Angiografie en embolisatie van bloedingen na stomp buik- of bekkenletsel
Open

Stand van zaken
11-02-2007
J.C. Goslings en O.M. van Delden

- In toenemende mate wordt gebruikgemaakt van angiografie en embolisatie om traumatische bloedingen in buik en bekken tot staan te brengen.

- CT is waardevol om patiënten te selecteren voor deze interventieradiologische angiografische behandeling.

- Toepassing van angiografie en embolisatie stelt voorwaarden aan de lokale infrastructuur, logistiek en expertise van radioloog, traumatoloog en anesthesist.

- De belangrijkste indicaties voor angiografie en embolisatie zijn: contrastlekkage (‘contrast blush’) op de CT-scan en klinische tekenen van voortgaande bloeding; ook als aanvulling op ‘damage control’-procedures komen ze in aanmerking.

- Angiografie met embolisatie is succesvol bij circa 90 van de patiënten; complicaties komen voor bij < 10 van de patiënten.

- Een goede inschatting van de fysieke conditie, een juiste bepaling van de ernst van het letsel en een multidisciplinaire strategie zijn belangrijke factoren voor het succes van embolisatiebehandeling.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:345-52

Trauma behoort tot de belangrijkste doodsoorzaken bij mensen jonger dan 45 jaar en is daarmee een aanzienlijk gezondheidsprobleem. Verbloeding is met 40 de voornaamste oorzaak van sterfte na trauma.1-3 Het behandelen van bloedingen neemt dan ook een voorname plaats in tijdens de vroege fase van traumazorg en in toenemende mate wordt hiervoor gebruikgemaakt van angiografische technieken. Het doel hiervan kan zijn om een actieve bloeding tot staan te brengen en daarmee de hemodynamische toestand van de patiënt te verbeteren, maar ook om late bloedingen uit parenchymateuze organen zoals de milt te voorkomen.

In dit artikel beschrijven wij een aantal klinische, technische en logistieke factoren die van belang zijn bij de toepassing van angiografie en embolisatie door de interventieradioloog bij patiënten met bloedingen ten gevolge van stomp buik- en bekkentrauma.

eerste opvang en diagnostiek

De eerste opvang van traumapatiënten verloopt volgens de systematiek van de ‘advanced trauma life support’ (ATLS). Dit gebeurt altijd in dezelfde volgorde onder het motto: behandel eerst wat het eerst tot de dood leidt (‘treat first what kills first’). In de praktijk verricht men de onderdelen van het ABCD-schema (afkorting van: ademweg, ademhaling (‘breathing’), circulatie, bewustzijn en pupilreacties (‘disability’)) vaak simultaan. De diagnostiek en de behandeling van bloedingen maken in de ATLS-sequentie deel uit van de beoordeling van de ‘C’ (circulatie) en daarmee van de hemodynamische conditie. Het aanbrengen van een sluitlaken of een fixateur externe bij patiënten met verbloeding uit een ernstige bekkenfractuur kan in deze fase levensreddend zijn.

Welke diagnostische methoden bij patiënten met acuut bloedverlies worden gebruikt en hoeveel tijd daarvoor beschikbaar is, hangt af van de ernst van de bloeding en van andere letsels. Met lichamelijk onderzoek kan men niet op betrouwbare wijze vaststellen of er een bloeding in de buik is.4 Met echografie kan men in zeer korte tijd beoordelen of er zich vrij vocht of bloed in de buikholte bevindt, maar met deze methode kan men niet op betrouwbare wijze vaststellen of er orgaanletsel is.5 Bij hemodynamisch instabiele patiënten moet men snel stelping van de bloeding(en) verkrijgen en moet men vaak in korte tijd met weinig informatie besluiten nemen. Bij stabiele of tijdelijk gestabiliseerde patiënten kan behandeling ingezet worden op basis van goede beeldvorming, dat wil zeggen CT met intraveneus contrastmiddel. Het doel bij beide patiëntengroepen is het stoppen van de bloeding. Bij instabiele patiënten is het niet zinvol om grote hoeveelheden intraveneus vocht toe te dienen voordat dat doel is bereikt, omdat deze vloeistof de circulatie voor een deel weer snel via de bloedingsplaats of -plaatsen verlaat en doordat bij agressieve bloeddrukverhoging zojuist gevormde stolsels kunnen dislokeren.6 7

