Anorexia nervosa en boulimia nervosa. III. Somatische gevolgen van purgeren

Zie ook de artikelen op bl. 1859 en 1863.

Bij eetstoornissen, met name boulimia nervosa en anorexia nervosa van het purgerende type, trachten patiënten gewichtstoename door vreetbuien te compenseren door braken, gebruik van diuretica en laxantia en andere vormen van purgerend gedrag.1 Voorzover hierbij gewichtsverlies optreedt, is dit grotendeels het gevolg van volumedepletie. Afhankelijk van de ernst van het purgerend gedrag kunnen de somatische complicaties meer of minder ingrijpend zijn.2 De meeste calamiteiten zijn gemeld bij anorexia nervosa van het purgerende type, aangezien hier complicaties optreden van zowel ondergewicht als purgeren. Misbruik van alcohol, nicotine en drugs komt bij patiënten met eetstoornissen vaker voor dan bij de standaardpopulatie. Ook bij andere psychiatrische aandoeningen kan sprake zijn van purgeren of andere methoden om het gewicht te doen dalen. Dit artikel zal zich echter beperken tot de schadelijke somatische gevolgen van purgerend gedrag vanuit het perspectief van de eetstoornissen (tabel).

purgerend gedrag

Braken

Braken kan mechanisch worden opgewekt, maar kan ook ‘spontaan’ optreden. Braken is weinig effectief om gewichtsdaling te bewerkstelligen; ook indien meteen na een vreetbui wordt gebraakt, is het meeste voedsel de maag al gepasseerd. Wel kan het lichaamsgewicht door volumedepletie enkele kilogrammen dalen. Sommige patiënten braken meer dan 15 maal per dag. Af en toe worden toxische stoffen ingenomen om het braken te vergemakkelijken, zoals schoonmaakmiddelen, shampoo, acetylsalicylzuur of paracetamol. 34

Vergroting van de glandula submandibularis en parotidea komt voor bij tot 20 van de boulimiepatiënten en begint enkele dagen na het begin van een periode met vreetbuien en braken.5 Als mogelijke oorzaken worden genoemd een direct effect van de vreetbuien, irritatie door maagzuur, stimulatie van tongreceptoren door pancreasenzymen en autonome disfunctie.6 Als de vreetbuien en het braken worden beëindigd, wordt de grootte na enkele dagen tot maanden meestal weer normaal.

Indien de glandula parotidea vergroot is, vindt men in 50 van de gevallen een verhoging van de serumamylaseactiviteit. Doordat ook buikklachten veel voorkomen, kan het vermoeden van pancreatitis ontstaan. De serumlipaseactiviteit brengt uitsluitsel bij deze differentiaaldiagnose: een normale lipase-uitslag sluit pancreatitis uit.7

Laxeren

Tussen 38 en 75 van de boulimiepatiënten gebruikt laxantia.8 Als methode om af te vallen, is laxeren ineffectief. De meeste voeding wordt immers geresorbeerd in de dunne darm, terwijl laxantia aangrijpen op het colon. Met name het misbruik van contactlaxantia, zoals bisacodyl, kan somatische risico's opleveren. Combinaties van diverse laxeermiddelen, laxerende thee en sorbitolbevattende kauwgom komen vaak voor. Het aantal laxeertabletten kan in de loop van de ziekte sterk stijgen tot meer dan honderd tabletten bisacodyl per dag. Bij laboratoriumonderzoek vindt men hypokaliëmie, hyperchloremische metabole acidose en andere elektrolytstoornissen. Endoscopisch darmonderzoek laat slijmvlieslaesies zien zoals die ook bij chronische darmontstekingen worden aangetroffen, alsmede pseudomelanosis coli. Bij een patiënte bekend met laxantia-abusus is endoscopisch onderzoek echter zelden geïndiceerd. Op den duur kan een megacolon of een cathartisch colon ontstaan, waarbij een sterk uitgezet colon wordt gezien met verminderde of gestoorde motiliteit. Na langdurig laxeren kunnen trommelstokvingers ontstaan. Fatale complicaties zijn uitermate zeldzaam.

Staken van laxantia kan gebeuren in de vorm van een afbouwschema, maar ook ineens. Patiënte dient ervoor te worden gewaarschuwd, dat obstipatie, opgeblazen gevoel en oedemen veelvuldig voorkomen en dat herstel van een min of meer normale defecatie enkele weken of langer kan duren. Met royale vochtinname (2-3 l per dag) en volumevergrotende middelen (zemelen of andere zwelmiddelen, zoals plantago-ovatapreparaten) lukt het doorgaans een acceptabel defecatiepatroon te bereiken.9

Gebruik van diuretica

Ongeveer eenderde van de patiënten met eetstoornissen heeft wel eens diuretica gebruikt.8 Chronisch misbruik komt minder voor, waarschijnlijk door de bijwerkingen en het ontbreken van een belangrijk effect op het gewicht. Dehydratie, hypokaliëmie, metabole alkalose en andere elektrolytstoornissen vormen de belangrijkste bijwerkingen van diuretica-abusus. Bij het staken van diuretica treedt rebound-oedeem op. Diuretica worden soms voorgeschreven voor idiopathisch oedeem en premenstruele klachten. Er wordt verondersteld dat ‘idiopathisch’ oedeem bij jonge vrouwen veelal veroorzaakt wordt door het staken van (verzwegen) diuretica-abusus.10

