Obesitas: gebrek aan ruggengraat van dokter, patiënt of politiek?

Opinie
Maurits de Brauw
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D2356
Abstract
Download PDF

artikel

Obesitas is een van de belangrijkste vermijdbare doodsoorzaken. Obesitas ligt aan de basis van veelvoorkomende chronische ziekten zoals diabetes, hart- en vaatziekten, artrose, slaapapnoe, hypertensie, hypercholesterolemie en is gerelateerd aan 4 soorten kanker. Meer dan de helft van de Nederlanders heeft overgewicht, en 1,7 miljoen volwassenen zijn obees.1 Het aantal mensen met obesitas is de laatste 30 jaar verdrievoudigd.

Als chirurgen, gespecialiseerd in maagverkleiningsoperaties, verrichten wij 30 operaties per week, maar de toeloop van patiënten kunnen we niet aan. In Nederland vinden jaarlijks 12.000 maagverkleiningsoperaties plaats. Binnen afzienbare tijd zal een groot deel van de 1 miljoen patiënten met diabetes type 2 ervoor in aanmerking komen. Hoewel wij veel patiënten genezen, kunnen wij het maatschappelijke probleem niet met operaties oplossen. Wat te doen als je werk als chirurg en arts lijkt op dweilen met de kraan open?

Oorzaken obesitas

Als oorzaken van obesitas gelden genetische factoren, gedragsfactoren en omgevingsfactoren.2 De toename van obesitas kan echter alleen worden verklaard door gedrag en omgevingsfactoren. Wij leven in een zowel lui- als lekkerland. Het individu is wel verantwoordelijk voor een gezonde levensstijl, maar zijn mogelijkheden zijn beperkt. Zo ontbreekt vaak informatie over het aantal calorieën in voedsel of drank op de verpakking, en 9 van de 10 mensen onderschatten het aantal calorieën van ongezond voedsel met de helft of meer.3 Daarnaast leiden we een toenemend inactief bestaan. Een kwart van de Nederlanders brengt 8,5 uur per dag of langer zittend door.4 Bovendien lukt het slechts 1 op de 200 mensen met obesitas blijvend af te vallen.5 Lichaamshormonen en een verlaagd metabolisme zorgen voor het snelle aankomen na elke afvalpoging. De enige kans voor een individu om slank te blijven is om niet obees te worden!

Wat moet er gebeuren?

De politiek en de overheid spelen bij elke noodzakelijke maatschappelijke gedragsverandering een cruciale rol, of dat nu energie, klimaat, techniek of gezondheid betreft.6 Bovendien kan geen enkele beroepsgroep, sector of maatregel de obesitasepidemie alleen bedwingen. Een integrale aanpak gericht op meer informatie en betere educatie is nodig, alsmede het verleiden tot betere keuzes (‘nudging’).7 Omgevingsfactoren moeten worden aangepast.

In Nederland laten de politiek en de overheid het grotendeels afweten. Het laatste preventieplan van de overheid, het NPP, liep af in 2016.8 Buitenlandse voorbeelden van overheidsmaatregelen, zoals de verplichting het aantal calorieën te vermelden op voedingsmiddelen in supermarkten, restaurants, cafés, bioscopen en automaten, laten zien dat die effectief kunnen zijn.9-11 In een onderzoek in New York bleek dat de voedingskeuze van 4 van de 5 consumenten werd beïnvloed door deze etikettering.9 In Engeland is een kleurcode rood-geel-groen ingevoerd om voeding te onderscheiden wat betreft het gehalte aan suiker, vet, verzadigd vet en zout.10 Obesitas komt meer voor in sociaaleconomisch zwakke groepen, die gevoelig zijn voor een prijsverhoging. ‘Vettaks’ en ‘suikertaks’ zijn in onder meer Mexico, Hongarije en Denemarken ingevoerd.9,11,12

Een prijsverhoging met 10% van suikerdrankjes vermindert de consumptie met 11,5%.9 In Hongarije zorgden 29% duurdere ongezonde voedingsproducten voor een daling in consumptie met 27%. Een aantal studies vinden aanwijzingen dat een prijsverhoging van gesuikerde frisdranken met 20% significant gewichtsverlies van de consumenten oplevert.12 Hoe moeilijk kan het zijn om in Nederland de btw van groente en fruit af te schaffen en die van vlees en bewerkte producten te verhogen?