de rol van ct

Wanneer er zich bij echografisch onderzoek bloed in de buikholte bevindt en de patiënt hemodynamisch stabiel genoeg is, dan zal men meestal vervolgens CT met intraveneus contrast verrichten. Hiermee kan men traumatische letsels van de buikorganen en het bekken betrouwbaar vaststellen.8 Tevens kan een actieve arteriële bloeding zichtbaar gemaakt worden, evenals de lokalisatie daarvan.9-12 CT-kenmerken van belangrijk arterieel vaatletsel zijn de aanwezigheid van hematomen, actieve contrastlekkage uit bloedvaten (de zogenaamde ‘contrast blush’) en een abrupte onderbreking (de zogenaamde ‘cut-off’) van een arterie, ten gevolge van een complete afscheuring van een vat. De contrastlekkage heeft een sensitiviteit voor de detectie van een arteriële bloeding van minstens 80.9-12

Na de CT kan direct een gerichte angiografie volgen. Ook kan men met CT bij patiënten met een miltletsel het risico bepalen op een late bloeding wanneer men bij hen niet middels embolisatie of operatie zou interveniëren;13-15 criteria daarvoor zijn de aanwezigheid van een aneurysma spurium of van een nog niet buiten het orgaankapsel geruptureerde bloeding. Verder kan CT helpen om de volgorde van handelen te bepalen, bijvoorbeeld door bij patiënten met bekkenfracturen aan te geven of als eerstvolgende interventie embolisatie ter behandeling van de arteriële bekkenbloeding dan wel het operatief aanbrengen van een fixateur externe voor het tamponneren van de veneuze bekkenbloeding verricht dient te worden.16 Voor het te volgen beleid is het van groot belang of er naast het bekkenletsel ook vasculaire letsels in het abdomen aanwezig zijn, wat frequent het geval is.

De rol van CT wordt nu nog beperkt door het tijdsverlies dat met het vervoer naar en het maken van de scan gepaard gaat. Wanneer het CT-apparaat in de shockroom zelf aanwezig is en direct tijdens de opvang al beschikbaar is, kan CT ook een belangrijke rol gaan spelen bij hemodynamisch instabiele patiënten.

angiografie en embolisatie: techniek en indicaties

Techniek.

Er dient een goed uitgeruste interventiekamer beschikbaar te zijn met voldoende ruimte en apparatuur voor beademing en resuscitatie tijdens de angiografie. Uiteraard dient er 24 h per dag een ervaren interventieteam beschikbaar te zijn.

Angiografie en embolisatie kunnen bij vrijwel alle patiënten geschieden via punctie in de A. femoralis, ook in de aanwezigheid van een sluitlaken of een fixateur externe. Alle relevante vaten dienen selectief gekatheteriseerd en vervolgens met contrastmiddel opgespoten te worden, bijvoorbeeld de truncus coeliacus bij vermoeden van miltletsel en de A. iliaca interna bij patiënten met een bekkenfractuur. Een bloeding is zichtbaar als extravasatie van contrastmiddel. Men dient, zoals gezegd, ook te letten op de aanwezigheid van een aneurysma spurium of een abrupte onderbreking van een bloedvat, omdat deze de kans op een late of hernieuwde bloeding verhoogt.

Wanneer een bloedingsplaats gevonden is, wordt het bloedende vat zo selectief mogelijk gekatheteriseerd en vervolgens afgesloten. De meest gebruikte en geschikte embolisatiematerialen zijn de zogenaamde ‘coils’ en ‘gelfoam’. Coils zijn flexibele platina draadjes met dacron zijharen, die in het vat opkrullen tot een tevoren bekende diameter en zijn vaak het materiaal van eerste keuze. Gelfoam is een absorberende gelatinespons, die na injectie een trombogene reactie veroorzaakt en daardoor het vat afsluit.

De uiteindelijk gekozen techniek hangt af van de specifieke anatomische omstandigheden, de stollingsstatus van de patiënt en de tijdsdruk tijdens de ingreep.

In speciale gevallen kan een vat minder selectief afgesloten worden, bijvoorbeeld wanneer door de hemodynamische toestand van de patiënt de ingreep onder grote tijdsdruk moet worden verricht. Zo worden bij hemodynamisch instabiele patiënten met ernstige bekkenfracturen soms beide Aa. iliacae internae ter hoogte van de hoofdstam geheel afgesloten, terwijl bij letsels van lever en milt selectiever geëmboliseerd moet worden om ischemie van deze organen te voorkomen. Soms is dit tijdrovender. Na een geslaagde embolisatie wordt niet routinematig controleangiografie of -CT verricht, tenzij er twijfel is over het succes van de ingreep of er klinische tekenen zijn van een hernieuwde of voortgaande bloeding.17

Indicaties.

