Leefstijl van het Nederlands Huisartsen Genootschap,11 die weer verwijzen naar de zorgmodule Zelfmanagement bij chronische ziekten.12 Daar worden de 5 A’s geïntroduceerd: Achterhalen, Adviseren, Afspreken, Assisteren en Arrangeren (het maken van een specifiek plan voor ondersteuning). Je besluit dat jouw rol als arts vooral in de beginstappen zit: verkennen of iemand gemotiveerd is wat aan leefstijl te doen en informeren over de mogelijkheden. De vervolgstappen die meer tijd kosten, kunnen ook (mede) door anderen worden opgepakt, zoals de praktijkondersteuner in het geval van de huisarts of een verpleegkundige of fysiotherapeut in het ziekenhuis. Onderdelen van een plan kunnen ook buiten de eigen praktijk worden opgepakt, bijvoorbeeld door inzet van een buurtsportcoach of met een stoppen-met-rokencursus in de wijk.

Bij welke groep patiënten zie je preventie nu eigenlijk als je taak? Eigenlijk heb je als arts al een omschreven taak bij de zogenoemde zorggerelateerde preventie:13 veel richtlijnen bevatten namelijk duidelijke aanbevelingen over signalering en leefstijladvisering. Niemand betwijfelt bijvoorbeeld dat advisering over stoppen met roken bij COPD en afvallen bij diabetes mellitus onderdelen zijn van goede zorg. Bij geïndiceerde preventie ligt dat voor veel artsen al anders: deze vorm van preventie betreft individuele patiënten die nog geen ziekte hebben, maar wel een verhoogd risico, bijvoorbeeld beginnende klachten. Denk daarbij aan patiënten met een verhoogd 10-jaarsrisico op cardiovasculaire aandoeningen of obesitas, maar nog zonder waarneembare consequenties daarvan. En dan is er nog de selectieve preventie: preventie voor doelgroepen met een verhoogd risico, met als doel te voorkomen dat personen met een of meer risicofactoren (determinanten) voor een bepaalde aandoening ziek worden. Bijvoorbeeld de Haagse huisarts die zijn hindoestaanse patiënten motiveert voor een speciaal diabetespreventieprogramma of de huisarts die met vragenlijsten inventariseert welke van haar oudere patiënten ‘kwetsbaar’ zijn. Preventie bij mensen die nog geen ziekte hebben, wordt volgens een andere indeling ook wel ‘primaire’ preventie genoemd.13 Waar sta jij als arts in de geïndiceerde en selectieve preventie, of in de primaire preventie (figuur 1)?14

En het wetenschappelijke bewijs dan? Voor preventie zijn er toch aparte criteria, van Wilson en Jungner? Die worden inderdaad vaker voor evaluatie van leefstijladvisering gebruikt, maar daarmee wordt de lat te hoog gelegd: de criteria van Wilson en Jungner zijn namelijk bedoeld voor evaluatie van screening.15 Dat is toch een andere situatie. Toch wil je als moderne arts graag het hoogste niveau van evidence, de gerandomiseerde trial. Die is voor preventie echter vaak niet haalbaar, omdat de follow-upduur tot een harde uitkomst, bijvoorbeeld overlijden, meestal lang is en het aantal relevante gebeurtenissen laag.

Bewijs, inzicht en toppers

Publicaties over de effectiviteit van leefstijlinterventies in de individuele gezondheidszorg geven nog geen eenduidig beeld. Zo vonden in ons land Lakerveld en collega’s in hun gerandomiseerde trial geen effect van leefstijlinterventie bij diabetes mellitus type 2, terwijl bijvoorbeeld de SLIMMER-trial wel effecten bij hoogrisicopatiënten liet zien.16,17 Ook ontbreekt het vaak aan gegevens op de langere termijn.

Toch zijn er recente publicaties die de mogelijke rol van de arts steunen. Eind 2016 verscheen in de Lancet een Britse trial waaruit bleek dat een advies van 30 seconden aan obese patiënten om een groepsbehandeling te volgen een significant (zij het bescheiden) effect had.18 Opvallend was dat meer dan 80% van de patiënten het aanbod nuttig en gepast vond, en minder dan 1% ongepast. In een systematische review van obesitastrials in de JAMA uit 2014 over gedragsinterventies in de eerste lijn werd geconcludeerd dat er in de diverse studies een effect van 0,3 tot meer dan 6 kg werd bereikt.19 Interventies met een langere follow-up en de combinatie van (intensief) dieet en bewegen hadden het grootste effect. In een in de JAMA gepubliceerde Amerikaanse trial naar het effect van dieet, activiteit en groepsbehandeling uit 2016 werd na 2 jaar eveneens een gewichtsverlies van 6 kg gevonden.20

Weten we voldoende wat we moeten doen? Voor stoppen met roken weten we dankzij een Cochrane-review dat de combinatie van begeleiding en farmacotherapie bij stoppen met roken een gemiddeld succespercentage heeft van 15, waarbij intensievere begeleiding en begeleiding in een gezondheidszorgsetting mogelijk nog meer effect sorteren.21 De bovengenoemde positieve obesitasstudies trekken dezelfde conclusie: ‘hoe intensiever de begeleiding, hoe meer effect’.17,19 Wat betreft bewegen zet een recent rapport van de Gezondheidsraad de gezondheidsopbrengst van bewegen helder en toegankelijk op een rij,22 en een groep Nederlandse onderzoekers heeft datzelfde recent voor voeding gedaan.23 De gezondheidseffecten van aanpak van leefstijl zijn dus duidelijk.