In een aantal landen is voedings- en drankenreclame gericht op kinderen verboden. Daarnaast zou voedingsonderwijs verplicht moeten worden. De inrichting van onze steden zou gericht moeten zijn op fietsen en wandelen in plaats van op de auto. In Oklahoma worden met succes meer parken aangelegd en wordt recreatie gestimuleerd, vooral in armere wijken.13

Het is onbegrijpelijk dat in de programma’s van de partijen in de Tweede Kamer geen alinea wordt gewijd aan de bestrijding van dit enorme gezondheidsprobleem. De overheid verlaat zich tot nog toe op boterzachte convenanten met de betrokken marktpartijen en fabrikanten.14 Voedselfabrikanten zijn belangrijke partners bij de verbetering van het voedselaanbod, maar die verbetering is niet hun primaire belang. Zorgverzekeraars zijn niet genegen preventie financieel te ondersteunen omdat de horizon verder ligt dan 2 jaar.

Wat kan een arts doen?

Hoewel zij niet de belangrijkste stem hebben binnen de gezondheidszorg, kunnen artsen wel bogen op de grootste geloofwaardigheid onder het publiek. Psychologen stellen dat gedrag wel veranderbaar is, en dat een arts daar een groot aandeel in kan hebben.15 Daarvoor is wel een minder passieve houding van de arts nodig. De maatschappelijke verantwoordelijkheid van artsen is omschreven in de Gedragsregels voor artsen van de KNMG: ‘De arts stelt zich actief op in het signaleren van gezondheidsbedreigende factoren.’ De belofte volgens de Nederlandse Artseneed van 2003 luidt: ‘Ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving.’ Gezien de grote bedreigingen van onze gezondheid doen artsen veel te weinig en werken ze te geïsoleerd. Er is geen arts lid van de Tweede Kamer. Ook achter de schermen van de Tweede Kamer leveren te weinig artsen een bijdrage. Toch zijn er ook goede voorbeelden. Artsen zijn actief tegen obesitas binnen het Partnerschap Overgewicht Nederland en Care for Obesity en formuleren plannen tegen obesitas zoals Jeugd op Gezond Gewicht. In de Verenigde Staten wordt de stem van de medicus in belangrijke gezondheidsproblemen vertegenwoordigd door de surgeon general. In Nederland is de longarts Wanda de Kanter het boegbeeld van de antirook-acties. De overheid heeft haar verantwoordelijkheid in de strijd tegen roken wél genomen door de toegang tot tabak te bemoeilijken, reclame te verbieden en de belasting te verhogen – het aantal rokers is inmiddels gehalveerd. Het Bargoense woord ‘kanteren’ betekent ‘zingend langs de huizen gaan’. Meer artsen moeten ‘kanteren’ en hun stem zowel in de spreekkamer als daarbuiten laten horen voor de effectieve bestrijding en preventie van obesitas.

Patiëntverhalen

Door Lucas Mevius, nieuwsredacteur NTvG

‘Mijn leven werd beïnvloed door praktische ongemakken’

Saskia (56) onderging 2 jaar geleden een succesvolle ‘gastric bypass’ en viel ruim 50 kilo af. ‘Ik ben zo blij dat ik het gedaan heb.’

‘Ik heb eigenlijk sinds mijn geboorte honger’, vertelt Saskia. ‘Tot mijn 30e heb ik veel gesport en had ik een zwaar beroep, dus toen viel het nog wel mee. Maar na mijn zwangerschappen werd mijn gewicht zorgwekkend. In die periode lukte ook sporten vanwege een hernia niet meer.’

Ongeveer 5 jaar na een niet-succesvol maagbandje is Saskia naar de Nederlandse Obesitas Kliniek gestapt. ‘Ik was privé in rustiger vaarwater en wilde mijn lijf weer aanpakken. Zo kwam ik op een maagomleiding uit, waarbij direct het maagbandje verwijderd is. Ik wist dat ik er geen wonderen van moest verwachten. Ik zou waarschijnlijk veel afvallen, maar zou ook anders moeten gaan leven. Dat sprak me aan. Ik was inmiddels op het punt beland dat ik dacht: als het zo blijft, dan overlijd ik binnen 10 jaar.’

De eerste weken mocht Saskia alleen vloeibaar voedsel eten. ‘Dat ging prima, zeker omdat je snel afvalt. Aan de andere kant ben je doodmoe. Je lijf wil niet, je conditie is slecht. Daar had ik wel een paar weken last van.’

