Alles orderen via het epd

Kinderarts Jolita Bekhof had afgelopen november een nachtmerrie: in een spreekkamer van de Zwolse Isala Kliniek tuurt ze naar haar nieuwe beeldscherm. De patiëntgegevens moeten in het juiste vakje. Ze buigt zich voorover om het goed te kunnen zien, verder en verder. Tot ze zo dichtbij komt dat ze een prooi wordt. De computer eet haar op! Ze wordt vermalen en doorgeslikt, reist door de ingewanden van HiX, langs voorgeschiedenissen, order-knopjes en duizenden op hun kop gescande huisartsenbrieven. Net zo lang tot de computer haar weer uitspuugt en ze badend in het zweet ontwaakt. Bekhof moet nog enorm wennen aan het nieuwe computersysteem waarmee ze sinds kort zit opgezadeld. Als NTvG met haar meeloopt, werkt ze er net een paar weken mee.

Niet alleen de Isala Klinieken stapten de afgelopen jaren over op een nieuw ziekenhuisbreed epd. Uit een inventarisatie door adviesbureau M&I Partners blijkt dat sinds 2016 zeker 40 instellingen overgingen op het integrale systeem van ChipSoft (HiX) en 6 op dat van Epic.1

Black box

In de dagelijkse praktijk merkt Bekhof dat zorgmedewerkers na de introductie van een nieuw systeem hun handelen moeten aanpassen. Vroeger dicteerde ze haar brieven en liep ze voor het aanvragen van labonderzoeken en beeldvormende diagnostiek naar de secretaresses: ‘Wil je dit even regelen?’. Ze vertrouwde erop dat het goed kwam. Nu ordert ze labonderzoeken, consulten bij de diëtist, röntgenfoto's en talloze scans via het beeldscherm. Nadat ze het laatste vinkje heeft gezet kan ze alleen maar hopen dat het ook allemaal gebeurt. ‘Ik heb geen idee hoe het verder gaat, wie mijn order ontvangt, óf iemand überhaupt de order ontvangt.’ Ze weet dat er door werkgroepen allerlei nieuwe werkafspraken zijn vastgelegd. ‘Maar ik weet niet goed wat die zijn en daardoor is het systeem voor mij een soort black box.’

Die nieuwe werkafspraken zijn volgens directeur Gerrit Mulder van HiX-leverancier ChipSoft niet de schuld van zijn software. ‘Sec het werken, de geneeskunde verandert er niet door, maar door alle kunstmatige intelligentie die we toevoegen en de beslissingsondersteuning die daaruit voortvloeit, worden de beschikbare mogelijkheden na de anamnese op een presenteerblaadje aangeboden.’

Wel grijpen ziekenhuizen de introductie van het nieuwe systeem aan om de werkprocessen eindelijk eens vast te leggen, zegt Mulder. Dat is noodzakelijk omdat de zorg voor één patiënt door steeds meer afdelingen wordt geboden, zegt adviseur Jasper Sens van adviesbureau Salves, een bureau dat ziekenhuizen ondersteunt bij de introductie van een nieuw epd. ‘Ziekenhuisafdelingen hebben jarenlang oogkleppen opgehad. De oncologie-afdeling zorgde dat de kankerzorg goed draaide, de longafdeling bewaakte het eigen proces en zo ging dat op iedere afdeling. In de zorg zijn daardoor allerlei overdrachtsmomenten ontstaan.’ De nieuwe versies van HiX en Epic maken het mogelijk om al die aparte software en databases te vervangen, zodat iedereen in het ziekenhuis over dezelfde informatie beschikt. ‘Daarvoor moeten we al die muurtjes tussen de afdelingen afbreken. Want wat de ene persoon registreert, moet elders bruikbaar zijn’, zegt Sens.

Artsen moeten meer invullen

Met de komst van een nieuw epd moeten artsen vaak meer administratieve taken uitvoeren, bovenop hun toch al drukke agenda, erkent Mulder. ‘Vroeger had je dokters, verpleegkundigen, een secretaresse en een assistente op de polikliniek. Dat was het hele ziekenhuis. Ging je visite lopen, dan liep de hoofdverpleegkundige naast je. Nu zit de hoofdverpleegkundige de hele tijd te vergaderen. Dus ook die heeft een secretaresse nodig. De afdeling heeft een leidinggevende en die moet eveneens ondersteund.’ Dat artsen in het nieuwe epd veel meer zelf moeten invullen, uittypen en orderen is de schuld van dat middenmanagement, zegt Mulder. ‘Voor de software is het niet nodig dat de arts alles zelf invoert.’ In theorie kunnen artsen hun secretaresse dus opdragen om een X-thorax aan te vragen. ‘Maar dan loop je er tegenaan dat zij daar niet de juiste rechten voor heeft. En zij heeft die rechten niet omdat het ziekenhuis heeft besloten dat de dokter het zelf moet doen.’

