Anomalie van Ebstein van de tricuspidalisklep na expositie aan lithium voor de geboorte

Klinische praktijk
J.W. Steffelaar
J.W.J. van Wesemael
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:996-8
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij een man van 18 jaar werd cardiologisch onderzoek verricht naar aanleiding van bijgeruisen aan het hart vastgesteld bij een medische keuring voor militaire dienst. De diagnose ‘anomalie van Ebstein’ werd gesteld, met tricuspidalisinsufficiëntie zonder bijkomende afwijkingen. Retrospectief bleek hij tijdens het eerste trimester van de zwangerschap aan lithium blootgesteld te zijn door lithiummedicatie van zijn moeder. Een verband tussen de anomalie van Ebstein en blootstelling aan lithium in utero is in de literatuur beschreven.

artikel

Inleiding

Inleiding

De anomalie van Ebstein is een aangeboren hartafwijking waarbij de aanhechting van de tricuspidalisklepslippen verplaatst is in de richting van de apex van de rechter ventrikel; dit resulteert veelal in een functioneel verkleinde rechter hartkamer, tricuspidalisinsufficiëntie en dilatatie van de rechterboezem. De mate van deze verplaatsing bepaalt- samen met eventuele bijkomende afwijkingen – de ernst van het klinisch beeld.

De anomalie van Ebstein maakt 1 van alle vormen van aangeboren hartgebreken uit en is daarmee betrekkelijk zeldzaam.1 Deze afwijking wordt echter relatief vaak waargenomen bij kinderen van wie de moeder in het eerste trimester van de zwangerschap lithiummedicatie kreeg in verband met psychiatrische afwijkingen (manisch-depressieve psychose, bipolaire affectieve psychose en dergelijke).2-4

Bij de meeste patiënten wordt de anomalie van Ebstein voor het 15e levensjaar herkend; bij ongeveer een derde van de patiënten wordt de diagnose later gesteld, bij sommigen zelfs pas op hoge leeftijd.1 Dit houdt verband met de grote variatie in ernst van de functionele stoornissen bij deze afwijking. Met het oog op de optimale behandeling van eventuele vitia van het kind en in verband met de epidemiologische aspecten van teratogene effecten van lithium tijdens de zwangerschap is vroegtijdige herkenning van afwijkingen bij de kinderen gewenst. Omdat van de aangeboren afwijkingen die aan de werking van lithium worden toegeschreven, de meeste cardiovasculaire misvormingen zijn,4 is screening met behulp van elektrocardiografie en echocardiografie geïndiceerd bij kinderen van wie de moeder tijdens de zwangerschap lithium heeft gebruikt.5

In de jaren voorafgaand aan het bekend worden van het teratogene effect van lithium in de zwangerschap kunnen kinderen geboren zijn, van wie pas vele jaren later bekend wordt dat zij een hartafwijking hebben die verband kan houden met de lithiummedicatie van hun moeder. Deze mogelijkheid moet betrokken worden bij de schatting van het risico van lithiumgebruik tijdens de zwangerschap en staat tegenover mogelijke overrapportage van aangeboren afwijkingen in deze groep.4 Dit wordt geïllustreerd door de volgende ziektegeschiedenis; het gaat daarin om – voor zover na te gaan – het eerste in Nederland gerapporteerde geval van anomalie van Ebstein na expositie aan lithium voor de geboorte.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 18-jarige jongeman, werd naar aanleiding van definitieve afkeuring voor militaire dienst wegens een hartgeruis op de cardiologische polikliniek gezien. Hij had geen lichamelijke klachten en was actief in diverse sporten. Er was geen sprake van kortademigheid bij lichamelijke inspanning en evenmin klaagde hij over vermoeidheid. Slechts sporadisch ondervond hij kortdurende ritmestoornissen waarbij het hart snel en regelmatig klopte. Deze ritmestoornissen kon hij zelf beëindigen door diep in te ademen. Provocerende momenten waren niet aan te geven.