Saskia is erg tevreden over de 5 jaar durende nazorg. ‘Het eerste jaar zit je met 9 anderen in een strikt begeleidingstraject met een psycholoog, diëtist en verpleegkundige. En dat is nodig, want het gaat niet altijd goed. Zeker in de beginfase is psychische begeleiding waardevol. Ik zag een beetje op tegen de groepssessies maar je hebt lotgenoten nodig bij wie je al je emoties even kunt neerleggen. Al is het maar om te zien dat zij hetzelfde ervaren.’

Het mooiste vond Saskia dat haar hongergevoel direct weg was. ‘Ik had gewoon geen trek. Ik moest mijn eetmomenten plannen om ervoor te zorgen dat ik iedere 3 à 4 uur iets nam. Mijn lichaam vroeg niet om eten, terwijl ik daarvoor zo ongeveer de hele dag bezig was met eten. Dat was wennen, mijn ogen waren nog maanden groter dan mijn maag. En dat brengt je emotioneel best wel uit balans, want je wordt overal met eten geconfronteerd.’ Het aangepaste eetpatroon zelf is voor Saskia geen probleem geweest. ‘We zijn vrij snel weer uit eten gegaan, tapas-restaurants zijn daar ideaal voor.’ Lachend: ‘Daar kun je onopvallend je eigen tempo bepalen.’ Saskia moet de rest van haar leven maagbeschermers, calcium en vitaminepillen gebruiken, omdat haar maag verkleind is en een deel van haar dunne darm uitgeschakeld is.

Ook qua kleding moest Saskia wennen. ‘Omdat ik zo snel afviel, moest ik al mijn kleding met riemen vastsnoeren. Mijn man vroeg regelmatig of ik niet eens wat nieuws moest, maar mijn hoofd was nog niet direct zo ver. Op een bepaald moment, ongeveer een half jaar na de operatie, heb ik mijn kast leeggehaald, de hele reutemeteut, heb alles in de kledingbak gegooid en ben de stad ingegaan voor een nieuwe outfit. En dan zie je dat je opeens weer keus hebt! Met maat 60 had ik geen keus. En dan denk je: wat is mijn smaak eigenlijk? Dat was een heel raar moment. En zo zijn er meer momenten geweest. Vliegtuigstoelen, bioscoopstoeltjes, je past er opeens in. Mijn hele leven werd beïnvloed door praktische ongemakken, die waren er nu niet meer.’

Saskia is flink afgevallen. ‘Vlak voor de operatie was ik 162 kilo, nu schommel ik tussen de 102 en 108 kilo. Mijn lijf voelt goed, de praktische problemen zijn er niet meer, ik heb veel gewonnen bij deze operatie.’

Saskia heeft toestemming gegeven voor publicatie, haar naam is om privacyredenen gefingeerd.

‘Het lukt me gewoon niet zelf’

Peter (26) weegt ongeveer 140 kilo en staat binnenkort op de wachtlijst voor een ‘gastric bypass’. Hij is zelf heel wat keren afgevallen, maar komt iedere keer weer aan. ‘Ik hoop met de operatie uit te komen op een stabiel gewicht dat niet meer uit 3 cijfers bestaat.’

Peter is naar eigen zeggen al heel lang verslaafd aan eten. ‘Rond mijn 11e jaar begon ik eten heel erg lekker te vinden. En dat is altijd zo gebleven. Als ik gegeten heb dan is mijn honger even gestild, maar een half uur of een uur later begint het weer. Dan krijg ik weer trek.’

Peter heeft zelf meerdere malen geprobeerd af te vallen. ‘Met hulp van diëtisten, voedingsadviezen en de laatste keer was samen met een personal trainer. Ik had met mezelf afgesproken dat personal trainer mijn laatste poging was voordat ik me zou aanmelden voor bariatrische chirurgie. Ik ben toen 35 kilo afgevallen, maar die kilo’s ben ik helaas ook weer aangekomen. Dit was mijn laatste poging voordat ik me wilde aanmelden voor obesitaschirurgie. Ik heb het Cambridge shake-dieet geprobeerd, heb meegedaan met Weight Watchers, ik heb van alles geprobeerd. Maar helaas heeft het befaamde jojo-effect altijd snel grip op mij gehad. Het lukt me gewoon niet zelf.’

Het is een vicieuze cirkel, vertelt Peter. ‘Als je te zwaar bent is het lastig bewegen. Als je motivatie gevonden hebt om te gaan afvallen, dan ga je sporten. Vervolgens val je af en wordt het sporten leuker. En op het moment dat je weer kilo’s aankomt, wordt het sporten weer minder leuk. Dan stop je daar ook weer mee en zo gaat het bij mij elke keer weer. Die vicieuze cirkel wil ik doorbreken, ik ben er klaar mee. Ik merk het ook aan mijn gezondheid. Ik wil niet zeggen dat ik moeite heb met lopen, maar bukken gaat moeilijk en ik heb last van mijn knieën. Ik merk dat ik te zwaar ben.’