De indicatie voor angiografie en embolisatie hangt af van verschillende factoren, waaronder de hemodynamische toestand van de patiënt, de aard, ernst en combinatie van de letsels en de bevindingen bij echografie en CT. Al deze factoren bepalen de volgorde van handelen en de plaats van angiografie en embolisatie. Deze aanpak komt in aanmerking bij de volgende groepen patiënten met buik- en bekkenletsel:15 18 19

- patiënten met onder andere milt-, lever- of nierletsel of een bekkenfractuur met klinische tekenen van voortgaande bloeding, zoals een systolische bloeddruk < 100 mmHg, tachycardie, acidose en continue vullingsbehoefte, met of zonder contrastlekkage uit bloedvaten op de CT-scan, die hemodynamisch stabiel genoeg worden geacht om angiografie te ondergaan;

- patiënten die hemodynamisch stabiel zijn, maar op de CT-scan aanwijzingen hebben voor een actieve bloeding (contrastlekkage) of een aneurysma spurium; en

- patiënten die reeds een ‘damage control’-laparotomie hebben ondergaan voor bloedingscontrole of bij wie een fixateur externe is geplaatst wegens een instabiele bekkenfractuur, maar die hemodynamisch instabiel of vullingsbehoeftig blijven.

In figuur 1, 2 en 3 wordt een aantal van de bovenstaande indicaties geïllustreerd. Hoewel de meeste traumapatiënten die angiografie ondergaan in een van de bovengenoemde indicatiecategorieën vallen, zijn er ook andere indicaties denkbaar.

beschouwing

Voor het bepalen van het effect van embolisatie worden verschillende parameters gebruikt, zoals de hemodynamische toestand, de vocht- en transfusiebehoefte, het aantal complicaties tijdens de opname, de sterfte en de opnameduur. De exacte meerwaarde van deze interventieradiologie is door een gebrek aan vergelijkende studies niet goed vast te stellen, maar de literatuur geeft wel aanwijzingen.

Beschreven resultaten.

Het percentage direct technisch succes van embolisatie, dat wil zeggen de succesvolle afsluiting van het bloedende vat, is hoog en bedraagt in alle onderzoeken meer dan 90.20-22 Daardoor kan het aantal laparotomieën voor de bloedingsindicatie in belangrijke mate teruggebracht worden.23-25 In de afgelopen 10-20 jaar is overigens ook zonder toepassing van embolisatietechnieken al een belangrijke reductie in operatieve behandeling opgetreden ten gevolge van een toename in de conservatieve behandeling van letsels van solide organen.

In een groep van 137 opeenvolgende patiënten met buikletsel bij wie angiografie verricht werd in verband met bloedingen in het bekken, de lever, de nier of de milt, dan wel wegens gecombineerde letsels, werd bij 102 patiënten embolisatie verricht.16 Hierbij werd in 91 angiografisch en klinisch bloedingscontrole verkregen. In een prospectieve vervolgstudie bleek embolisatie effectief en veilig bij 95 van de 80 patiënten die embolisatie ondergingen.22 Bij 4 patiënten trad recidiefbloeding op, die bij 3 met vervolgembolisatie behandeld werd. In een multicentrische review van 140 patiënten die embolisatie van een miltletsel ondergingen, kon bij 87 de milt gespaard worden.15 26 Alleen de ernst van het letsel was van invloed op het succespercentage, maar desondanks werd ook bij 80 van de hooggradige, ernstige miltletsels succes bereikt met embolisatie.

Het succespercentage van de ingreep neemt af naarmate er meer tijd verstrijkt tussen de initiële traumaopvang en de embolisatie, hetgeen onder andere samenhangt met een verslechterende klinische conditie en stollingstoestand.21 Het is dus belangrijk niet lang te wachten wanneer het vermoeden op een arteriële bloeding bestaat. Ook een goede inschatting van de fysiologische conditie en de ernst van het letsel zijn belangrijke factoren voor succes.27

Door het toenemende gebruik van angiografie en embolisatie zouden darmletsels gemist kunnen worden, die anders bij een vroege exploratieve laparotomie wel gevonden waren. Echter, met de nieuwste CT-scanners wordt ook een hoge betrouwbaarheid voor de detectie van perforaties van holle organen bereikt.28 29

Complicaties van de behandeling.