Bij lichamelijk onderzoek werd een gezonde, normaal ontwikkelde jonge man gezien zonder tekenen van cyanose en zonder trommelstokvingers of horlogeglasnagels. De bloeddruk bedroeg 11070 mmHg. De centraal-veneuze druk was niet verhoogd en de jugularispulsaties leken normaal. De thoraxvorm was niet afwijkend en er waren geen abnormale precordiale pulsaties. Binnen de medioclaviculaire lijn was een normale ictus cordis palpabel. Bij auscultatie van het hart was aan de apex een wijd gespleten eerste toon van normale luidheid te horen, gevolgd door een graad 46 ruw holosystolisch geruis dat werd geleid langs de linker sternumrand. Het geruis nam in intensiteit toe bij inspiratie. De splijting van de tweede toon was wijd, maar varieerde normaal met de ademhaling. Bij onderzoek van het abdomen bleek de lever niet vergroot te zijn. Er was geen perifeer oedeem.

Het ECG toonde een eerstegraads atrioventriculair block, tekenen van dilatatie van de rechterboezem en een rechterbundeltakblockpatroon. Er was geen sprake van preëxcitatie. Röntgenonderzoek van de thorax toonde een vergroot hart met vooral een sterke dilatatie van de rechterboezem en vergroting van de rechter kamer. Er was een opvallend smalle aortaknop, de longvaattekening was normaal. Echocardiografie toonde een uitgesproken dilatatie van de rechterboezem met een zeer grote anterieure slip van de tricuspidalisklep. Er waren multipele echo's te zien tussen de vrije wand van de rechter kamer en deze klepslip. De septale slip leek wel uit te gaan van de tricuspidalisklepring. Het functionele gedeelte van de rechter kamer leek klein. Bij kleuren-Doppler-echocardiografie werden geen aanwijzingen voor een shunt op boezemniveau gevonden.

De diagnose die werd gesteld luidde: anomalie van Ebstein met tricuspidalisinsufficiëntie zonder bijkomende afwijkingen. De vader van de patiënt stelde uit zichzelf de vraag, of een verband met lithiummedicatie van de moeder tijdens de zwangerschap denkbaar was. Destijds waren de ouders in het eerste trimester van de zwangerschap naar een academisch centrum gegaan met de vraag of er teratogene effecten van lithium bekend waren en of abortus provocatus uit dien hoofde overwogen moest worden. Op dat moment (1972) waren weliswaar teratogene effecten bij de rat beschreven bij doses die een veelvoud bedroegen van de therapeutische dosis bij de mens, doch bij de mens leek geen sprake van dergelijke effecten.6 Het was de vader bekend, dat volgens de bijsluiter bij Priadel ‘geen aanwijzingen gevonden (zijn) dat lithium bij de mens tijdens de zwangerschap de kans op afwijkingen van de foetus vergroot’.7

Bij patiënt was, toen hij nog jong was, een hartgeruis gehoord, doch hier werd geen nadere aandacht aan besteed, mede omdat hij zich in alle opzichten goed ontwikkelde. De laatste jaren was er sprake van enige perifere cyanose bij kou, doch dit leek een normale reactie.

Aangezien hij volgens alle criteria behoorde tot de groep patiënten met een gunstige prognose, werd geadviseerd tot regelmatige 2-jaarlijkse controle en gebruikelijke endocarditisprofylaxe. De vraag naar een mogelijk verband tussen de lithiummedicatie tijdens de zwangerschap en het vóórkomen van de anomalie van Ebstein moest bevestigend worden beantwoord.

Bespreking

Sinds het begin van de jaren zeventig is er een aantal gevallen van aangeboren hartafwijkingen gerapporteerd na zwangerschappen waarbij tijdens het eerste trimester lithiummedicatie werd gegeven. Het ‘international register of lithium babies’ vermeldt 25 kinderen met een aangeboren afwijking bij 225 exposities aan lithium.4 Van de patiënten hadden er 18 een hartafwijking (8). Bij 6 van deze 18 patiënten was er sprake van anomalie van Ebstein. Aangezien de kans op de geboorte van een kind met anomalie van Ebstein in de algemene bevolking wordt geschat op 1:21.000,1 zou een incidentie van 6:225 een ongeveer 500-voudig verhoogd risico op de anomalie bij expositie aan lithium in het eerste trimester van de zwangerschap betekenen. Tot dusverre ongepubliceerde gegevens van het register suggereren echter een incidentie van 1 op 1000 exposities: 9 patiënten met anomalie van Ebstein na (geschat) 9000 exposities aan lithium in de periode 1970-1985.4 Dit komt overeen met een ongeveer 20-voudig verhoogd risico ten opzichte van de algemene bevolking.4 Deze schatting sluit goed aan bij de gegevens van een Canadees ‘case-control’-onderzoek, die waarschijnlijk maken dat dit risico niet meer dan 28-voudig verhoogd kan zijn.8 Ook door andere onderzoekers wordt de anomalie van Ebstein in samenhang met lithiummedicatie vermeld,910 doch de samenhang wordt als zwak beschouwd.10