Artsen zouden dan natuurlijk kunnen afdwingen dat de secretaresse meer rechten krijgt, maar Mulder denkt dat zo’n actie weinig effect zal sorteren. ‘Zo zit de wereld niet in elkaar.’ Want ziekenhuizen willen juist graag dat artsen voortaan alles zelf aanklikken. Dan legt het systeem immers meteen vast wie waarvoor verantwoordelijk is. ‘Je wilt de verantwoordelijkheid direct bij de betrokkene kunnen leggen’, zegt Ben Collignon, die als programmadirecteur de leiding had over de HiX-implementatie in de Isala Klinieken. ‘Vroeger konden artsen verantwoordelijkheid afschuiven als er iets fout liep. Dan had de secretaresse het gedaan. Dat kan nu niet meer door directe registratie aan de bron.’

En ChipSoft opereert in die wereld, waarin het ziekenhuis de klant is.

100 miljoen

ChipSoft vaart daar wel bij. In 2017 draaide het Nederlandse bedrijf een omzet van 111 miljoen euro, 16% groei ten opzichte van het jaar ervoor. Met een winst (na belastingen) van ruim 48 miljoen euro, maakte de softwareleverancier 43 cent winst op iedere euro die het factureerde.2 Uit een inventarisatie door NTvG blijkt dat de licentiekosten die ziekenhuizen betalen ergens tussen de 1 en 3 miljoen euro per jaar liggen. Voor Epic waren geen recente financiële gegevens beschikbaar.

Daarnaast moeten de ziekenhuizen investeren in nieuwe apparatuur en bekabeling; soms is een heel nieuw server-park nodig en de medewerkers moeten getraind worden om met het nieuwe systeem te kunnen werken. Ziekenhuizen hebben niet de juiste kennis in huis om al die projecten zelf te doen en dus huren ze adviseurs in van bureautjes als ICTZ, M&I Partners, Care-effect en Salves. Ook vanuit ChipSoft komen negen maanden lang consultants over de vloer, waarvoor het ziekenhuis moet betalen. Er worden werkgroepen samengesteld met medewerkers – onder wie artsen en verpleegkundigen – die de werkprocessen vastleggen. Zij draaien al die tijd minder productie, met verlies aan inkomsten als gevolg. Rond de dag waarop het ziekenhuis daadwerkelijk overstapt op het nieuwe systeem wordt minder zorg ingepland en ook dat kost geld. De totale kosten van een epd-migratie komen zo uit op gemiddeld 70 tot 100 miljoen euro per ziekenhuis, schat een adviseur in het Financieele Dagblad. Voor kleine instellingen is het iets goedkoper: 15-20 miljoen euro.3

Die tarieven komen Bekhof bekend voor. Zij herinnert zich een stafvergadering waar bleek dat de Isala Klinieken 100 miljoen euro beschikbaar hadden voor het nieuwe epd – een zevende van de jaaromzet van de instelling. Volgens Collignon was nog niet de helft van dat bedrag bedoeld voor de software en de onderhoudscontracten van ChipSoft. De grootste uitgavenpost waren investeringen om het epd goed te laten draaien, zoals een nieuw serverpark en overige investeringen, waaronder nieuwe aanmeldzuilen en een programma voor de gegevensuitwisseling tussen patiënten en artsen (Vipp).

Beloftes

De nieuwe systemen beloven harmonisatie, standaardisatie en procesondersteuning zodat ook de facturatie soepel verloopt. Opvallend genoeg wordt nauwelijks geëvalueerd of die beloftes ook worden waargemaakt, zegt adviseur Iris Beerepoot van ICTZ. ‘De zorg kan veel leren van het bankwezen, waar ze dol zijn op meten: we voeren een verbetering door, maar werkt het ook?’ Het onderzoek dat er wél is gaat over de ervaringen van artsen. Ook Beerepoot voert zo’n onderzoek uit. Voor haar promotie aan de Universiteit Utrecht keek ze mee bij het spreekuur van artsen. Ze zag hoe een cardioloog gegevens van het voorblad verwijderde die de internist daar had ingevuld. Hij hoopte zo overzicht te creëren. ‘Hij vond dat die informatie het dossier vervuilde, terwijl je zou willen dat er informatie op zo’n voorblad staat waar iedere zorgverlener wat aan heeft.’ Dat is ook een vurige wens van kinderarts Jolita Bekhof. Vroeger scande ze de brief waarin een beknopte samenvatting stond, maar sinds de invoering van HiX struikelt ze over ellenlange voorgeschiedenissen. Collega’s blijken niet zo selectief in wat ze opschrijven en veel informatie wordt keer op keer gekopieerd. ‘Het is gewoon heel moeilijk om er snel achter te komen wat de patiënt nou heeft, zeker bij complexe en opgenomen patiënten.’