Het percentage complicaties ten gevolge van de angiografie zelf, zoals contrastnefropathie en lieshematoom op de punctieplaats, is in alle studies aanvaardbaar laag, namelijk < 10. Tot de complicaties van de embolisatie behoren onder andere recidiefbloeding, abcesvorming en infarcering van organen en musculatuur.22 Zelfs na het afsluiten van beide Aa. iliacae internae middels embolisatie komt necrose van de gluteale musculatuur slechts weinig voor, namelijk bij 3.30 Na embolisatie van ernstige leverletsels worden bilomen en geïnfecteerde hematomen frequent beschreven (tot 58), maar het is aannemelijk dat deze grotendeels door het initiële trauma zelf veroorzaakt worden en meestal behoeven ze geen chirurgische behandeling.31 Ook worden op CT-scans die na embolisatie van miltletsels gemaakt zijn bij meer dan 60 van de patiënten miltinfarcten gezien, maar deze verlopen meestal subklinisch.32

Logistiek.

Een belangrijk punt van aandacht bij de discussie rondom toepassing van angiografie en embolisatie bij traumapatiënten betreft de logistieke en personele planning. Voorwaarde voor een effectieve toepassing van angiografie en embolisatie in de acute traumazorg is dat er 24 h per dag de beschikking is over CT-faciliteiten en een goed uitgeruste angiografiekamer. Daarnaast is nauwe samenwerking vereist tussen de traumatoloog, de radioloog of de interventieradioloog en de anesthesist. Het stroomdiagram in figuur 4 geeft de plaats aan die echografie, CT en angiografie met embolisatie zouden kunnen hebben in traumacentra waar angiografie en embolisatie tijdens de acute traumaopvang beschikbaar zijn.

conclusie

Het snel behandelen van bloedingen bij traumapatiënten is essentieel voor preventie van sterfte. Interventieradiologische embolisatie is hiervoor een effectieve en veilige techniek en vormt een aanvulling op zowel chirurgische technieken als op de toegenomen conservatieve behandeling van stompe traumatische letsels van buik en bekken. Hiervoor zijn vereist: een multidisciplinair team en een goede lokale infrastructuur en logistiek, en expertise van de radioloog. Het vroegtijdig verrichten van CT is van belang om patiënten te kunnen selecteren voor angiografie en embolisatie.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Shackford SR, Mackersie RC, Holbrook TL, Davis JW, Hollingsworth-Fridlund P, Hoyt DB, et al. The epidemiology of traumatic death. A population-based analysis. Arch Surg. 1993;128:571-5.

  2. Hoyt DB, Bulger EM, Knudson MM, Morris J, Ierardi R, Sugerman HJ, et al. Death in the operating room: an analysis of a multi-center experience. J Trauma. 1994;37:426-32.

  3. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Moser KS, Brennan R, Read RA, et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma. 1995;38:185-93.

  4. Schurink GW, Bode PJ, Luijt PA van, Vugt AB van. The value of physical examination in the diagnosis of patients with blunt abdominal trauma: a retrospective study. Injury. 1997;28:261-5.

  5. Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, Porzsolt F, Rademacher G, Mutze S, et al. Systematic review and meta-analysis of emergency ultrasonography for blunt abdominal trauma. Br J Surg. 2001;88:901-12.

  6. Bickell WH, Wall jr MJ, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med. 1994;331:1105-9.

  7. Roberts I, Evans P, Bunn F, Kwan I, Crowhurst E. Is the normalisation of blood pressure in bleeding trauma patients harmful? Lancet. 2001;357:385-7.

  8. Miller LA, Shanmuganathan K. Multidetector CT evaluation of abdominal trauma. Radiol Clin North Am. 2005;43;1079-95, viii.

  9. Pereira SJ, O’Brien DP, Luchette FA, Choe KA, Lim E, Davis jr K, et al. Dynamic helical computed tomography scan accurately detects hemorrhage in patients with pelvic fracture. Surgery. 2000;128:678-85.

  10. Cerva jr DS, Mirvis SE, Shanmuganathan K, Kelly IM, Pais SO. Detection of bleeding in patients with major pelvic fractures: value of contrast-enhanced CT. AJR Am J Roentgenol. 1996;166:131-5.

  11. Willmann JK, Roos JE, Platz A, Pfammatter T, Hilfiker PR, Marincek B, et al. Multidetector CT: detection of active hemorrhage in patients with blunt abdominal trauma. AJR Am J Roentgenol. 2002;179:437-44.

  12. Yao DC, Jeffrey jr RB, Mirvis SE, Weekes A, Federle MP, Kim C, et al. Using contrast-enhanced helical CT to visualize arterial extravasation after blunt abdominal trauma: incidence and organ distribution. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:17-20.