Merkwaardig is dat, hoewel ook andere cardiovasculaire anomalieën na expositie aan lithium vaker voorkomen, het relatieve aandeel van de anomalie van Ebstein bijzonder hoog is: in het genoemde register is 1 op de 3 hartafwijkingen een anomalie van Ebstein, in de algemene bevolking is deze verhouding 1:80.4

Hoewel sinds het begin van de jaren zeventig in toenemende mate het teratogene effect van lithium is gedocumenteerd, waarbij lithium zelfs als het best gedocumenteerde teratogene psychotrope geneesmiddel is aangemerkt,11 vermeldt het Repertorium Verpakte Geneesmiddelen, uitgave 1991, bij het meest gebruikte lithiumspécialité expliciet dat er geen aanwijzingen gevonden zijn voor een dergelijk effect bij de mens.7 In dit tijdschrift daarentegen werd reeds in 1984 melding gemaakt van de risico's van lithium tijdens de zwangerschap en werden richtlijnen dienaangaande geformuleerd.36

Voor de ouders van patiënt was het van belang ook terugziende te kunnen concluderen dat het advies en hun besluit om af te zien van abortus provocatus terecht is geweest. Ook bij de inmiddels bekende risico's wordt abortus provocatus na lithiumgebruik tijdens zwangerschap niet voldoende gerechtvaardigd geacht.4

Literatuur
  1. Driscoll DJ, Fuster V, McGoon DC. Congenital heart diseasein adolescents and adults. Ebstein's anomaly of the tricuspid valve. In:Brandenburg RO, Fuster V, Giuliani ER, McGoon DC, eds. Cardiology:fundamentals and practice. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1987:1459-67.

  2. Nora JJ, Nora AH, Toews WH. Lithium, Ebstein anomaly andother congenital heart defects. Lancet 1974; ii: 594-5.

  3. Gent EM van, Nabarro G. Lithium en zwangerschap;psychiatrische aspecten. NedTijdschr Geneeskd 1984; 128: 2089-92.

  4. Jefferson JW, Greist JH, Ackerman DL, Carroll JA. Lithiumencyclopedia for clinical practice: teratogenesis. 2nd ed. Washington:American Psychiatric Press, 1987: 640-5.

  5. Allan LD, Desai G, Thyman MJ. Prenatal echocardiographicscreening for Ebstein's anomaly for mothers on lithium therapy. Lancet1982; ii: 875-6.

  6. Haaften M van, Bruinse HW. Lithium en zwangerschap;aanbevolen richtlijnen. Ned TijdschrGeneeskd 1984; 128: 2103-5.

  7. Repertorium. Utrecht: Nefarma, 1991: 743.

  8. Zalzstein E, Koren G, Einanson T, Freedom RM. Acase-control study on the association between first trimester exposure tolithium and Ebstein's anomaly. Am J Cardiol 1990; 65: 817-8.

  9. Warkany J. Teratogen update: lithium. Teratology 1988; 38:593-7.

  10. Kallen B. Comments on teratogen update: lithium.Teratology 1988; 38: 597.

  11. Chapman WS. Lithium use during pregnancy. J Fla Med Assoc1989; 76: 454-6.

Auteursinformatie

Ziekenhuis Leyenburg, afd. Pathologische Anatomie en Cardiologie, Leyweg 275, 2545 CH 's-Gravenhage.

Dr.J.W.Steffelaar, patholoog-anatoom; J.W.J.van Wesemael, cardioloog.

Contact dr.J.W.Steffelaar

Gerelateerde artikelen

Reacties