Na invoering van een geïntegreerd epd zijn artsen dan ook meer tijd kwijt aan administratieve handelingen, bleek uit onderzoek in het VUmc en AMC. De onderzoekers volgden 24 artsen in de maanden voor en na de implementatie van Epic. In het ene ziekenhuis werkten de artsen al met elektronische systemen. De overstap op een nieuwe werkwijze leidde per consult tot 1 minuut minder tijd voor direct patiëntencontact. In het andere ziekenhuis werkten ze voorheen nog op papier. Door de overstap op een digitaal systeem waren artsen per consult 1 minuut meer tijd kwijt aan documentatie. Tijdens de observaties bleek ook dat het moeilijker is om gelijktijdig te luisteren en te tikken, dan om tijdens een gesprek even iets op papier te krabbelen.4 Beerepoot, niet betrokken bij dat onderzoek, zag tijdens haar eigen observatierondes wel grote verschillen tussen zorgverleners. Vooral jongeren lijken minder moeite te hebben, gewend als ze zijn aan digitale systemen. Ook voor oudere artsen zou het steeds eenvoudiger worden, zegt Collignon. Want ziekenhuizen en softwareleveranciers werken voortdurend samen om de administratieve lasten voor artsen te beperken, bijvoorbeeld door de introductie van sjablonen en standaardteksten.

Afdelingen

Op afdelingsniveau kan de introductie van een nieuw epd leiden tot achteruitgang, zegt Collignon. ‘Systemen als HiX en Epic zijn ziekenhuisbrede epd’s. Ze vervangen dus ook software die specifiek bedoeld was voor de processen op een bepaalde afdeling.’ Hij noemt MetaVision ICU van iMDsoft dat op veel IC- en cardiologie-afdelingen werd gebruikt. ‘Dat programma is bijvoorbeeld heel goed in dosisregistratie-mechanismes, terwijl de ziekenhuisbrede epd’s op dat vlak alleen een basale functionaliteit bieden.’ Hetzelfde geldt voor modules als de bedplanning, waarin HiX en Epic minder goed zijn dan de gespecialiseerde programma’s die eerst werden gebruikt. ‘Het kan dus zijn dat op afdelingen waar eerst zo’n deel-applicatie draaide, sprake is van minder functionaliteit.’ Ziekenhuizen moeten er dan veel energie in steken om dat op te laten lossen door de leverancier van het epd.

Een andere oplossing zou zijn dat in HiX en Epic een koppeling naar die afdelingsspecifieke software komt, maar daar zijn de epd-leveranciers niet happig op, zegt Collignon. Ziekenhuizen kunnen het niet afdwingen omdat ChipSoft en Epic een veel grotere schaal hebben. ChipSoft heeft een groot deel van de Nederlandse markt in handen, Epic is vooral in het buitenland groot. ‘Die partijen weigeren om hun systeem aan de gespecialiseerde software van derden te koppelen uit vrees voor prestatie-problemen. De data van dat andere systeem zouden het epd kunnen vervuilen, wat in het verleden ook wel is gebeurd.’ Dus dan heb je als ziekenhuis de keuze om helemaal over te gaan op een ziekenhuisbreed epd, of om die aparte software te behouden náást het epd. ‘In de praktijk stap je dan dus toch maar helemaal over.’

Klik, klik, klik

De introductie van het geïntegreerde epd leidde tot nog een verandering, zegt Bekhof. Sinds de invoering ervan hebben collega’s minder contact. Artsen, verpleegkundigen, laboranten en secretaresses kunnen pas aan de slag als er een order is. Bellen of bij het lab binnenlopen heeft geen zin meer, want ‘je móet het orderen’. En dus klik, klik, klikken ze tot hun wijsvinger blauw ziet.