Eerder is Peter zelf gestopt met roken. ‘Maar dat was voor mij niet zo moeilijk’, vertelt hij. ‘Dat kwam omdat ik mijn heil zocht in eten. Dus aan de ene kant is het mooi dat ik heel makkelijk gestopt ben met roken, aan de andere kant was de reden dat stoppen vrij makkelijk lukte dat ik een vervangende bezigheid had: eten.’

Peter weet dat zijn eetpatroon na de ingreep drastisch moet veranderen. ‘Eerst krijg ik minimaal 2-3 weken een vloeibaar dieet, en daarna eet ik zo’n 6 keer per dag een kleine portie. Dat is misschien niet zo leuk, maar ik heb het ervoor over. Ik weet dat een maagomleiding geen wondermiddel is, maar het gaat me sowieso het eerste jaar helpen. Ik zie het ook echt als een middel om die vicieuze cirkel te doorbeken. Zodat ik makkelijker af zal vallen en het prettiger is om te gaan sporten, waardoor ik me weer fitter ga voelen. Nogmaals, het is geen wondermiddel maar het is wel bewezen dat de operatie je het eerste jaar goed op weg helpt. Je nieuwe leefstijl raakt dan zo ingebakken dat je het daarna op eigen kracht zou moeten kunnen, met sporten erbij.’ Naast de nazorg vanuit het ziekenhuis is Peter van plan om na de operatie zelf nog naar een diëtist toe te gaan, ‘om nog een extra stok achter de deur te hebben.’

Peter vindt het belangrijk dat artsen in hun achterhoofd houden dat eten ook een verslaving kan zijn. ‘Er zijn genoeg vooroordelen over mensen met overgewicht, en het klopt dat we allemaal te veel eten, maar het is een verslaving.’

Peter heeft toestemming gegeven voor publicatie, zijn naam is om privacyredenen gefingeerd.

Literatuur
  1. Overgewicht volwassenen. Zie: www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/overgewicht/cijfers-context/huidige-situatie#node-overgewicht-volwassenen. Geraadpleegd op 20 november 2017.

  2. Centrum overgewicht malle. Oorzaken van obesitas. Zie. Geraadpleegd op 20 november 2017.

  3. De Volkskrant. Help ons 50 miljoen kilo afvallen. Zie www.volkskrant.nl/opinie/help-ons-50-miljoen-kilo-afvallen~a4395169/. Geraadpleegd op 20 november 2017.

  4. Gezond bewegen. Nederlanders zitten veel, jongeren het meest. Zie www.gezondbewegen.nl/nederlanders-zitten-jongeren-meest/. Geraadpleegd op 20 november 2017.

  5. Katan M. De sleutel tot vetzucht ligt op het stadhuis’. NTVG Dag 2017, 4 nov 2017; de Rode Hoed, Amsterdam.

  6. Mazzucato, M. The Entrepreneurial State: debunking private vs. public sector myths 2013 Demos [uitg].

  7. Report McKinsey Global Institute November 2014. How the world could better fight obesity.

  8. Aanbiedingsbrief bij rapport ‘Alles is gezondheid… Het Nationaal Programma Preventie 2014 - 2016'.

  9. Rhode DL. Obesity and public reform.

  10. Gov.uk. Food labelling and packaging.

  11. EASO Obesity policymaker survey 2014.

  12. Franck, C, Grandi, SM, Eisenberg, MJ. Taxing Junk Food to Counter Obesity. Am J Public Health. 2013,103:1949-53.

  13. Oklahoma health improvement plan 2020.

  14. Akkoord Verbetering Productsamenstelling zout, verzadigd vet, suiker (calorieën). 23 januari 2014.

  15. Schultz B. ‘Marshmallows en verleiding: een andere, evidence based kijk op gedrag, preventie en ethiek’. NTVG Dag 2017, 4 november 2017; de Rode Hoed, Amsterdam.

Auteursinformatie

MC Slotervaart, afd. Heelkunde, Amsterdam.

Contact Dr. M. de Brauw, bariatrisch chirurg (maurits.debrauw@slz.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Maurits de Brauw ICMJE-formulier

Ook interessant

Reacties