Als je nog meer inspiratie zoekt kun je terecht bij ‘preventie-toppers’: artsen die hun nek uitsteken en nu al laten zien wat er kan. Longartsen Pauline Dekker en Wanda de Kanter zijn op de bres gesprongen voor het stoppen met roken,24huisartsen Tamara de Weijer en Iris de Vries voor voeding,25 en fysiotherapeut Simon van Woerkom en psychiater Bram Bakker maken zich sterk voor runningtherapie bij psychische klachten.26

Hoe vrijblijvend kan het zijn?

Uit een onderzoek van het NIVEL bleek dat meer dan 80% van de huisartsen het bevorderen van een gezond gewicht als een belangrijk onderdeel van de huisartsenzorg ziet (zie figuur 1).14De auteurs zijn in hun conclusies echter kritisch: ‘De zorg ten aanzien van overgewicht en obesitas blijkt in mindere mate gericht te zijn op primaire preventie. Dit bleek uit het feit dat huisartsen het gewicht minder vaak ter sprake brengen bij minder ernstige gewichtsproblematiek of bij afwezigheid van aan het gewicht gerelateerde klachten of risico’s. Als de huisarts de patiënt in een vroeg stadium van gewichtstoename aanspreekt op zijn of haar gewicht, kan dat echter bewustwording creëren, de eerste stap van gedragsverandering. Het is daarom belangrijk dat huisartsen zich hiervan bewust zijn.’ Gezondheidsjurist Drewes zet in Huisarts en Wetenschap met een verwijzing naar de eed van Hippocrates en het gezondheidsrecht vrijblijvendheid scherp neer: ‘Op basis van de kernwaarden verwoord in gedragsregels, opleiding en richtlijnen mag van de huisarts een stimulerende en motiverende rol verwacht worden bij het begeleiden van patiënten met leefstijlgerelateerde gezondheidsproblemen. Bij kinderen geldt dit eens te meer, omdat het niet adequaat aanpakken van overgewicht een bedreiging van hun gezondheid kan vormen.’ Zij pleit daarbij voor een actievere houding in de huisartsenstandaard Obesitas.27

In het buitenland wordt de actievere rol voor de arts vaak al expliciet in richtlijnen opgenomen. De Royal Australian College of General Practitioners heeft al meer dan 25 jaar een aparte richtlijn voor preventie in de huisartsenpraktijk, het Red book (van maar liefst 172 pagina’s).28 Daarin wordt bijzondere aandacht gevraagd voor de verantwoordelijkheid van de huisarts met betrekking tot ongelijkheid in gezondheidskansen (‘health inequity’) en geringe gezondheidsvaardigheden. In de recent uitgebrachte Canadese richtlijnen voor roken bij kinderen en adolescenten wordt aangeraden om bij een bezoek altijd het roken ter sprake te brengen.29 In de bovengenoemde Nederlandse nota’s en visiedocumenten wordt ook een sterk appél op de artsen gedaan om verantwoordelijkheid te nemen in leefstijlbevordering.

Hoe verder?

De evidence is niet altijd eenduidig en de vergoeding vaak niet goed geregeld. Je hebt gewikt en gewogen, en je neemt je toch voor om meer preventiearts te worden. Voor de ziektegerichte preventie is dat ook een vanzelfsprekend onderdeel van de behandeling. Je neemt je voor om bij iedere patiënt regelmatig actief naar rookgedrag en alcoholgebruik te vragen, en legt de BMI in je dossier vast. Op indicatie vraag je (eventueel met een vragenlijst) naar lichaamsbeweging of dieet. Met je praktijkondersteuner of verpleegkundige maak je afspraken over begeleiding. Regelmatig vraag je in een consult of het nog lukt om de leefstijlverandering vol te houden (de unieke longitudinale en motiverende rol van de arts). Ook van geïndiceerde preventie (hoog risico, maar nog geen ziekte) maak je werk. Voorbeelden zijn cardiovasculair risicomanagement, problematisch alcoholgebruik en stoppen met roken. Deze activiteiten worden binnen de huidige zorgverzekering vergoed.30

Huisartsen wordt vaak gevraagd bij te dragen aan wijkgerichte preventieactiviteiten. Helaas zit in de huidige financiering geen structurele component voor dit soort activiteiten. Toch kunnen er op projectbasis soms afspraken met de verzekeraar worden gemaakt.30 De huisarts heeft, in samenwerking met andere partijen, een verbindende rol op het terrein van de selectieve preventie door onder meer patiënten te verwijzen of te motiveren voor speciale preventieprogramma’s en eventueel screeningsprogramma’s uit te (laten) voeren.7 Hier speelt de rolopvatting van de arts een belangrijke rol. Zie je jezelf, doordat je je patiënten goed kent, als belangrijke motivator, ook als de leefstijlfactor niet direct gekoppeld is aan de ziekte waarvoor zij langskomen? Het bovengenoemde KNMG-rapport10 wijst erop dat de artsenorganisaties in Canada, Groot-Brittannië en de Verenigde Staten hierover vaak een duidelijker standpunt innemen dan wij in Nederland. Ook nemen deze buitenlandse artsenorganisaties actiever deel aan het politieke debat over leefstijl en preventie. Deze verantwoordelijkheid is goed beschreven onder de rol van ‘health advocate’ in CanMEDS: ‘Physicians promote healthy communities and populations by influencing the system (or by supporting others who influence the system), both within and outside of their work environments.’31

Ten slotte

Het vergt moed en inspanning om als curatief arts in Nederland meer aan preventie te doen. Vanuit maatschappelijke betrokkenheid en vanuit de zorg voor de individuele patiënt is het zinvol om je af te vragen: ben ik wel genoeg een preventiearts?