Gebruik van andere middelen

Andere, minder vaak gebruikte middelen zijn ‘dieetpillen’, waarin soms laxantia, schildklierhormoon, sympathicomimetica of diuretica verwerkt zijn. Misbruik van eetlustremmers is in de Amerikaanse literatuur beschreven.8 In Nederland zijn dexfenfluramine, fenfluramine en mazindol geregistreerd. In de Verenigde Staten wordt abusus van emetica zoals ipecacuanhapreparaten gemeld met soms fatale cardiale complicaties; in Nederland is misbruik hiervan minder waarschijnlijk. Bij het eten van grote hoeveelheden drop, hetgeen laxerend werkt, komt pseudohypoaldosteronisme voor met ernstige hypokaliëmie.11

effecten op elektrolytenconcentraties en vochtbalans

Door braken, laxeren of diuretica-abusus komen dehydratie en elektrolytstoornissen frequent voor, met name hypokaliëmie, hypochloremie, hyponatriëmie, metabole alkalose en metabole acidose. Ook zijn lage concentraties magnesium, fosfaat en calcium mogelijk. De ureumconcentratie is ten gevolge van de volumedepletie naar verhouding sterker verhoogd dan de creatinineconcentratie. Hypokaliëmie geldt vrijwel als bewijs voor recent en herhaald purgerend gedrag.12 13 Een normale serumkaliumconcentratie sluit dit echter niet uit. Indien in het serum een normale kaliumwaarde wordt gemeten, kan intracellulair toch sprake zijn van kaliumdepletie.14 Bij purgeren, zeker in combinatie met ondergewicht, is daarom ook bij een normale serumkaliumconcentratie elektrocardiografie geïndiceerd om ritme- of geleidingsstoornissen vast te stellen. Indien suppletie van kalium of calcium geen normalisering van de serumwaarden geeft, dienen hypomagnesiëmie en metabole alkalose als onderliggende oorzaak te worden overwogen. Een chronisch lage kaliumconcentratie wordt relatief goed verdragen, zodat ook bij extreem lage waarden suppletie per os vaak verantwoord is.15

De activering van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem door volumedepletie veroorzaakt bij ongeveer 20 van de patiënten oedeem. Na stoppen met purgeren nemen de oedemen soms aanzienlijk toe, maar ze verdwijnen in enkele dagen tot weken. Behandeling van de oedemen met diuretica is gecontra-indiceerd, omdat hierdoor het hyperaldosteronisme wordt bestendigd. Zoutbeperking is effectief, maar is bij een patiënte met een eetstoornis vaak moeilijk te objectiveren. Oedemen bij een patiënte met ondergewicht en hypoalbuminemie kunnen snel progressief zijn en leiden tot shock, nierinfarcten en cardiovasculaire collaps, tenzij de osmotische druk intraveneus wordt verhoogd.

Elektrolytstoornissen kunnen acute hartdood, geleidings- en ritmestoornissen en cardiomyopathie veroorzaken. Insulten en cerebrale functiestoornissen bij hyponatriëmie zijn beschreven. Nierfunctiestoornissen, onder andere gestoorde glomerulusfunctie en concentratiestoornissen ten gevolge van partiële nefrogene diabetes insipidus, komen veel voor.

diabetes mellitus en schildklierziekten

Ongeveer eenderde van de jonge vrouwen met diabetes mellitus type 1 heeft wel eens de insulinedosis verminderd om het gewicht te beïnvloeden. De prevalentie van eetstoornissen volgens de criteria van de Diagnostic and statistical manual of mental disorders(DSM)-IV is bij diabeten waarschijnlijk niet verhoogd ten opzichte van niet-diabeten.16 Indien een eetstoornis echter samengaat met diabetes mellitus, vormt manipulatie met insuline een effectieve, maar riskante manier om het gewicht te beïnvloeden zonder braken of laxeren. De diabetes is bij deze vrouwen veelal slecht geregeld en diabetische complicaties, zoals retinopathie en polyneuropathie, vertonen een hoge incidentie en komen reeds op jonge leeftijd voor.17

Patiënten met schildklierziekten kunnen een te hoge dosis levothyroxine nemen om het gewicht te doen dalen. Schildklierziekten kunnen een eetstoornis uitlokken of verergeren bij patiënten met predisponerende factoren.18

conclusie

Met braken en misbruik van laxantia of diuretica kan worden gepoogd om gewichtsstijging ten gevolge van vreetbuien te compenseren. Bij de voorlichting aan patiënten dient te worden benadrukt, dat van een reële gewichtsdaling amper sprake is. Risico's op korte termijn zijn vooral dehydratie en elektrolytstoornissen met mogelijk cardiale, renale en neurologische complicaties. Na staken van het schadelijke gedrag treedt veelal volledig herstel op. Na langdurige laxantia-abusus kunnen irreversibele complicaties ontstaan, zoals een cathartisch colon en chronische obstipatie. Bij de follow-up van patiënten met purgerend gedrag dient, naast herhaalde anamnese en lichamelijk onderzoek, ook regelmatig laboratoriumcontrole plaats te vinden.