  13. Thompson BT, Munera F, Cohn SM, MacLean AA, Cameron J, Rivas L, et al. Novel computed tomography scan scoring system predicts the need for intervention after splenic injury. J Trauma. 2006;60:1083-6.

  14. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Boyd-Kranis R, Takada T, Scalea TM. Nonsurgical management of blunt splenic injury: use of CT criteria to select patients for splenic arteriography and potential endovascular therapy. Radiology. 2000;217:75-82.

  15. Haan JM, Bochicchio GV, Kramer N, Scalea TM. Nonoperative management of blunt splenic injury: a 5-year experience. J Trauma. 2005;58:492-8.

  16. Miller PR, Moore PS, Mansell E, Meredith JW, Chang MC. External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage. J Trauma. 2003;54:437-43.

  17. Allins A, Ho T, Nguyen TH, Cohen M, Waxman K, Hiatt JR. Limited value of routine follow-up CT scans in nonoperative management of blunt liver and splenic injuries. Am Surg. 1996;62:883-6.

  18. Velmahos GC, Chahwan S, Falabella A, Hanks SE, Demetriades D. Angiographic embolization for intraperitoneal and retroperitoneal injuries. World J Surg. 2000;24:539-45.

  19. Johnson JW, Gracias VH, Gupta R, Guillamondegui O, Reilly PM, Shapiro MB, et al. Hepatic angiography in patients undergoing damage control laparotomy. J Trauma. 2002;52:1102-6.

  20. Matalon TS, Athanasoulis CA, Margolies MN, Waltman AC, Novelline RA, Greenfield AJ, et al. Hemorrhage with pelvic fractures: efficacy of transcatheter embolization. AJR Am J Roentgenol. 1979;133:859-64.

  21. Agolini SF, Shah K, Jaffe J, Newcomb J, Rhodes M, Reed 3rd JF. Arterial embolization is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture hemorrhage. J Trauma. 1997;43:395-9.

  22. Velmahos GC, Toutouzas KG, Vassiliu P, Sarkisyan G, Chan LS, Hanks SH, et al. A prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral injuries. J Trauma. 2002;53:303-8.

  23. Sclafani SJ, Shaftan GW, Scalea TM, Patterson LA, Kohl L, Kantor A, et al. Nonoperative salvage of computed tomography-diagnosed splenic injuries: utilization of angiography for embolization for hemostasis. J Trauma. 1995;39:818-25.

  24. Haan J, Scott J, Boyd-Kranis RL, Ho S, Kramer M, Scalea TM. Admission angiography for blunt splenic injury: advantages and pitfalls. J Trauma. 2001;51:1161-5.

  25. Hagiwara A, Murata A, Matsuda T, Matsuda H, Shimazaki S. The efficacy and limitations of transarterial embolization for severe hepatic injury. J Trauma. 2002;52:1091-6.

  26. Haan JM, Biffl W, Knudson MM, Davis KA, Oka T, Majercik S, et al. Splenic embolization revisited: a multicenter review. Western Trauma Association Multi-Institutional Trials Committee. J Trauma. 2004;56:542-7.

  27. Cooney R, Ku J, Cherry R, Maish 3rd GO, Carney D, Scorza LB, et al. Limitations of splenic angioembolization in treating blunt splenic injury. J Trauma. 2005;59:926-32.

  28. Killeen KL, Shanmuganathan K, Poletti PA, Cooper C, Mirvis SE. Helical computed tomography of bowel and mesenteric injuries. J Trauma. 2001;51:26-36.

  29. Elton C, Riaz AA, Young N, Schamschula R, Papadopoulos B, Malka V. Accuracy of computed tomography in the detection of blunt bowel and mesenteric injuries. Br J Surg. 2005;92:1024-8.

  30. Takahira N, Shindo M, Tanaka K, Nishimaki H, Ohwada T, Itoman M. Gluteal muscle necrosis following transcatheter angiographic embolisation for retroperitoneal haemorrhage associated with pelvic fracture. Injury. 2001;32:27-32.

  31. Mohr AM, Lavery RF, Barone A, Bahramipour P, Magnotti LJ, Osband AJ, et al. Angiographic embolization for liver injuries: low mortality, high morbidity. J Trauma. 2003;55:1077-81.

  32. Killeen KL, Shanmuganathan K, Boyd-Kranis R, Scalea TM, Mirvis SE. CT findings after embolization for blunt splenic trauma. J Vasc Interv Radiol. 2001;12:209-14.