‘Mensen praten helemaal niet meer’, zegt Bekhof als het NTvG haar een tweede maal interviewt. Inmiddels werkt ze een paar maanden met HiX. ‘Het contact met de radioloog ging al heel lang via de computer, maar nu geldt dat ook voor andere zorgverleners en onze eigen secretaresses.’ Ze noemt ook de fysiotherapeut en diëtist. ‘Vroeger belde ik met ze, nu stuur ik alleen een order. Ik snap dat het handiger lijkt om alles via de pc te doen, maar geschreven tekst is toch anders dan elkaar even zien.’

Het omgekeerde is ook waar, ontdekten ze in het Erie County Medical Center in de Amerikaanse staat New York. Eind 2018 lag het epd twee maanden plat na een ransomware-aanval en dus waren zorgverleners aangewezen op ouderwetse vormen van communicatie. Tijdens interviews vertelden 10 aiossen van de afdeling Chirurgie dat de communicatie er beter door was geworden. Voor de laatste updates moesten ze naar het bed van de patiënt, want daar lag de informatie. De aiossen hadden meer contact met verpleegkundigen, die daardoor ook meer vragen durfden te stellen. Ze stippelden vaker samen met verpleegkundigen het beleid uit en waren aangewezen op de patiënt voor vragen over diens ziektegeschiedenis. In de eerste weken kostte het meer tijd, maar toen iedereen eraan gewend was, wonnen ze juist tijd. Deels doordat allerlei taken voor de financiële administratie niet meer nodig waren, maar ook doordat de aiossen gerichter gingen communiceren. Ze zetten minder diagnostiek in – want wachten op de uitslag duurde lang – en ze belden met collega’s als ze een concrete vraag hadden. Volgens de onderzoekers is dat de artsen ook deels zelf aan te rekenen, want die maken zich er nog te vaak met een ‘ongerichte aantekening’ van af om zich op andere dringende dingen te kunnen richten. Het advies is daarom niet om het epd bij het grofvuil te zetten. De onderzoekers vinden dat artsen de brede toegang tot digitale informatie moeten omarmen, maar raden aan om in te blijven zetten op directe communicatie met collega’s.5

Ook Collignon vindt investeringen in systemen als HiX en Epic noodzakelijk voor toekomstbestendige zorg. ‘De ziekenhuisbrede software is een duidelijke verbetering vergeleken met de situatie die er eerst was. Nu heb je een systeem met alle patiënteninformatie op een centrale plek en je kunt de patiënt realtime volgen op zijn tocht langs alle zorgverleners.’ In de toekomst willen zorgverleners hun patiënten op afstand kunnen monitoren en patiënteninformatie moet voor andere professionals in de regio toegankelijk worden. Collignon: ‘Voor je die stappen kunt zetten, moet je eerst je eigen systemen op orde hebben.’

Hé, Siri!

Heeft Bekhof na vier maanden HiX nog steeds nachtmerries? De kinderarts lacht om die vraag. Ze slaapt weer goed, maar heeft door de overgang op HiX minder werkplezier en ze denkt er regelmatig over om iets anders te gaan doen. De sterk veranderde werkprocessen spelen daarbij een rol.

Ze is niet helemaal ontevreden. Het lukt inmiddels om de patiënt weer centraal te stellen tijdens het consult. Het komt allemaal aan op een goede voorbereiding. ‘Ik wil het dossier gelezen hebben vóórdat de patiënt binnen komt, zodat ik bij de start van het consult niet hoef te typen en niet naar het scherm hoef te kijken. Als dat betekent dat de patiënt soms iets langer moet wachten, dan zij dat zo.’

Bekhof heeft één positief visioen. Dat elektronische patiëntendossiers in de toekomst meer beslissingsondersteuning bieden, die bijvoorbeeld helpt meedenken over in te zetten diagnostiek. Het zou ook nuttig zijn als het systeem met één druk op de knop een complicatie-overzicht kan uitspuwen. Spraakherkenning is nog iets dat op haar verlanglijstje staat. ‘Waarom moet ik typen?’ vraagt Bekhof zich af. Uit haar zak diept ze haar telefoon op. ‘Deze maakt een heel andere ontwikkeling door, ik typ nooit iets!’ zegt ze gelukzalig. Ik zeg gewoon “Hé, Siri!”, en de telefoon doet de rest.’ Het is functionaliteit die de softwareleveranciers al wel ontwikkelen en aanbieden, maar die volgens Collignon nog niet optimaal werkt. Als dat toch eens snel zou veranderen, droomt Bekhof. Dan wordt ze misschien zelfs een beetje verliefd op HiX.